跟骨骨折与着陆生物力学

跟骨骨折常见于男性患者，尤其是青壮年男性患者，男女比例约为2.4∶1。跟骨骨折中双侧同时骨折的发生率约占15%。由于跟骨是站立和行走时后足的唯一支撑点，也是足内外侧纵弓的共同起点，因此跟骨骨折可导致严重的踝足功能障碍。研究证明：跟骨骨折如果治疗不当，致残率可高达30%。

因从高处跳落而导致的跟骨关节内骨折，被称为“情人骨折”，也称“唐璜骨折”。这种骨折通常发生在婚外情中的一方被另一方配偶追打时慌不择路从窗台跳下时发生。坠落伤是跟骨骨折最常见的发病机制。除了建筑工人的高处坠落外，伞兵从空中着陆足跟遭受撞击或海战中水雷爆炸，舰艇人员足跟受到甲板反冲击力，都可发生跟骨骨折。当伞兵从高空以15英里/小时的速度降落时，其足部所受到的冲击力相当于从2.1米高处直接坠落，远远超过了跟骨所能承受的极限负荷。调查发现：跟骨和踝关节骨折约占着陆损伤的40%。跟骨功能的重要性以及跟骨骨折的复杂性，致使跟骨骨折一直受到临床医师和生物力学专家的关注，关于其损伤防护和诊治的研究也在不断深入。

跟骨是足部最大的一块跗骨，是由一层不均匀厚度的皮质骨包绕松质骨组成，整体上呈一不规则的长方体结构。跟骨可分为六个面和四个关节面，其上面有三个关节面，与距骨下关节面组成距下关节；前方为跟骰关节面，呈鞍状，与骰骨组成跟骰关节。跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟骨结节后上缘是跟腱的止点；向前移行为前结节。跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的两组，即压力骨小梁和张力骨小梁。两组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域。在踝关节侧位X线片呈三角形，称中央三角区。另外在X线片上，跟骨还可有两个典型的解剖特征：跟骨结节角，正常为25°～40°，为跟骨后关节面最高点向跟骨结节和前结节最高点连线所形成之夹角；跟骨交叉角，由跟骨外侧沟向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°，见图8-1。

图8-1 跟骨在X线片上的解剖标志

跟骨骨折依据骨折线是否累及距下关节面分为关节外骨折和关节内骨折。关节外骨折约占所有跟骨骨折的25%～30%，一般由较小的暴力引起，通常不需要手术治疗，预后较好。关节外骨折按解剖部位分为：①跟骨结节骨折；②跟骨前结节骨折；③载距突骨折；④跟骨体骨折；⑤跟骨结节内外侧突骨折。关节内跟骨骨折约占全部骨折的70%，由于跟骨形态差异、暴力大小方向不同和足受伤时的位置不同，可产生各种类型跟骨后关节面粉碎性骨折。但一般会出现以下相同特征：①跟骨骨折后载距突骨折块移位较小，和距骨保持正常对位关系；②后关节面骨折线常位于矢状面，将后关节面分为前内侧的载距突部和后外侧的结节部，关节面由于距骨外侧缘撞击发生旋转翻滚可陷入跟骨内；③由于距下关节面骨块进入跟骨体内，推挤跟骨外侧壁隆起，跟腓间距减小，导致腓骨肌腱卡压和撞击综合征。

跟骨骨折的发生与多种外力有关，包括：牵拉力、剪切力以及压缩力。当从高处不慎坠落时，腓肠肌可发生剧烈收缩，跟骨结节突然受到强大的暴力牵拉，可发生撕脱骨折。跟骨落地时，受到距骨传递的偏心性垂直压缩力和剪切力双重作用，每种力会各产生一种基本骨折线，两种骨折线的结合则会导致各种类型的跟骨关节内骨折，见图8-2。