不存在的宝宝

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孕检中的唐筛检查是否精准？如果出现高危结果应当如何应对？

田吉顺

知乎上类似问题有不少了，而且这也是亲戚朋友找我咨询的热点之一，包括一些非产科的大学同学也会咨询。在这里稍微详细回答一下关于产前筛查和产前诊断的问题。 

正常人有 23 对 46 条染色体，携带全部的遗传信息。当染色体发生病变的时候，比方说多了一条或者少了一条，缺失了一部分，或者两条染色体发生了易位等等，就可以表现为多系统多种表现的疾病。

唐氏综合征，又叫 21 三体综合征，就是多了一条 21 号染色体，是人类最常见的非整倍体染色体病。因为染色体病对胎儿影响很大，所以很多染色体的胎儿，在孕期就流产了。生下来的 21 三体新生儿，表现为智力低下、发育迟缓、眼距宽、外眼角上斜、塌鼻梁、通贯手等等全身性异常。发病率文献报道在 0.7‰～1.5‰。上海曾经对 12 万新生儿调查，发现 21 三体的发病率为 0.56‰。而实际上，21 三体的出现概率要更高，因为很多患儿胎死腹中了。

很多 21 三体患儿有严重的心脏异常，所以很多长不到成年就夭折了。而目前，医学上对这个疾病还没有有效的治疗方法，唯一的办法，只能通过产前诊断，在孕期发现问题，终止妊娠，起到预防的效果。

但是，为了这么大约千分之一的概率，让全部孕妇去做有创伤的产前诊断（关于产前诊断，后面会有介绍），显然是犯不着的，大多数人也不会愿意去做，所以，就有了产前筛查。

产前筛查针对目标是全体孕妇，只要怀孕了想生孩子，就建议进行产前筛查。筛查的目的，就是把可能胎儿有问题的那批人找出来，然后进行进一步检查，找出确实有问题的，然后再进行处理。

筛查既然是用于全体人群的，那么就要考虑成本问题，也就是这个筛子的筛孔，不能做得太大，太大了起不到筛的作用，好的坏的都过去了；也不能做得太小，筛除率太低，漏掉的太多。所以，筛子的筛孔大小形状最好恰到好处，筛完之后，把好的都留下，不好的全都筛出去。

要先介绍几个概念。

因为筛子的筛孔没法做到天衣无缝、恰到好处，所以，总是会有漏网的，也会有错筛的，就需要用几个比率来表示一下。

我们给人做检查，得到一个结果，会用阳性代表这个人得病了，用阴性代表这个人没得病。我们希望的结果是，所有得病的人，都能查出来是阳性的，所有没得病的人，都查出来是阴性的；同时，所有查出来阳性的，一定都是得病的，所有查出来阴性的，一定都是正常的。那么这就是一一对应的关系了，但遗憾的是，这种结果很难达到。事实上，查出来是阳性的人，可能有患者，也可能有正常人（原因后面会解释），我们分别用 A（患者）和 B（正常）来代表；查出来阴性的人，也可能有患者和正常人，分别用 C（患者）和 D（正常）来代表。那么就有了这么几个概念：

先看两个评估方法的指标：

敏感性，A/(A+C)，就是患者里查出来是阳性的概率，这个值低，说明有太多的患者被漏掉了，所以敏感性越高，漏检的就越少。 

特异性，D/(B+D)，就是正常人里查出来是阴性的概率，这个值低，说明有太多的正常人被错当成患者了，所以特异性越高，误诊的就越少。 

我们希望的方法，当然是敏感性和特异性都高，那么漏检的和误诊的就都少了。 

还有两个解读指标：

阳性预测值，A/(A+B)，就是如果查出来是阳性的，那么实际患病的概率。比方说你的一个指标阳性预测值 87%，就是说如果你的这个指标呈阳性，那么你有 87%的概率得这个毛病。 

阴性预测值，D/(C+D)，就是如果查出来是阴性的，那么实际正常的概率。比方说一个指标阴性预测值 95%，说明即使你这个指标查出来是阴性，也只是说明你有 95%的可能是正常的。

另外，像下图里画的一样，很多指标在正常人群里测量出来，结果是成正态分布的（看那条黑色的曲线）。打个比方，我们测量成年人身高，平均身高 1.7 米，我们发现，1.7 米的人最多，另外也有高点的矮点的，身高和 1.7 米差得越多，人数就越少，比方说 2 米的和 1.4 米的就很少了。这种现象就是正态分布。如果我们把测量值作为横坐标，人数作为纵坐标，把所有测量结果画成一条曲线，就是这条正态分布曲线，又叫钟形曲线。就是说可能有的人的测量结果，虽然偏离中位数（就是曲线最高点）很多，但也是正常的，而偏离的越多，那么这样的人就越少。当我们在某一个值的位置画一条线，认为超过这条线的就都是异常的时候，可能就会有一批实际是正常的人，被错误的归类了。比方说，图中黑色阴影部分，其实是正常的，但是因为画线位置的原因，使这部分人被错划成「右派」，那么这批人就成了「假阳性」。

