注意力和多动症问题

一、注意力缺陷和多动障碍

常用以下标准对注意力缺失多动症（Attention Deficit Hyperactivity Disorder， ADHD）ADHD进行分类：问题的普遍性、是否同时出现注意力不集中和多动现象、是否同时具有品行障碍。注意力缺损的ADHD亚分类和多动的ADHD亚分类有着不同的症状。注意力缺损亚分类在临床中被描述为行动迟缓、毫无兴趣、爱做白日梦、容易分心，并且由于学习困难而难以完成学校指定任务。在他们的家庭成员中，通常也都存在学习障碍和焦虑、抑郁等情绪障碍。那些被归为多动——冲动亚分类的儿童，通常表现出活动过度、攻击行为和反抗行为。患有ADHD的儿童如果伴有品行障碍则会表现出更多的学习问题，与家庭成员、教师、同伴之间的关系问题会更为严重。这一类儿童需要配合药物的治疗，单纯的个体治疗或家庭社会心理治疗方法对他们的作用不是很大。

患有ADHD的儿童会在认知、情感、行为、生理健康和人际适应等方面出现一些典型的临床症状。儿童在认知方面可能会出现抗干扰能力差、注意广度狭窄、无法预见行为后果。这类儿童通常对社会行为规则的内化程度很低，在一些情景中的自我评价也很低。在情感方面，兴奋同时又缺乏对冲动的控制力是主要的情绪状态，由于在一些情景中的自我评价较低，还可能会出现抑郁的情绪。在行为方面，虽然活动性很高，但通常伴有过度的冒险行为，甚至攻击性的反社会行为，同时因为注意力不集中，导致学习成绩通常不理想。在生理健康方面，患有ADHD的儿童常常会出现食物过敏的现象。同时也会有打架、吸毒等反社会行为并伴有注射毒品和滥用药物等更加严重的生理问题。在人际适应方面，主要是和家长、教师、同伴之间的关系出现了问题。ADHD儿童由于比较冲动，很难像其他同伴一样遵守游戏规则或是等待自己的次序，常常会因此导致其他儿童不愿意与ADHD儿童共同玩耍。不仅是游戏规则，ADHD儿童对家里的行为规则很难内化，这就不能满足家长对其学习行为和社会行为的期望，造成他们和家长之间容易出现矛盾。同理，这些儿童在学校里也难以遵守常规的教学秩序和教学活动，增加了他们和教师之间的矛盾关系。

二、对ADHD的评估

ADHD的易感因素包括了个体和环境两个方面。其中比较重要的个体生物易感因素包括：自身基因的缺陷、母亲产前问题、母亲在孕期的吸烟行为、酗酒行为、在分娩过程中胎儿出现心律较低、婴儿出生时头围较小、出生时有缺氧症、早期的神经损伤、轻微的生理异常、铅中毒、婴儿期的高患病率等。此外，儿童的气质障碍也会导致ADHD。在对ADHD儿童进行诊断的过程中，需要咨询师着重考虑的环境易感因素有：父母的心理病态、照料者的问题行为、父母婚姻关系的不协调、家庭解体、家庭社会经济地位较低、由机构进行抚养问题等。

致使ADHD长期存在的维持因素包括个体和环境两种。从个体的角度出发，儿童可能没有发展出完善的内部言语，从而导致言语发展落后，这就造成了儿童可能出现注意力缺失、多动和冲动等问题。儿童的情绪障碍、品行障碍和学业困难等问题也会使ADHD长期存在，因为这些问题会减少这些个体用来支配注意、冲动和活动的资源。从环境的角度来看，儿童如果与家长之间长期存在着矛盾而冷漠的关系就可能致使ADHD长期存在，尤其是当这种矛盾关系还伴随着有问题的教育方法和忽视问题行为时就会更加严重。

ADHD也有许多重要的保护因素包括：良好的健康状况、较高的智力水平、较高的自我评价、存在内控倾向、较高自我效能、积极的归因模式等。此外，成熟的防御机制和良好的应对策略也是十分有效的保护因素，尤其要强调的是良好的问题解决技能和交友能力。对家庭内部来说关键的保护因素包括：安全的亲子依恋关系和权威型的教养方式。家长的适应能力良好、社会支持强大、应激压力较低、家庭社会经济地位较高都是ADHD儿童十分重要的家庭保护因素。在对ADHD的儿童进行治疗的过程中，儿童家庭和治疗师之间的配合也是重要的保护因素。

三、ADHD的治疗

首先是对家长进行心理教育。咨询师要帮助家长对有关注意力缺失、多动和冲动的权威信息有一个清晰的了解。孩子有类似问题的家长之间也可以组成一个支持性的互助团体!互相交流信息，给予心理能量，也可以帮助这些家长对他们孩子所能够获得教育资源的权利有一个充分的了解。同时还要让家长了解一些有关儿童保护的信息和权力，让家庭能够成为这些患有ADHD的孩子感到安全的地方。

要对儿童进行家庭干预。干预分成9个疗程，见表6.1。

咨询师还要注意对儿童的家庭进行干预。对儿童家庭进行干预主要是由问题解决和沟通技能的训练和结构化的家庭治疗所组成，由于这种方案是针对青少年实施的，因此被广泛地使用。首先，问题解决和沟通训练是一个目标性较强的治疗方案，这一方案由3个核心成分组成：沟通训练法、五步骤问题解决训练法和认知重构法。

