药物使用中的学问

药物使用中的学问

目前临床上使用的药物都有不同程度的副作用和毒性，不要随意使用，也不要未经大夫许可同时使用几种药物。为了达到预期的治疗目的，在应用药物时，必须按照药物标签上的使用方法、剂量或医嘱来使用，不可任意改变。为什么有这些“清规戒律”？看完下文就会清楚了。

药物在体内发挥治疗作用的首要条件，是它必须可被身体吸收并在体内达到一定的浓度。否则，药物就不能达到预期的治疗目的。药物必须以一定剂型配药，不论使用什么样的剂型，药物都有从剂型中释放出来的问题，然后才是被体内吸收和发挥治疗作用。因此，药物在体内发挥作用的过程可分为三个阶段或称三个相。但是这三个相不是截然分开的，也就是说不是等药物全部从剂型中释放出来后才开始吸收，而是不断地释出不断地被吸收。药物从给药部位释出后进入血液循环的过程称为药物的吸收。药物从血液中到达作用部位的过程称为分布。药物在吸收分布的过程中有可能被体内的各种酶或肠道中的菌类作用，在化学结构上发生变化，转变为生理作用很弱或生理作用加强的化合物，这种过程称为代谢或生物转化。药物在吸收、分布过程中，可能未经生物转化或经过生物转化后被排出体外，这个过程称为排泄。药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄统称为药代动力学相。到达作用部位的药物或其经生物转化后的化合物，与特定的靶点（称为受体）相结合而产生生理作用，这个过程属药效相。

药物的吸收和分布主要是物理扩散现象，其扩散速度与膜两边药物的浓度差成正比。当C₀（药物在膜外的浓度）大大地超过C（药物的膜内浓度）时，则扩散速度快，当C₀接近于C时，则扩散速度慢。我们希望药物能很快地到达血液中，然后又很快地到达作用部位，从而很快地发生作用。因此药物吸收、分布的难易对药效的产生影响很大。

药物从剂型中的释放与制剂的类型和制剂做得好坏关系极大。药代动力学相和药效相受药物的化学结构影响。给药次数及给药时间药物在人体血液中的浓度称为血药浓度。每天的给药次数取决于药物的血药浓度的变化情况。药物的生理作用有强有弱，生理作用强的一般需要的剂量较小，反之则需要的剂量较大。不论药物的剂量是大是小，都必须在一定期间内（即治疗过程中）维持一定的血药浓度，这样才能起到有效的治疗作用。

图1－1　血液浓度－时间曲线与药效无关示意图

图1－1说明了给药后血液中药物浓度的变化情况。给药以后，血中药物浓度在药物被吸收的过程中逐渐升高，在吸收完成时，血药浓度渐渐下降。下降是由药物的分布和排泄、代谢引起的。这里要说明的是，药物的吸收和药物的分布、排泄等不是截然分开的两个阶段，而是交替进行的，血药浓度的变化是这些过程的总结果。血药浓度达到有效水平所需的时间称为起效时间，血药浓度保持在有效水平以上的这段时间为药物作用的持续时间。在血药浓度快要下降到有效水平时，就应该第二次给药。如此反复给药，使得血药浓度维持在有效水平以上并达到一定的期限（即一个疗程）。第二次给药的时间，决定于这种药物的持续时间的长短。服药的频率是由测定血药浓度变化及这种药达到有治疗作用时的药物浓度决定的。血药浓度低于有效水平时，有时反而有害。例如抗菌药在血药浓度处于有效水平时，才能抑制细菌的生长或杀死细菌；低于有效水平时，则不能抑制或杀死细菌，还可能使细菌产生耐药性。因此必须按医嘱或药品说明书所规定的服药次数来用药。那么是不是一天多用几次药会有好处呢？其实不然，药物在体内的浓度过高一方面是个浪费，另一方面还可带来副作用甚至毒性。

