「逢生必剖」的缘由

「逢生必剖」的缘由

中国孕妇剖腹产率超警戒线三倍，是否说明医院唯利是图？为什么？

田吉顺

这个问题在产科专业领域还是挺热的，而且国外杂志上也有文章在讨论中国的高剖宫产率的原因。

首先应该说明的是，没有所谓的剖宫产率的警戒线。如果是所谓「警戒线」的话，超过了会怎么样？中国长期大幅度地超过了又会怎么样？都没有什么说法。15% 这个数字，是 WHO 制定出来的，主要还是参照了剖宫产适应症的一些发病率，以及剖宫产对再次妊娠的影响，给出了一个参考性的建议。但是，实际临床工作中，因为人体的复杂性，不可能所有诊断都是非常明确的，而且分娩过程变化很多，所以实际上很多国家的剖宫产率都高于这个数值。比方说 2006～2007 年的数据，加拿大是 26%，美国是 32%，都高出差不多一倍。平时工作中，医生脑子里想的更多的是剖宫产的指征，不会有人脑子里一直惦记着那个剖宫产率。没有人想：我这礼拜剖宫产率 30% 了，超过 15% 一倍了，接下来绝对不能再剖了。没人这么想。这个数字就是个参考，我想如果各国剖宫产率都高于这个值的话，应该是 WHO 考虑修改参考值，而不能是让人往死的数字上靠。但是，不管怎么说，中国将近 50% 的剖宫产率还是雄踞世界首位的，确实是太高了！而且，就我的估计，这个 50%还是比较保守的，有些医院超过 80% 甚至 90%，确实没有夸张，这是不正常的！

关于生孩子是自然分娩好还是剖宫产好，笼统地讲是自然分娩好，这是一个生理过程。

这里主要分析高剖宫产的原因。剖腹产率高，肯定不是因为什么生活条件好了，糖尿病多了、巨大儿就多了这种原因。因为这些产科因素都是在可控范围内的，现在要求加强产前检查，目的就是要早期发现这些不良因素，早期干预，以降低剖宫产率。

具体为什么我们国家的剖宫产率高，我想原因可能有这些：

产妇认知上的原因：我在上面那个问题里也提到过，有些产妇怕痛，以为剖宫产就不疼了，生得又快，自己「遭的罪少」。我曾经给一个九零后做剖宫产，她的观点就是：现在都什么年代了，哪还有自己生的？所以任我嘴巴磨破唾沫说尽，还是完全没有一点自己生的意愿，铁了心一定要剖。另外，有些产妇想要挑个良辰吉日生宝宝，而且还要择吉时生，这是自然分娩没办法控制的。还有的为了上学早一年，要赶在 9 月 1 号前剖出来，或者不要在清明节、七月十五生孩子之类的。这些错误的观念都增加了剖宫产率。这需要全社会的医学常识普及和医生的宣教，这一点，只要在大医院生过孩子做过产前检查的，应该都了解，医院做得还是比较到位的。

医生的原因：就先从上面我提到的例子分析一下。那个九零后的准妈妈，有了根深蒂固的错误观念，为什么我没有不她纠正过来，最后还是给她做了剖宫产？因为自然分娩是一个很漫长复杂的过程，中间有很多干扰因素。按照教科书上讲的，自然分娩有四大因素：产力因素、产道因素、胎儿因素、产妇精神因素。在管理自然分娩产程的时候，前三个因素都还算是在医生的可控范围内，都还有些指标可以遵循控制（其实也不是绝对，比如产力因素、胎儿因素，也是随时可以有变化的），最后一个产妇精神因素就实在是不可控了。如果一个产妇铁了心就是不想自己生，即使让她试产，多数最后还是做了剖宫产，产妇的精神因素是可以影响到产力等等其他因素的，这是一个明确的增加剖宫产率的因素。同样，如果产妇有很强的自然分娩的决心，有些情况下就真的能自己生了。我曾经有个子痫前期重度的病人，建议她剖宫产，但是她自己生的意愿非常强，后来整个产程我从头管到尾，最后真的顺利生出来了。虽然整个过程风险很大，我们都很紧张，压力也很大（只能说她是幸运的，不值得效仿，最好还是听从医生建议），但这也从一个角度反映了产妇精神因素的重要性。像我前面说的，如果一个产妇坚决不想自己生，而医生又坚决让她阴道试产（这其实已经产生矛盾了），试到后来又因为种种原因没有生出来，最后还是去剖了，那就变成患者自我预言的实现了，对医生就麻烦了。因为患者早就要求剖宫产，医生不答应，最后受了罪不说，还是要剖了，那你医生为什么早不答应？为什么不一开始就去剖腹产？（这种马后炮式的质问碰到过太多了，最堵人，也最让人心寒）为什么不尊重患者要求？是不是因为红包没送到啊？是不是因为医生缺乏职业道德就是要和病人过不去啊？如果剖宫产结局良好还则罢了，万一再有点意外，出血多点，或者产褥感染，那医生的麻烦就大了，马上大帽子就先扣上了——这就是缺乏职业道德而导致的病人严重后果，轻了是投诉、上媒体、打官司，重了可就是皮肉之苦了。于是，多一事不如少一事，既然产妇坚决要求剖宫产，那么就告知风险签字，给你剖了就是了。这确实就是所谓的「毫无剖腹产理由的」剖腹产，这个比例不在少数。我想，这个也不能完全叫作「医生的原因」，叫「医疗环境的原因」似乎更确切。

