跟骨骨折的临床诊治

跟骨骨折是最常见的足部损伤，常见于男性患者，尤其是青壮年患者，男性损伤的概率约为女性损伤概率的2～4倍。跟骨骨折中双侧同时骨折的发生率约占15%。由于跟骨是站立和行走时后足的唯一支撑点，也是足内外侧纵弓的共同起点，因此跟骨骨折可导致严重的踝足功能障碍。研究证明：跟骨骨折如果治疗不当，致残率可高达30%。

由于跟骨具有复杂的解剖形态和重要功能，跟骨骨折的治疗一直受到临床医师的重视。跟骨骨折治疗的关键在于恢复跟骨的正常解剖形态，减轻距跟关节的损伤程度，从而减少因骨折畸形愈合导致的功能障碍。内、外固定技术和微创治疗技术的发展使跟骨骨折的治疗有了更多选择，临床疗效不断提高。但目前对骨折的治疗时机、手术分型、手术指征、以及治疗方法选择等具体问题仍有一定争议。

8.1.3.1 临床特征

足跟部疼痛肿胀和畸形是跟骨骨折最具诊断价值的症状和体征。手术前必须对软组织情况进行全面细致的评估，以避免在术后出现切口感染等并发症，根据文献报道，跟骨骨折术后皮肤坏死的发生率可高达20%～27%[4]。在移位性跟骨骨折病例中，局部皮肤出现张力性水泡非常常见，若水泡内液清澈透亮，皮肤切口选择在此区域是安全的。若为血性液，则提示软组织损伤严重。现已开发出专用于跟骨肿胀消除的的充气动力泵，可通过主动加压促进水肿的消退。但仍应待局部皮肤出现明显皱褶（皱褶测试）后，再考虑进行手术治疗。

影像学检查是评估跟骨骨折严重程度，指导临床治疗和评价预后的有效手段。跟骨骨折的X线评估主要包括足跟侧位和轴位的测量。在跟骨侧位片上有2个非常重要的影像学标记：①跟骨结节角：可用于评价跟骨高度和关节压缩情况；②跟骨交叉角：用于评价跟骨前、中和后关节面的相对位置改变。轴位片主要用于评价跟骨外翻畸形程度、宽度、后关节面的塌陷及与跗骨窦的相对位置。Broden's位片是术中评价后距下关节面的最好方法。投照方法：将足部居中固定及小腿内旋30°～45°，X线球管分次向头侧旋转40°、30°、20°及10°，X线束中心位于下胫腓联合投照得到四张X线片，能够从前到后清楚地显示后距下关节面。

CT扫描是迄今为止最为准确的跟骨骨折诊断技术，可准确测量跟骨结节角，而后者的压缩与跟骨骨折的严重程度密切相关。应仔细观察所有层面的CT扫描影响，轴位像将有助于对跟骨外侧壁、跟骰关节和跗骨窦的判断；矢状位影像则可对载距突和距下关节进行评估；而通过冠状位影像，则可测量跟骨宽度，并判断距下关节是否存在撞击、粉碎和移位，将有助于距下关节面的评估。

8.1.3.2 骨折分型

目前已有多种跟骨骨折分型系统，但从本质上仍可将其分为关节内和关节外骨折2型。关节外骨折极少涉及跟骨前凸部，多发生于跟骨结节区。Essex-Lopresti分型于1952年提出的，是基于X线特征的分型系统，可对跟骨骨折的大体移位情况进行评估[5]。如图8-3所示，该分型依据骨折是否累及距下关节分为两大类，Ⅰ型未累及距下关节（图8-3（a），（b））；Ⅱ型累及距下关节。Ⅱ型骨折依据继发骨折线的走向，又可分为舌形骨折（图8-3（c））和关节压缩型骨折。依据关节面塌陷压缩程度，可具体分为Ⅰ～Ⅲ度（图8-3（d）～（f））。此分型简单直观，但不能反映距下关节的损伤严重程度。其他一些分型系统，包括Letournel分型、AOOTA分型（Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen-Orthopaedic Trauma Association）和AOFAS分型（the American Orthopaedic Footand Ankle Society）等，则受限于观察者内在可靠性和可重复性，而一直存在争议。