（图片来源：第 23 版《威廉姆斯产科学》） 

费了半天劲，介绍完几个概念，我们可以步入正题了。

前面说了，我们要找筛查的方法，就是希望找到一种敏感性、特异性都高，同时创伤又低，风险和成本又小的方法，那么我们来看看现实是怎么样的呢？

最开始，我们做筛查的指标只有一个，就是年龄。因为发现 35 岁以上的人怀孕，胎儿 21 三体的发生率明显升高，于是把 35 岁以上定位为高龄产妇，同时对 35 岁以上的人进行进一步检查。

但是，按年龄来筛，实在是太粗线条了，随着生育年龄后推，筛完以后，还是有很多人。而且，年龄小的人也不是就不会怀 21 三体的胎儿。于是，人们开始寻找各种各样的方法，来进行更好的筛查。

后来有人发现血液里有一种叫作 AFP 的东西（没错，就是甲胎蛋白，也是一种肿瘤标记物），当胎儿有神经管畸形的时候，AFP 会升高。再后来，又有人发现，胎儿是 21 三体的时候，AFP 会下降。于是，人们想，是不是可以把 AFP 作为一种指标，来筛查这些畸形呢？

然后，人们研究了大量的 AFP 数据，绘制了上面图中的这些正态分布曲线，其中，黑色的是正常人的 AFP，蓝色的是 21 三体的，橘黄色的是脊柱裂的。这时候问题来了，其实很多正常人和患者，在数据上是重合的！这就解释了前面的问题，为什么阳性的数据有可能是患者，也可能是正常人。那么，单用这一种指标来筛查，它的敏感性和特异性就都很低。

再后来，人们又陆续发现了几种指标，比如β-HCG、PAPP-A，uE3 等等，当综合几个指标的时候，敏感性和特异性就升高了。医生把每个指标的测量值，根据正态分布曲线，换算成一个中值的倍数，以一个 MoM 值来表示（multiple of median），然后，根据不同的孕周、年龄和指标的 MoM 值，通过软件，换算成一个得病的可能比率，这样就出现了你报告上的那些分数，比方说 1/3000，1/200 之类的。这个分数越低，说明你得病的风险越低，这个分数越大，说明你得病的风险越大。

下一个问题就是，通过这样的筛查之后，什么样的人需要进行进一步治疗呢？这个分数，到底多大才算是真的大呢？也就是一个切割值的问题。像上面的图上画的一样，在某一个值的位置画一条线，切一刀，超过这个值的就是阳性，不到这个值的就是阴性。很显然，这个切割值的分数定得越小，那么漏网的就会越少，但相应的，假阳性的也会越多，会带来不必要的浪费和孕妇的心理负担；而如果定得太大，那么就容易出现漏诊。于是，人们继续研究发现，当把这个切割值设在 1/270 的时候，21 三体的检出率是 60%，假阳性率是 5%；而如果切割值降到 1/300 的时候，检出率是可以提高到 65%了，但相应的假阳性率也增高到 8%～10%了。因此大多数检测机构选择了 1/270 这个切割值。

其实，除了这种血清学筛查之外，早孕期的 B 超 NT 检查，也是非常重要的一种手段。有报道说，结合早期血清学筛查和 NT 检查，检出率可以提高到 85%～90%，而假阳性率也只有 5%。关于 NT 检查，详细的可以看这里：《如何看待胎儿 NT 增厚？胎儿是否不能要了？》（http://www.zhihu.com/question/20478591/answer/15242658）

好了，现在已经把可能有问题的人筛选出来了，比方说有人的风险值是 1/150，那么下一步该怎么办呢？

前面说了，前面的那些方法，都是筛查的方法，并没有直接针对染色体进行检查，而是通过对和疾病相关的一些指标检查，来推测可能的风险。那么也就有可能出现假阳性和假阴性。而对于高风险的孕妇，下一步，就是要确定，这种高风险是不是就真的是患病。那么，就需要进行产前诊断了。

针对染色体病的产前诊断，常用的方法包括绒毛活检、羊水穿刺培养和脐血穿刺培养。这三种方法，选择的孕周有所不同，绒毛活检的最佳孕周是 9～12 周，羊水穿刺的最佳孕周是 17～21 周，超过 22 周以后，一般是脐血穿刺。这些方法，都是直接获取胎儿染色体，进行培养，可以对胎儿全部的 23 对染色体进行检查。这种染色体检查，给出的结果就不是一个分数或者百分比了，而是正常或者异常的确诊报告。

