被丑化的「侧切」

被丑化的「侧切」

为什么几乎所有的医院对顺产的初产妇女都要几乎百分之百的侧切？

田吉顺

那篇帖子以前看过，这种网上的喷粪帖实在太多了，以前还会回两句，后来就懒得理了。这次在知乎上看到有人问了，我就回答一点儿关于会阴侧切的医学问题。虽然会阴侧切在产科根本就是很小的手术，损伤也很小，但是还是能说明一些问题的。至于那篇帖子，一派胡言，全当放屁，懒得理会。

会阴侧切是分娩时会阴切开的一种方式，另外一种是会阴正中切开。这都是产科非常常见的手术，在国外也是最常见的手术之一。既然是手术，不管是大是小，都有它的适应症、禁忌症、并发症等等，所以，说医生不管三七二十一，只要是平产的都做侧切，这显然是外行拍脑袋臆想出来的。当然，会阴侧切确实是做得过度了，这个放到后边说。

我曾经看到过相关文献，阴道分娩会阴裂伤的发生率超过 95%，就是说不发生裂伤是小概率事件，生孩子就是要会阴裂伤的。会阴裂伤就是自阴道口下缘，沿会阴体向肛门口裂开，简单说一下会阴裂伤的分度：1 度最表浅，就是黏膜损伤，没有达到会阴肌层，出血少，这种情况可以不缝，或者裂口长表浅的话缝个几针就可以了；2 度比较深，达到会阴的肌层，但是肛门括约肌是完整的，出血会比较多，所以 2 度裂伤都是要缝合的，主要为了止血，盆底结构一般不会受影响；3 度裂伤就伤及肛门括约肌了，如果不严密缝合的话，可能造成大便失禁；4 度裂伤可以达到直肠黏膜甚至穿破直肠，如果不严密缝合会出现阴道直肠瘘，就是阴道和直肠相通了，这就更严重地影响生活质量了。前边说的 95%会发生裂伤，最多见的就是 1 度和 2 度裂伤，缝合之后不会有什么影响，3 度比较少见，4 度就非常少见了。

既然在分娩过程中会阴裂伤这么常见，那么助产士在接生的时候，胎儿娩出之前，最主要的工作就是保护会阴，尽量不出现 3 度 4 度裂伤，会阴切开术就是保护手段之一。会阴侧切是自阴道口下缘，向侧下方剪开，可以扩大产道的出口，分散会阴体向下的张力，起到保护会阴的作用。缺点是会损伤部分肛提肌，疼痛会比较明显。会阴正中切开是自阴道口下缘沿会阴体向下切开，可以扩大产道出口，又避免损伤肛提肌，缝合之后疼痛会轻很多，但是你会发现，正中切开的方向恰好是会阴裂伤的方向。所以有文献报道，会阴正中切开可能会增加会阴 3 度裂伤风险，所以很多情况下会阴侧切都取代了正中切开。

另外，除了减少严重会阴裂伤的发生，因为会阴侧切扩大了产道出口，所以还可以缩短第二产程时间。因此对于一些胎儿较大或者有产科并发症的产妇来说，就更有必要会阴侧切了，几乎是必需的。那么是不是每个平产的产妇都要做会阴侧切呢？答案显然是否。虽然会阴侧切可以降低会阴严重裂伤的发生，但是毕竟这是一次手术操作，术后疼痛会比不做侧切的更厉害。那么这就要看助产士的判断了，如果助产士经过评估，认为以自己保护会阴的能力，即使不做侧切也不会造成严重裂伤，那么他就完全可以不做侧切。这样，即使是会阴裂伤到了 2 度，也就跟做侧切结果差不多，如果只是 1 度裂伤就更好了，比侧切损伤还小，那么不做侧切也是值得的。

这里我把评估两个字加粗，说明这个词是很微妙的。要评估什么呢？包括会阴条件，估计胎儿体重，估计自己的会阴保护能力，等等。都是很主观的东西，而且对于胎儿体重的估计，即使是有二三十年经验的专业产科医生，也可能会有比较大的偏差。那么，如果经过自己的评估，本以为是不会有严重损伤的，没有做侧切，结果真的出现了严重后果，比方说出现了无法缝合的 3 度裂伤，那么按照医疗事故的判断，这是属于医务人员因为过于自信而出现的主观过失，是属于医疗事故的；而如果做了侧切，即使出现了 3 度裂伤，因为是完全按照医疗原则处理的，属于因医学局限性而无法避免的损害，医生是没有过失的。再说直白点，就是如果不做侧切，是医生和病人一起担风险，而做了侧切，医生就不用承担这方面的风险了。试想，医生只是一个职业，用来养家糊口罢了，而为了一个素不相识的人，要去担可能会被这个人送上被告席的风险，那么，出于自我保护考虑，对于那些没有十足把握的病人，很多医生和助产士还是选择了侧切。因此，即使是全世界范围内，都认为会阴侧切是被做得过度了。我曾经看过文献，美国侧切率超过 2/3，欧洲稍低点，也超过 50%，最高的是阿根廷，超过 90%。国内的数据我没看到过，凭感觉估计可能 70%～80%。和严重会阴裂伤的发病率比起来，这些数据肯定都是过度治疗的。

其实会阴侧切是损伤不大的手术，和没有侧切比起来，主要问题是短期内的疼痛；而长期影响，比方说性交痛，和没有侧切比起来差别不大，因为不做侧切大多数人也是会有会阴裂伤的。但是它反映出一个问题，也是一个世界性的问题，就是过度治疗问题。很多人一提到过度治疗，首先想到的是黑心医生骗钱，即使不是骗钱，也说明医生的良心大大的坏了。其实，其根本原因还是医学的局限性，从而让医疗活动承担了太多风险。很多时候，医生给出的治疗就是在拼胆量，正好恰到好处的治疗可能医生本人就要冒比较大的风险，胆子小一点的医生就会去选择让自己冒更小的风险但是有些过度的治疗了。当然，这个过度治疗也是在医疗原则范围内的。为什么医生接受的过度治疗会少一些，因为同行间可能更能理解，然后愿意共同承担一些风险。

2011-12-10