图8-3 跟骨骨折的Essex-Lopresti分型

Sanders分型是目前运用较多的分型系统[6]。Sanders分型根据跟骨冠状面CT扫描图像进行分型，在冠状面上选择跟骨后距下关节面最宽处，从外向内将其分为三分A、B、C，分别代表骨折线位置，见图8-4。这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和二部分载距突骨折块。Ⅰ型：所有无移位骨折；Ⅱ型：二部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc骨折；Ⅲ型：三部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又为Ⅲab、Ⅲbc、Ⅲac骨折；典型骨折有一中央压缩骨块；Ⅳ型：骨折含有所有骨折线，Ⅳabc。Sanders分型能准确反映出穿过后关节面骨折线的位置和数量，对跟骨骨折治疗方法的选择及预后判断有较高的临床价值。

但Sanders分型系统仅考虑了冠状面的情况，没有涉及跟骨的高度、宽度、内/外翻力线和跟骨体移位，也没有考虑关节软骨损伤程度以及软组织和韧带的嵌顿等情况，所以有可能低估整个骨折的复杂性。事实上，尚无一个分型系统适用于全部跟骨骨折病例。毕竟，跟骨骨折可能涉及前、中、后3个关节面和跟骨体部的三维形态的改变，需要考虑关节内或关节外的骨折情况，以及跟骨结节角和跟骨交叉角的改变等一系列复杂的变化。

8.1.3.3 非手术治疗

非手术治疗包括不做整复的保守疗法、手法复位加石膏固定、加压包扎或弹力绷带包扎、牵引固定及推拿理疗等，适合于无移位或微小移位且累及距下关节的骨折，以及存在局部或全身手术禁忌证的病人。但对于粉碎性跟骨骨折，采用闭合复位等非手术治疗策略，很难达到恢复跟骨解剖形态的治疗目的。

图8-4 跟骨骨折的Sanders分型

不做整复的保守疗法，最早在1720年由法国的Petit和De Sault医生提出，他们的方法是“休息直至骨折碎片长牢固”。在1835年，由Cooper等编写的外科学教材中，这一治疗方法被描述为“休息并抬高患肢，直至骨块长牢固”。1880年，Bailey强调跟骨骨折的治疗方法为“抬高、冷敷、止痛药，不用支架固定”。Bailey注意到，跟骨骨折保守治疗的通常难以避免足部僵硬。保守疗法是19世纪以前跟骨骨折的主流治疗方案。

随着1895年德国伦琴发现了X射线，人们对骨折的认识发生了质的飞跃，对骨折实行手法复位成为可能。牵引也是治疗跟骨骨折最常用的非手术治疗手段。通过将骨针置于跟骨结节处施与轴向牵引并固定患肢于特制的支架内进行复位及固定，之后又采用经皮撬拨的方法对关节面作整复。Forgon等人[7]对跟骨结节、距骨滑车、足舟骨三点同时牵引，并将患足固定于特制支架内治疗265例跟骨骨折，获得89%的优良率。目前认为，在跟骨结节持续牵引下，按早期活动原则进行锻炼，可减少病废。Ilisarov外固定架也被用于治疗跟骨骨折。持续的牵引和固定能获得较好的骨折复位并维持，并允许早期运动及负重，有利于足部关节功能的恢复，在应力作用下也有利于骨折愈合及足部关节功能恢复。

跟骨骨折采用非手术治疗时，应尽早开始物理治疗，以促进所有小关节的全范围活动。在骨折后8～12周，若X线检查证实骨折已经愈合，则可开始逐步增加负重功能训练。患者亦可佩戴定制支具以预防足跟增宽和内翻畸形，后者在保守治疗病例中较为常见。除非是X线显示较为严重的跟骨骨折病例，通过非手术治疗均可使患者在穿鞋时觉得较为舒适。但是，老年、吸烟、重度糖尿病、高剂量类固醇激素治疗、重度血管疾病、酗酒、滥用药物和治疗依从性差的患者，并不适合接受非手术治疗。

8.1.3.4 手术治疗

手术治疗包括经典的切开复位内固定、闭合或小切口辅助复位外固定、以及有或无关节镜辅助微创复位内固定三种方式。采用上述任何一种术式，术中必须进行X线的平面或三维透视，以确认骨折复位和固定的效果。