给药时间一般可分为空腹、饭前、饭时、饭后、睡前五种。有些药物必须在指定的时间给药才能发挥最好的治疗作用。例如，有些驱肠虫药要求在空腹、半空腹时服用，才能达到好的驱肠虫作用。因为肠虫是寄生在肠道里的，它附着在肠壁，吸取宿主的营养。驱肠虫药一般是将寄生虫麻痹后使它们不能再附着在肠壁上，使之容易被排出。空腹和半空腹时药物可以直接接触肠虫，很快达到麻痹肠虫的目的。作用于消化系统的药物，例如氢氧化铝、三矽酸镁等，在胃内可形成一层保护膜，使溃疡的胃壁不受胃酸的侵蚀，所以要在饭前服用。因为在吃饭时，由于条件反射会刺激胃酸的分泌，因此，饭前服用的保护作用较好。抗肠道感染的药物也是在饭前的治疗作用较好。有些助消化的药物如胃蛋白酶、淀粉酶，可以改善病人的消化功能，它们必须在吃饭时服用才能发挥作用。安眠镇静药必须在睡前1小时服用，因为药物吸收、分布要有一段时间，若药物发挥作用时，你已经躺在床上，则很快就能入睡了。凡没有注明服药时间的药物，一般都是饭后服用。所谓饭后是指在吃完饭以后15～30分钟内服用，不是吃完饭后立即服用。因为刚吃完饭，胃内的食物很多，药物服下去后会影响它的崩解和吸收速度，从而影响药效的发挥。

一、剂型与疗效

同一种药物在体内发挥作用的快慢和好坏，与使用什么剂型很有关系。药物如果做成液体剂型，也就是将药物溶解在水或加有助溶剂的水溶液中，经口服（或注射）给药，到体内就是个被吸收的问题。但药物若做成固体剂型，则药物进入人体内（例如口服至胃中）后，首先是药物要从固体状态中溶解出来，然后才能被吸收。因此，固体剂型的药物发挥疗效，一般比液体剂型的药物所需要的时间长一些。固体剂型中的药物溶解速度被称为溶出速度，它与药物粉末粒度的大小、结晶形态、使用的辅料（做成固体剂型时需要根据制作的需要加入不同的辅料）有很大的关系，当然它也与药物本身是否容易溶于水很有关系。一般来说，药物的粉末粒度愈细，则愈容易溶解。药物的晶型对其溶解的快慢也有影响。同一种药物，在不同的溶剂中或不同的结晶条件下，可以析出形状不同的结晶。例如，一种肾上腺皮质激素甲基泼尼松，因其Ⅱ型晶体的溶解度比Ⅰ型晶体大，故溶出速度Ⅱ型比Ⅰ型要大1．4倍。

同一种药物，使用不同的剂型其吸收速度可以有很大的差别，但吸收后它的代谢和排泄情况是相同的。所以同一药物因剂型不同（包括给药途径可能不同），它们的血药浓度和时间关系的曲线可能有三种形式（见图1－2）。

剂型Ⅰ药物的溶出速度很快，因此血药浓度可很快达到最高值，然后由于分布和排泄等因素使血药浓度降低。剂型Ⅱ药物的溶出速度较慢，血药浓度达最高值所需的时间也较长，但在血液中维持药物有效浓度的时间较剂型Ⅰ要长。剂型Ⅲ药物的溶出速度很慢，使血药浓度始终达不到有效水平，因此这种剂型的治疗效果很差。剂型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的血药浓度－时间曲线上升部分的斜率相差较大，说明三种剂型的吸收速率有显著差别（与药物的溶出速度有直接关系）。但三条曲线的下降斜率是几乎相同的，因为这是同一种药物，它在体内的分布、排泄、代谢的情况均相同。图中所假设的三种剂型中，剂型Ⅰ适合于要求起效快、作用强大的情况；剂型Ⅱ适合于起效不太快但要求作用持续时间长的情况；剂型Ⅲ则不适合于治疗应用，因为它的血药浓度始终达不到有效水平。

图1－2　三种不同剂型

药物的血药浓度－时间曲线示意图

相同药物的不同剂型，对药物吸收速度的快慢一般是按下列的顺序：

溶液剂＞混悬剂＞胶囊剂＞压制片＞包衣片

包衣片因为片剂外面还包有一层糖衣或薄膜衣，则使其中药物的溶出速度比不包衣的片剂还要慢。但是如果包衣的厚度合适，制片工艺合格，则仍能达到图中剂型Ⅱ的血药浓度情况。当压制片或包衣片的制作工艺不佳或配方（即所用辅料种类或比例等）不合理时，可能做出像图中剂型Ⅲ的这种制剂。剂型Ⅰ适宜于在需要很快达到治疗血药浓度的情况下使用，例如急救的情况。剂型Ⅱ适用于一般的治疗。选择什么样的剂型与病情的需要有关。制剂做得好坏，对药物发挥治疗作用又有决定性的影响。