沟通训练法就是要积极地倾听和清楚地传达信息，这也是家庭成员需要学习的主要技能。积极的倾听涉及：不干扰说话者；对说话者的要点进行总结；向说话者确认自己是否准确理解了他所表达的内容。在五步骤问题解决训练法中，咨询师要指导儿童和他们的家长学会如何共同查找日常生活中所遇到的问题，同时还要训练他们如何能够不带感情地处理发生的某个问题，这种处理问题的方式主要由五个步骤组成：一是对问题进行准确的定义；二是尽可能多的提出解决问题的方法；三是将各种解决方法进行评估，并且通过协商达成一致意见；四是将所选择的解决方法运用于实际；最后对结果进行检验。认知重构法是指改变家庭成员中消极观念和消极的归因方式，这些消极观念和归因方式会阻碍并破坏家庭成员间的互动。

表6.1 儿童家庭干预的9个疗程

消极观念主要有以下几种：赞成型、完美型、服从型、自责型、自主型、公平型、毁灭型。消极的归因方式包括：把他人的意图作消极理解；将问题归因为不可改变的人格特质或性格。认知重构法在实际操作中，首先要描述出家长和儿童的偏激观点，找出造成这些偏激观点的消极观念和归因方式，然后针对这些消极观念和归因方式进行改变。结构化家庭治疗法的目标就是在家长和孩子之间建立一条清晰又可适当沟通的界限，从而让孩子能够从家长那里获得清楚一致的行为规则和支持。

学校干预法的目标是为那些患有ADHD的儿童提供一个与老师进行交流的恰当机会，这也是一种具有针对性的课程，或是一个行为强化的干预方案。ADHD儿童在普通班级里就读，但一定要在班里安排一个额外的教学助手，或者对这些儿童进行额外的补习课。这些额外的师资力量对ADHD儿童的行为矫正给予极大的帮助。这种使用家庭——学校奖励系统和行为强化的干预方案，对ADHD儿童形成良好的学习技能和亲社会行为具有良好的效果。儿童、家长、教师和咨询师可以为儿童共同制订出适当的目标行为和学习目标，并制订一套相应的评分体系。

针对儿童进行的干预主要是提高儿童学习技能的自我指示训练法以及改善儿童社会技能的自我意识训练和愤怒情绪处理训练法，如果通过小组的形式进行或者作为多系统治疗方案中的一个组成部分，那么治疗的效果会更好。

自我指示训练可改善ADHD儿童的内部言语缺陷。咨询师首先要示范如何大声说出自我指示语来完成一项任务，然后让儿童进行模仿。接着治疗者用指导语引导儿童完成学习任务和社交任务，帮助儿童用自我指示的方式完成任务，这里要注意的是，咨询师的指示语的声音要逐渐变轻，直到最后变成儿童自己的内部言语。被选择用来进行自我指示训练的任务，在开始时应该为儿童力所能及，一旦自我引导技能发展起来，则可以逐渐使用一些富有挑战性的任务。自我指示语可以包括以下几方面的自我陈述：澄清任务；制订计划；引导实施计划；排除干扰；对任务行为进行自我强化。

匹配游戏能够帮助儿童形成发展自我监控的技能，从而使他们能够评价自己的行为符合社会规范的程度。在匹配游戏中，先确定一个目标行为，然后再安排一个群体休闲或学习活动，在活动的过程中，咨询师可以通过使用代币法或分值的方式对目标行为进行强化。在活动进行一个小时后，每个儿童对自己在这个小时内表现出的目标行为进行五点量表的评分。同时咨询师也要对每个儿童的表现在同样的五点量表上做出评定。如果儿童的自我评定和咨询师的评定相匹配，在前几个疗程中给他们额外的代币或分值的奖励。在实施方案的后期，为了获取匹配游戏中的代币法，儿童必须努力获得高于治疗者设定的分数，并且还需使自己的评分与治疗者的评分相匹配。重要的收获阶段大多出现在每次游戏结束时，这时要求小组每个人都要说出理由，为什么自己的评分和治疗者的评定出现了差距。这种讨论可以帮助儿童发展出更为准确的自我意识，使儿童意识到自己的恰当和不恰当的社会行为；还可以帮助儿童形成自我监控的技能，ADHD儿童正是因为在这种技能上出现了缺陷才有许多人际关系问题。

愤怒情绪处理训练方法是训练儿童在小组环境中首先能够认识到那些可能导致愤怒冲动的内部和外部线索；然后再找出避免采取愤怒行为的应对策略，并使用深呼吸或者放松技能降低唤醒水平；从引起愤怒的情境中撤出；通过数数或想其他事物转移自己的注意力；使用自我指示法让自己平静下来等。一旦获得了这些技能，在获得儿童的同意后，咨询师要为每一个小组成员安排一些刺激性越来越强的情境。当一个成员学会使用控制愤怒的技能时，小组的其他成员可以轮流去激怒或惹恼他。咨询师可以对能够成功控制愤怒的行为进行强化。