的治疗与药物

伴随痴呆的精神症状主要有：焦虑、抑郁、偏执（如幻觉妄想）及行为异常（如攻击行为等），不同的精神症状，治疗也有所不同。

（1）焦虑症状的治疗：痴呆早期，特别是血管性痴呆的早期症状中，焦虑不安较为明显，部分病人还可能有自主神经系统紊乱的症状，如心悸、气短、头晕、食欲减退、恶心、腹部不适感等，还可有失眠、手足出汗、震颤、坐立不安等，在治疗焦虑的同时，这些症状也要进行治疗。

①苯二氮类：是主要的常用抗焦虑药

a. 罗拉（劳拉西泮、氯羟安定）：常用量，成人每次0.5毫克，每日3次，焦虑严重可达1毫克，老人应小剂量应用，也可每天中午0.5毫克，晚上1毫克，催眠作用轻，抗虑作用强，不良反应较少。

b. 舒宁片（奥沙西泮，去甲羟基安定）：常用量每日3次，每次15毫克，或每天中午15毫克，晚上30毫克，严重焦虑者可加大剂量，副作用有嗜睡、头晕、运动失调、恶心等，肝肾功能不良者慎用。

c. 阿普唑仑（佳乐定，佳静安定）：焦虑较严重者也可选用，每日3次，每次0.2～0.4毫克，或每天中午0.2～0.4毫克，每天晚上0.4～0.8毫克。此药的催眠作用优于前述2种药物。

苯二氮类药物的优点是见效快，具有肯定的抗焦虑的疗效，但较快产生耐药性，长期服用可发生依赖性，因此，不应长期服用。

②丁螺环酮：为环酮类抗焦虑药，因有一定的兴奋作用，可能产生失眠的副作用，故不宜在晚间用药，可中午、晚上各1次，开始5毫克/次，一日2～3次；第2周可加至10毫克/次。常用治疗剂量一日20～40毫克。

③美舒郁（盐酸曲唑酮）：为抗抑郁药，有一定的抗焦虑作用。宜在睡前l小时或晚餐后服用，一般用量每晚50～100毫克。

（2）抑郁症状的治疗：痴呆早期合并抑郁症状的病人很常见，轻度抑郁者不一定要治疗，出现中、重度抑郁时，必须给予药物治疗，血管性痴呆早期对抑郁症状的治疗尤其重要。目前抗抑郁药的种类很多，如何选择疗效好、副作用少的抗抑郁药十分重要。由于痴呆老人常常身体有多种疾病，如糖尿病、高血压、冠心病、前列腺肥大等，少数老人还有青光眼，所以在选择抗抑郁药时，应仔细对照药品说明书，注意禁忌证及注意事项。治疗痴呆老人的抑郁症状，常用的药物有：5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIj）：5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRI）以及三环类、四环类抗抑郁药等。

a. 三环类（TCas）

盐酸多塞平（多虑平）：每片25毫克，应从小剂量开始应用，老年人从一片起，最大量为75毫克。睡前服。

阿米替林：每片25毫克，每次25～50毫克，睡前服。

氯丙米嗪：每片25毫克，每次25～50毫克，睡前服。

氟伏沙明：每次50毫克，每晚1次。

喜普妙（西酞普兰）：每次20毫克，每日1次。

帕罗西汀（赛乐特）：20毫克，于早餐后服用。

舍曲林：50毫克，每日早或晚服用一次。

氟西汀：片剂，每片10毫克，每日早餐后服1片；或胶囊剂，每粒20毫克，每天早餐后服1粒。

b. 四环类（SNRI）

文拉法新：国产的名为博乐欣，每粒25毫克，每次25毫克，每日2～3次，于吃饭间服用1粒。进口药名为怡诺思，每粒75毫克，于晚饭进餐间服1粒。

马普替林：口服。成人常用量：开始一次25毫克，一日2～3次，根据病情需要隔日增加25～50毫克。有效治疗量一般为每日75～200毫克，最高量不超过每日225毫克。

美舒玉（曲唑酮）：门诊病人一般以200毫克/日（分次服用）为宜，住院病人较严重者剂量可较大。最高用量不超过400毫克/日（分次服用）。维持治疗：长期维持的剂量应保持在最低有效剂量。一旦有足够的疗效，可逐渐减量。一般建议治疗的疗程应该持续数月。