二、不要随便使用药物

有病需要吃药，但不可随便用药，需要请医生诊断，根据医嘱按时服用。例如发烧时，虽然可以使用退烧药如阿司匹林等，但是先要弄清楚发烧的原因，再决定用什么方法治疗。发烧往往是机体抵御入侵细菌等病原体的一种机制。微生物的生长繁殖有其适合的温度，例如细菌的适合生长温度为37℃，体温增高至38℃或39℃时就不适合它们的生长。在这种情况下，不使用抗微生物感染的药而是使用解热退烧药就等于是“釜底抽薪”，解除机体防御功能的武装，结果是对身体不利。若用抗菌药抑制或杀灭细菌，体温就会降下来。如果是因感冒而发烧，使用解热退烧药才是合适的。这样的例子还可举出许多，这里就不多说了。

随便使用药物不仅无益反而有害。因为药物或多或少都有一些副作用和毒性，长期或经常使用药物会带来不良反应。另外，药物到体内后要经过肝脏的代谢和肾脏的排泄，使用药物过多会造成肝脏和肾脏的损害。有些药物经常使用会引起机体的耐受性，必须不断增大用量才能有效。例如，有些人因为某些心理因素造成失眠，服用催眠药后睡眠有所改善，但是在引起失眠的心理因素解决后，就应该停止用药，否则长期使用会造成心理上的依赖性。

再如，在人的肠道中存在一些菌株可帮助进行消化。在长期口服广谱抗菌药后，这些菌株遭到抑制便会出现消化不良的症状。另外，有些菌株遭到抑制后，另一些菌株便会乘机繁殖产生二重感染，如白色念珠菌所引起的口腔炎、呼吸道炎等。二重感染多数为耐药菌株所引起，一般难以治疗，死亡率较高。因此，抗菌药物也是不可以自己随便服用的。

药物之间可以发生相互作用使药理作用增强或减弱，也可以使毒副作用减弱或增强。药理作用增强，毒副作用减弱是好事，是治疗所希望的，但如果是反过来的情况就不是好事了，严重时会造成不堪设想的后果。

因此，在对药物的理化性质和药理作用不了解时，不要任意同时使用两种或两种以上的药物，免得发生危险。

三、中药的各类化学成分

中草药所含化学成分很复杂，通常有糖类、氨基酸、蛋白质、油脂、蜡、酶、色素、维生素、有机酸、鞣质、无机盐、挥发油、生物碱、甙类等。每一种中草药都可能含有多种成分。在这些成分中，有一部分具有明显生物活性并起医疗作用的，常称为有效成分，如生物碱、甙类、挥发油、氨基酸等。中草药之所以有医疗作用，主要因所含有效成分所致。除过去早有研究并已广泛应用的许多中草药有效成分，如黄连中抗菌消炎的小檗碱（黄连素）、麻黄中平喘的麻黄碱、萝芙木中的降压成分利血平等外，近年来，国内外均陆续发现了更多的中草药有效成分，特别是在抗肿瘤、治疗心血管疾病和慢性气管炎等疾病的生物活往成分方面研究得更多。另一些成分则在中草药里普遍存在，但通常没有什么生物活性，不起医疗作用，称为“无效成分”，如糖类、蛋白质、色素、树脂、无机盐等。但是，有效与无效不是绝对的，一些原来认为是无效的成分因发现了它们具有生物活性而成为有效成分。例如蘑菇、茯芩所含的多糖有一定的抑制肿瘤作用；海藻中的多糖有降血脂作用，天花粉蛋白质具有引产作用；鞣质在中草药里普遍存在，一般对治疗疾病不起主导作用，常视为无效成分，但在五倍子、虎杖、地榆中却因鞣质含量较高并有一定生物活性而是有效成分。

中草药化学成分不仅与中草药的医疗作用有着密切的关系，而且对于鉴定中草药的品种、质量以及加工炮制、贮藏、栽培引种、资源发掘都有重要意义。因此，在研究中草药的工作中，必须了解中草药化学成分的组成、性质、分布、以及对中草药成分的鉴定、含量测定、提取分离、结构鉴定等有关知识。