家庭档案
县级服务机构：__________省__________县（市、区）____________________
乡级服务机构：__________省__________县（市、区）__________乡（镇）____________________
基础信息
丈夫姓名________民族________出生年月________年龄________文化程度________
身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
职业□ 1．农民2．工人3．服务业4．经商5．家务6．教师／公务员／职员7．其他
户口所在地属__________省__________市（州）__________县（市、区）__________乡（镇）__________村（居）
户口性质□ 1．农业户口（含界定为农村居民者） 2．非农业户口
妻子姓名__________民族__________出生年月__________年龄__________文化程度
身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
职业□ 1．农民2．工人3．服务业4．经商5．家务6．教师／公务员／职员7．其他
户口所在地属__________省__________市（州）__________县（市、区）__________乡（镇）__________村（居）
户口性质□ 1．农业户口（含界定为农村居民者） 2．非农业户口
妻子现住址__________省__________市（州）__________县（市、区）__________乡（镇）__________村（居）
邮编____________________结婚时间____________________联系电话____________________
填写日期__________年__________月__________日__________医师签名____________________
国家卫生和计划生育委员会
免费孕前优生健康检查知情同意书
为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建议在计划受孕前4～6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。
如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。
对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫____________________日期__________年__________月__________日
妻子____________________日期__________年__________月__________日
服务人员签名：____________________日期__________年__________月__________日
孕前检查表（妻子）
孕前检查表（妻子）
孕前检查表（妻子）
孕前检查表（妻子）
孕前检查表（妻子）
孕前检查表（丈夫）
孕前检查表（丈夫）
孕前检查表（丈夫）
孕前检查表（丈夫）
孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）
告知书
（第一联：交受检者本人）
妻子姓名__________年龄__________联系电话__________
丈夫姓名__________年龄__________联系电话__________
家庭住址__________省（区、市）__________县（区）__________乡（镇）__________村（居委会）
□1．在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议：________________________________________________________________________________
□2．夫妇仅一方（妻子／丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子／丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：________________________________________________________________________________
□3．在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：________________________________________________________________________________
医师签名：__________日期__________年__________月__________日
受检人签名：妻子__________日期__________年__________月__________日
丈夫__________日期__________年__________月__________日
孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）
告知书
（第二联：县级服务机构保存）
妻子姓名__________年龄__________联系电话__________
丈夫姓名__________年龄__________联系电话__________
家庭住址__________省（区、市）__________县（区）__________乡（镇）__________村（居委会）
□1．在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议：________________________________________________________________________________
□2．夫妇仅一方（妻子／丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子／丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：________________________________________________________________________________
□3．在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：________________________________________________________________________________
医师签名：__________日期__________年__________月__________日
受检人签名：妻子__________日期__________年__________月__________日
丈夫__________日期__________年__________月__________日
孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）
告知书
（第三联：乡级服务机构保存）
妻子姓名__________年龄__________联系电话__________
丈夫姓名__________年龄__________联系电话__________
家庭住址__________省（区、市）__________县（区）__________乡（镇）__________村（居委会）
□1．在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议：________________________________________________________________________________
□2．夫妇仅一方（妻子／丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子／丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：________________________________________________________________________________
□3．在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：________________________________________________________________________________
医师签名：__________日期__________年__________月__________日
受检人签名：妻子__________日期__________年__________月__________日
丈夫__________日期__________年__________月__________日
编号：□□□□□□□□□□□□□
早孕随访记录表
编号：□□□□□□□□□□□□□
妊娠结局记录表
编号：□□□□□□□□□□□□□
出生缺陷儿登记表
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