美安色林（甲苯比卓；咪色林；脱尔烦；米安舍林）：开始每日30毫克，根据临床反应可调整到每日30～90毫克，睡前1次服，维持量每日60毫克。老年人开始剂量不得超过30毫克，增量宜缓慢。

c. 去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药类（NassA）：是20世纪90年代以来发展的具有崭新药理作用的药物，目前国内该类药物仅有米氮平（瑞美隆），是全球第一个NaSSA，每片30毫克，首次晚上半片，睡前服用，第2～3天可根据睡眠时间的多少服用半片或l片，睡前服用。有抗抑郁作用，同时可促进睡眠。

以上三类药物疗效都较好，尤以SNRI类药物见效快，不良反应较少，但价格较贵，对于经济条件较差者，不妨选择三环类药物。

三环类中的多塞平、阿米替林及氯丙米嗪均有一定的镇静作用，可晚上服药。其中阿米替林的不良反应有头晕、眼花、口干、便秘、乏力、排尿困难等，慎用于肝肾功能不全者，青光眼者禁用。

四环类中的马普替林在服法及不良反应方面均与三环类相似，四环类中的美舒玉（每片50毫克）不良反应较少，但由于治疗抑郁症时用量大，每日需服用2～6片，故较少用抗抑郁药。四环类的米安舍林（脱尔烦），也较常应用，应从30毫克起用，嗜睡作用较明显，一般用过3～4天后，较为适应，抗抑郁作用应加至每晚60毫克，不良反应少。

对于焦虑及抑郁症状的痴呆老人，常常合并失眠，常需合并安眠药治疗。

（3）偏执症状的治疗：偏执症状主要包括幻觉、妄想、攻击行为，以及异常性行为等。对于这些症状的治疗是十分重要的，因为正是有了这些症状，使得病人难以护理，甚至给护理者带来伤害，这一点成为住院治疗的主要原因。所以，为了家属或照料者的安全，控制患者的偏执症状，有时比对患者的痴呆症状治疗还重要。当前常用的抗精神病药可分为两类：

①典型的抗精神病药

a. 氟哌啶醇：口服，每片2毫克，此药首次在饭前服用，老人一般首次服用0.5毫克，根据其症状的严重程度，缓慢加药，可加至每日1～2毫克，平均日剂量为1毫克，不良反应以锥体外系症状为主（肌肉震颤、肌强直、表情呆板等），可有口干、头晕、直立性低血压、嗜睡、行走困难等，如锥体外系症状明显时，可合并服用盐酸苯海索（安坦），每日早晨1～2毫克，顿服。对于兴奋性强、夜间不睡的病人，可以给予注射剂，氟哌啶醇注射液每支5毫克，应从小剂量开始（2～2.5毫克），于睡前肌注。注射剂比口服药的不良反应小，嗜睡作用明显，在合并谵妄状态时较常用。

b. 奋乃静：也较常用，多数服用每日2～4毫克，或每日6～8毫克，镇静作用不强，但锥体外系不良反应较明显，因此，常需合并服用苯海素，而长期服用苯海素时，对认知功能有一定的损害，所以目前较少用奋乃静治疗。

c. 硫利达嗪（利达新）：也常用于治疗痴呆的偏执症状，对失眠的病人有一定的镇静作用，可以改善睡眠及攻击行为，而且锥体外系不良反应少，许多医生喜欢用此药，但如果老人合并心脏病时，因可引起心律失常及心电图改变，要慎用。应用时用量宜小，加药缓慢，注意心脏的不良反应，要监测心电图。

②非典型抗精神病药：近年来已广泛地应用于临床。

a. 利培酮（维思通）：对痴呆病人的痴呆行为和精神症状（BPSD）有较好的疗效，但无镇静作用，锥体外系不良反应小，老人应根据一般情况，小剂量给药，一般以0.25毫克或0.5毫克起作用，平均日剂量为1～l.5毫克，可在白天或晚上一次性给药，可不必合用苯海索，如有失眠等症状时，可合并服用佳乐安定、艾司唑仑或罗拉等苯二氮类药物。利培酮对痴呆病病人的精神病性症状，如幻觉、妄想、焦虑、抑郁以及攻击性行为均有显著疗效。