产前诊断可以获得确诊的报告，但最大的问题就是创伤。因为要获取胎儿染色体，所以要进行穿刺，有器械穿过子宫，进入羊膜腔，那么就有相应的风险。主要的风险，包括宫内感染、流产、脐带穿刺部位出血等等。很多人关心穿刺造成流产的问题，这个流产率，不同的报道有所不同，差不多是 0.5‰～0.5%，ACOG（美国妇产科学会）给的数据是 1/300～1/500，总体来说是安全的。

平时工作中，我经常给病人说，其实，发生率的绝对值是没有什么意义的，1/300 是高还是低？得看你和谁比。如果你得病的风险只有 1/3000，却要冒着 1/300 流产的风险去穿刺，那么这个风险明显是高的；而如果你得病的风险是 1/30 呢？那么这个风险还是值得一冒的。于是，就有了另外一个问题，什么样的人应该冒这个风险去做。也就是产前诊断的指征问题。对于任何的有创操作，都应该严格把握适应征，产前诊断当然也不例外。详细指征看这里：《羊水穿刺的指证？》（http://www.zhihu.com/question/19966087）

另外，目前还有一种新兴的孕妇血无创基因检查。无创，是相对于羊水穿刺等产前诊断方法而言的。因为研究发现，会有胎儿细胞，通过胎盘屏障，进入到孕妇血液循环中，所以，可以通过抽取孕妇的外周血，然后分离提纯出胎儿细胞，对其基因进行检测。目前，这种方法，相比传统的血清学检查，对 21、18、13 三对染色体异常的检出率有了大大的提高，超过 99%，而且假阳性率低；而相比产前诊断，这种方法是无创的，也就没有了那些因穿刺而相应产生的风险，所以前景还是很好的。

当然，你也得看看另一面。就好像你在夸一个小孩子遗传了父亲的聪明和母亲的美貌时，是不是也就暗示了母亲的智力和父亲的长相了呢？这种无创基因检查，克服了前两者的缺点，另一方面也说明了比不上前两种的长处——和传统血清学筛查相比，成本明显增高；和产前诊断相比，无法给出确诊报告，还是只能给出一个可能性的分数。

好了，大体介绍完产前筛查和产前诊断之后，很多相关的问题，应该也就迎刃而解了。

常见 Q&A：

题主的问题，筛查高危，下一步是否继续关注？ 

筛查高危，那么应该就是大于 1/270，那么下一步应该建议行产前诊断。 

筛查不到高危，但是也比较高，比方说 1/360，下一步怎么办？ 

没到高危，医学上可以不必建议产前诊断，但是应该告知风险，因为这个分数越高，风险也越高，而产前诊断也有相应的创伤风险，应该充分告知孕妇和家属以后，由其自行决定——你是更希望要这个孩子，无论他是健康还是疾病；还是更希望要一个健康的孩子？ 

当然，做无创基因检查也是个不错的选择。

筛查低风险，但是有一个指标的 MoM 值是在正常范围以外的，怎么办？

和多个指标综合分析相比，单个指标的敏感性和特异性都明显降低，所以，如果筛查低风险，单个指标异常的话，可以告知风险，而不必建议产前诊断。 

筛查低风险，为什么还会生出唐氏宝宝？

前面说了各种筛查方法的检出率，筛查低风险，不等于正常，存在漏检可能。 

既然 21 三体筛查准确率这么低，为什么还要做？

这项筛查的目标是整体人群，而不是某个人，60%的检出率确实低，5%的假阳性率也确实高，但是我前面说了，百分比的绝对值没有意义，要看和谁比，和零检出率相比呢？对于那些通过筛查、诊断，最终发现异常并终止妊娠的孕妇来说，这个筛查的意义大着呢！ 

21 三体筛查准确率这么低，为什么不直接做产前诊断？ 

产前诊断最大的问题是有创，是有一定风险的。为了千分之一的这么一个可能，去冒羊水穿刺的种种相关风险（单纯一个流产的风险就有大约 1/300），实在是犯不着。 

至于无创基因检查，对 21、18、13 三对染色体的检查，确实要优于传统血清学指标的筛查，检出率和假阳性率都非常理想了，它的问题主要是成本，要 2 千多。还有个问题，这项技术还没有通过 SFDA，所以不能推广铺开。另外，对于这三对染色体以外的，包括性染色体的检查，就明显低于产前诊断了，所以，经过胎儿医学专家组讨论，把这项技术定位为「准确率很高的产前筛查手段」，给出的结果还是个几率值，不能替代产前诊断。

双胎产前筛查该怎么做？ 

因为产前筛查，进行计算的数据，都是来源于单胎，而双胎如果一胎正常，可能会对数值有干扰；而且，仅仅是对母体进行血清学的检查，即使发现高危，也无法判断究竟是某一胎有问题还是都有问题，所以，单纯血清学检查，对双胎没有很好的筛查办法，双胎妊娠，可以不做唐筛。但是，早孕期 B 超的 NT 检查还是有意义的，是推荐的筛查方法。

2013-06-10