切开复位内固定是跟骨骨折治疗的金标准，适用于无法通过微创复位的、伴有复杂移位的关节内跟骨骨折病例。切开复位内固定是恢复跟骨正常解剖形态和关节对位关系最好的术式；但由于对软组织损伤较重，可能增加相关并发症的发生率，所以并不适用于所有病例，且多在软组织创伤恢复后采用。切开复位内固定有外侧、内侧和内外侧联合等3种手术入路[8]。

外侧入路包括“L”形切口、跗骨窦直切口等手术入路。内侧入路主要适用于涉及跟骨内侧为主的跟骨关节内外骨折或载距突骨折，不适用于外侧壁骨折、复杂的跟骨关节内骨折及跟骰关节骨折等。内外侧联合入路在美国坎贝尔骨科医院应用多年，据报道获得了满意的疗效。内外侧联合入路的主要优点是能直接显露内侧壁骨折块和后关节面，载距突骨折块以及跟骨内侧壁能够得到正确的复位。缺点包括软组织损伤严重，创伤大，术后恢复慢，且有损伤胫后血管神经的危险。所以临床上采用此手术入路治疗跟骨骨折相对较少。

对跟骨骨折的固定，应在恢复距下关节平整和重建跟骨三维解剖形态的基础上进行。可根据具体情况选用钢板、拉力螺钉、和克氏针等固定材料。薄型锁定钢板在保证固定强度的同时，可有效减少对软组织的干扰。对于新型跟骨锁定钢板的报道有很多，但在其临床预后是否优于非锁定钢板上，仍存有一定争议[9]。拉力螺钉多用于非严重粉碎性骨折，或与具有支撑作用的自体骨或人工骨联用。克氏针固定效果良好，但更常见于术中的临时固定。而最新文献报道提到，生物可吸收内固定材料在跟骨骨折治疗上也取得了较为满意的结果，但仍需要进一步研究证实。

跟骨骨折内固定术的关键是术者对跟骨内在解剖特点的理解，并将螺钉安全植入骨内，以期在获得可靠的固定同时，完全重建跟骨的三维解剖结构和诸关节的形态。内植物的选择可是多样化的，术者可根据个人习惯和病例特点，选择空心螺钉或克氏针加植骨并辅以支具或石膏外固定，亦或选择加压或锁定钢板。在部分病例中，软组织的保护可能会成为主要问题，对此类患者建议使用不过于突起的内固定材料，如埋头螺钉等。

8.1.3.5 微创技术

微创固定技术应用于跟骨骨折病例，旨在避免传统切开复位内固定中大切口所引起的软组织并发症。但微创固定技术的不足在于，其对关节面复位的准确性方面要逊于传统切开复位内固定。应用微创技术治疗跟骨骨折的方法在文献中已有广泛的报道[10，11]。

由于非手术治疗无法完全恢复距下关节的对位关系和重建跟骨的三维解剖结构，而手术治疗的并发症发生率较高，对于不太严重的跟骨骨折病例，在保证准确复位的前提下，微创固定技术是最佳治疗选择，可极大地降低软组织并发症的发生。因此，就目前的经验看，微创固定技术更适用于具有非手术治疗适应证的跟骨骨折病例。随着关节镜辅助复位和三维成像技术的进步，新一代微创固定技术也正在研发和论证中。

8.1.3.6 关节镜技术

将关节镜应用于跟骨骨折的治疗是一种新的尝试，旨在获得良好的复位和可靠的固定的同时，减少对骨折周围软组织的干扰。2002年，Zwipp等人[12]首次报道在跟骨骨折行切复内固定时，利用关节镜了解距下关节面的复位情况，并获得了满意的临床疗效。关节镜技术既能促使骨折端达到良好复位和可靠固定，又能减少对跟骨周围软组织的损伤，尤其适于SandersⅡ型跟骨骨折。在复位距下关节时，关节镜可作为透视的补充，有助于解剖复位距下关节和跟骨后关节面。常用的关节镜的入路包括：前外、前外背、后外、外侧等。目前临床多采用关节镜辅助复位经皮螺钉内固定治疗跟骨骨折。