b. 奥氮平：目前应用于痴呆病人精神症状的治疗，时间尚短。据报道，应用剂量可选择每日5～10毫克，只有少数病人出现嗜睡及异常姿态。锥体外系不良反应较少，对减轻精神症状和行为方面显著优于安慰剂。由于有诱发糖尿病、使原有糖尿病恶化的危险，因此糖尿病患者、有糖尿病遗传史或肥胖的老人应慎用。

c. 奎硫平（思瑞康）：由于此药有抗精神病作用，而且不良反应较小，近年来已广泛用于临床。此药有镇静作用，对于痴呆病人有兴奋、攻击行为者疗效较好；对于失眠、夜间吵闹的病人应用更为合适。一般用法：由小剂量起用，每次25毫克，于晚上入睡前服用，每间隔2～3天可加25毫克，根据病情，可加至50毫克，早、午各1次，200毫克每晚1次，也可每晚服100～200毫克，均可。兴奋明显者药量大些，症状好转后可逐渐减药，每晚可服50～100毫克，以维持治疗。

（4）睡眠障碍的治疗：部分痴呆病人夜间失眠，白天间断性的睡眠，睡眠-觉醒周期紊乱，少数病人（约40%）发生谵妄状态，而谵妄状态的症状之一就是睡眠-觉醒周期紊乱，出现夜间吵闹不休，行为紊乱明显，又叫夜间谵妄。因此，控制这些症状，使病人夜间安静入睡，不仅对护理者很重要，对病人的症状恢复更为重要。

产生失眠的原因：可能是病人有焦虑、抑郁等精神症状，日间睡眠过量、饮用咖啡、浓茶和饮酒等，也可能是身体疾病引起的疼痛或者呼吸不畅、呼吸暂停等。由于痴呆老人无法正确讲明原因，护理者必须耐心、细致地查明失眠的原因，针对病因加以处理，不可不明原因地给予安眠药。如需服用镇静催眠药时，可供选择的药有许多种，常用的介绍如下：

苯二氮类：可分成短效、中效及长效药物，分别适用于入睡困难、浅而多梦和早醒后难以再睡的情况。

①短效药物

a. 咪达唑仑（多美康，咪唑安定）：于入睡前给药，一般用量为7.5毫克，少数需服15毫克，药物不良反应少，严重呼吸功能不良及老人躯体情况较差者慎用。

b. 三唑仑（海洛神）；也是入睡前服用的短效安眠药，服用0.25～0.5毫克后很快入睡，但于2～3小时后即失去其效力，因此，晨起无任何不适症状，如果半夜醒来难以再睡者，也可服用本药，疗效好，但易形成依赖，因此，不能长期服用，如每次服用2片效果不明显，不应加量，应改换其他安眠药，防止发生药物依赖。

②中效药物

a. 艾司唑仑（舒乐安定）：每片1毫克，常用量为1～2毫克，入睡前服用，入睡较快，一般维持睡眠时间5～6小时。

b. 阿普唑仑（佳静安定、佳乐定）：每片0.4毫克，常用量为每晚0.4～0.8毫克，于入睡前服用，入睡时间也较快，维持时间5～6小时。

此两种药疗效与不良反应均大同小异，均有耐药及依赖性，如需长期服用，二者可交替用药。

③长效药物

对于半夜早醒的患者常需应用此类药物，主要有：氯硝西泮、氟西泮及地西泮。上述三种药物均在入睡前给药，维持时间为6～7小时。老人常用量：

a. 氯硝西泮（氯硝安定）：每晚1～2毫克。

b. 氟西泮（氟安定）：每晚15～30毫克。

c. 地西泮（安定）：每晚2.5～5毫克。

④其他安眠药

常用药有“思诺思”及“佐一”，这两种安眠药物为短效安眠药。酒石酸唑吡坦（思诺思）每片10毫克，但老人应从5毫克起用，无效时再加量，应注意半夜起床时，防止摔倒；佐匹克隆（忆梦返）的国产药名为佐比允隆，每片7.5毫克，从7.5毫克起用，一般用量为每晚7.5～15毫克，此两种药长期服用，也可形成依赖，因此连续服用最多不得超过1个月，可交替或间断用药。

其他辅助用药：异丙嗪（非那根）：每晚12.5～25毫克；安他乐以及氯美扎酮（芬那露）等。