关于医生的原因，还有一些，确实是因为不同医生的医疗水平上的参差。多数情况下自然分娩还是顺利的，不同的医生处理也差不多。但是有些时候分娩过程会出现问题。水平高一些的产科医生，可以经过自己的处理让产妇成功分娩，就算是阴道助产，也算是免除了肚子上的一刀；水平低一些的产科医生，可能胆子就会比较小，会比较保守，对分娩过程的风险估计更多，那么剖宫产率就会高一些。所以，在不同医院比较产科业务水平的时候，剖宫产率是一个很重要的指标。如果一个医院的剖宫产率很高，那么这个医院的产科主任到外面交流的时候，是很没有面子的。所以，很多大医院会定期开会，讨论上一阶段剖宫产的问题（像我们医院是每个月通报上月剖宫产率），并且通过各种方法加强学习，以降低剖宫产率。还是那句话，对于一个产科医生来说，能够通过自己的努力，让一个有可能剖腹产的产妇顺利地自然分娩了，那是一件很有成就感的事，也是一个医生能力的体现。

经济利益的原因，我想这个就是题主提问的关键，我的回答是确实有这方面的因素。有一项统计，中国是九十年代初期开始，把生育从国家医疗健康体系改到市场体系，就是说由市场决定了，然后从那以后的十年里，剖宫产率增加了 3 倍！剖宫产是手术，而且住院时间长，自然分娩是生理过程，住院时间也短，医院的收入当然不一样，从市场的角度来看，肯定是剖宫产多了。而且，就我所知，确实有一些医院不是因为产科因素，而是因为利益驱动而增加了剖宫产率，那些剖宫产率 80%、90% 的医院，我觉得多半是有问题的。但是，我相信这不是一个很重要的原因，因为剖宫产带来利益的同时，也带来了风险，毕竟没有指征的剖宫产，其医疗风险要比自然分娩大很多，为了利益也总要权衡一下性价比，所以，只要管理正规的医院，经济利益驱动带来的影响应该比较小。

有国外文献认为是中国的助产士人口太少，而医生既要管理孕妇又要管理产妇，分身乏术，管理阴道分娩需要医生付出更多的时间和精力，而剖宫产更有利于医生的时间管理，所以很多医生选择了剖宫产。关于目前中国的助产士人口有多少，和国外比较差别如何，我不太清楚，但是不管怎样，中国的医生比例都是少的，那助产士也不会多到哪儿去。干活的人少，需要服务的对象又多，人的精力是有限的，有时候因为医生实在忙不过来，处理得不够及时，结果不得不做剖宫产，这种情况也不是不会发生。这个原因，只能用最朗朗上口的「国情」来解释，也不是医生或者医院能够解决得了的。

还有一个原因，即使不是最重要的，至少也是非常重要的一个原因，我放在最后说，那就是中国的计划生育政策。中国是全世界唯一一个实行计划生育政策的国家，每个家庭提倡只生育一胎，有些地方甚至强制只生一胎。而剖宫产的影响，主要是在产妇身上，而且随着手术技术的发展，更多影响是远期的，就是说是对下一次生育的影响，比方说疤痕子宫的破裂、前置胎盘、疤痕妊娠等等。在一胎政策的影响下，每个家庭对于这个唯一的宝宝都很看重，很多妈妈都是抱着宁可我受苦，也要宝宝好的心态来生孩子的，觉得我肚子上挨一刀没事，万一生的时候孩子缺氧就麻烦了；而且反正就生一个，下一胎的不良影响就根本不用考虑了。在这种心态的驱使下，很多人铁了心要剖宫产，根本听不进医生的劝告，也就很好理解了。我之所以说这个原因最重要，是因为一方面，这是我们国家特有的，要讨论我们国家高剖腹产率的问题，就不能绕开这一点；另一方面，这个原因可以几乎把前面的几个原因都包含进去：因为每个家庭只能生一个，所以就特别强调良辰吉日；因为剖宫产的主要影响在产妇而且多是远期影响，而中国的很多产妇估计这辈子就生这一回了，那么中国的医生在评估风险的时候对剖宫产的风险评估就会下调，从而提高了剖宫产率。这一条国策，左右了医患双方的决策，所以我说，这几乎是中国高剖宫产率最重要的原因！

所以说，中国的剖宫产率世界最高，原因是有很多的，而不能简单地认为是医院唯利是图的证据。

2012-02-11