关节镜辅助技术的另一适应证是存在跟腓撞击的跟骨骨折病例。在此类病例中，腓骨远端和跟骨外侧壁间的间隙因骨折而缩小，可通过前外或后外入路关节镜技术，直接去除此间隙内的异常骨和软组织结构。同时，还可根据需要进行距下关节的松解或融合。通过关节镜技术，可全面观察了解后距下关节面情况，并较为准确地置入固定螺钉。

目前的文献报道中，关节镜辅助治疗跟骨骨折已取得了非常好的短期疗效，但缺乏大样本的长期疗效观察结果。同时，尽管关节镜手术具有微创、疗效满意等优点，但该技术学习曲线非常陡峭，有时仍需考虑改行传统手术方法治疗，其临床应用价值有待进一步研究证实。

8.1.3.7 植骨

跟骨骨折的主要特征在于距下关节的压缩和关节面下方的骨结构碎裂。在关节面和骨折块复位后，往往会遗留下骨缺损腔隙。对于此缺损，是否需要填充自体骨或人工骨材料，临床上一直存有争议。Palmer[13]最早提出需要植骨，他认为植骨不仅可以有助于复位骨折和支撑关节面，还具有骨诱导功能，促进骨折愈合。但这一观点受到诸多学者的质疑。Letournel[14]认为骨缺损大部分位于跟骨中立三角区，此区域骨质疏松，无需填充骨替代材料；同时，固定材料具有足够的稳定性，可以有效维持骨折的复位。Sanders等人[8]对120例跟骨骨折采用切开复位内固定治疗，骨缺损未予处理，术后长期随访未发现继发性关节面塌陷；据此认为跟骨骨折无需植骨。在其后的长篇评论中，他再次强调植骨的非必要性。但生物力学研究发现，跟骨骨折治疗时如果骨缺损得到恢复，可具有更好的力学稳定效果[15]。

8.1.3.8 关节融合

距下关节融合是处理跟骨骨折术后顽固性疼痛的最有效方法之一，尽管可能导致同侧踝关节发生退变，但患者通常会对疼痛缓解感到满意。关节镜辅助下距下关节融合是非常安全的手术，手术难度不高，尤其适于存在软组织条件欠佳的病例。

距下关节融合术可作为严重粉碎的SandersⅣ型跟骨骨折病例的首选治疗方法。但有观点认为，对移位的关节内跟骨骨折病例，首先实施切开复位内固定手术可使患足获得更好的功能和更低的伤口相关并发症。通过切开复位内固定恢复跟骨的外形、对线和高度，有利于后期关节融合术的实施，以期获得更好的远期功能。还有观点认为，非手术治疗SandersⅣ型骨折是更简单和经济的治疗策略，同时其并发症的发生率也低于外科手术治疗。

无论作为首选手术还是作为复位后的二期手术，距下关节植骨融合术后均需进行1～2年的随访，以防出现融合愈合不佳。虽然此类病例发生骨不连的几率非常低，但在愈合不佳的病例中，很难保持跟骨的正常对线，距跟高度、距骨 第一跖骨轴线、距骨倾斜角、距跟角等均无法与对侧保持一致，并导致邻近关节的关节炎。与之相反的是，有学者对距下关节骨关节炎患者进行长期随访发现，相邻的跟骰关节和距舟关节并未出现骨关节炎征象。但在治疗时，仍需恢复足跟的正常高度以保证局部负荷的功能性传递，前者的矫正程度与足跟局部的压力传导存在密切关联。

8.1.3.9 手术与非手术治疗

对跟骨骨折采用手术治疗还是非手术治疗的问题，骨科学术界已进行了长时间的争论。但通过对这些文献进行深入分析发现，由于方法学上的缺陷，这些研究往往无法得出可信度较高的明确结论。同时，也很难对纳入研究的诸多患者进行准确的分层分析。

在手术治疗方面，很多学者支持采用微创治疗技术。其原因在于，跟骨骨折的手术治疗中，更多的术中和术后并发症都与软组织相关，而微创治疗技术可有效降低相关并发症的发生。但据我们所知，目前尚无临床试验证实这一观点。与之不同的是，已有与经典切开复位内固定相关的随机对照试验得以发表，结果显示：虽然切开复位内固定手术的术式或入路并不相同，但这些患者均可较好的完成与伤前相同的工作，且并未出现患侧鞋的异常磨损。