第二节 缺铁性贫血
缺铁性贫血不仅是发展中国家和我国最常见的儿童青少年营养缺乏症之一，而且各经济发达国家患病率也相当高。我国1991年学生体质与健康调查表明：12岁、14岁和17岁青少年低血红蛋白检出率分别为27．35%、18．55%和19．39%，农村高于城市。由于缺铁性贫血患病率高，对青少年健康影响较大，因此防治青少年贫血对于保护青少年健康具有重要意义。
1．铁缺乏的分期及临床表现
缺铁（Iron Deficiency）是指机体铁量低于正常。根据缺铁的程度一般分为三期。
（1）铁减少期（Iron Depletion简称ID）本期为缺铁的最早期，也称隐匿前期，临床难以发现，因为此期仅有贮存铁减少，可表现为骨髓细胞外铁减少，血清铁蛋白低于正常。骨髓铁粒幼细胞、血清铁、转铁蛋白饱和度、血红蛋白以及红细胞比积均正常。
（2）红细胞生成缺铁期（Iron Deficiency Erythropoiesis简称IDE）或称无贫血缺铁期（Iron Deficiency Without Anemia）其特点为贮存铁减少或消失，骨髓铁粒幼细胞减少（一般＜10%），血清铁蛋白低于正常，红细胞原卟啉高于正常（＞51．1μg／dL或原卟啉／血红蛋白＞4．5），血清铁及转铁蛋白饱和度可降低，总铁结合力可增高，血红蛋白及红细胞比积正常，红细胞为正色素。
（3）缺铁性贫血期（Iron Deficiency Anemia简称IDA）除以上指标异常外，血红蛋白或红细胞比积降低，出现不同程度低色素性贫血。
随着贫血加重，出现不同程度的缺氧及其代偿征，心率和呼吸增快，心悸、乏力，不喜活动，运动后出现心跳、气紧、心脏扩大，可有收缩期吹风样杂音及舒张期杂音，心电图出现ST—T等异常，血红蛋白＜5g／dL时，甚至可发生贫血性心力衰竭。
2．缺铁的生化改变
铁是人体中最丰富的微量元素，很多含铁的酶控制着体内重要的氧化、水解和转换过程。因此，铁与组织呼吸、氧化磷酸化、卟啉代谢、胶原合成、淋巴细胞与粒细胞功能、神经介质的合成与分解、躯体与神经组织的发育都有关系，IDA患者HR、肌红蛋白、铁蛋白、含铁血黄素等降低的同时，很多含铁酶和铁作为辅助的酶活性降低，如细胞色素C、过氧化酶、琥珀酸脱氢酶、单胺氧化酶、α—甘油磷酸氧化酶、黄嘌呤氧化酶、乌头酸酶、谷胱苷肽过氧化酶等。Cellcrino等研究15例IDA，发现谷胱苷肽过氧化酶活性显著下降，约为正常的55%，当血清铁升高时，其酶活性也升高，此酶催化以下反应，使过氧化物解毒：2GSH＋H2O2GSHPXGSSG＋2H2O，故此酶活性降低，维生素E正常的IDA患者其红细胞对过氧化氢的敏感性增加，此酶分子不含铁，含有硒，其活性降低的原因可能是出于谷胱苷肽过氧化酶合成或活动需要铁或含铁蛋白。此外，有些非铁依赖酶、黄嘌呤氧化酶、谷草转氨酶、磷酸甘油酸变位酶等活性也降低，其原因不明。Omer发现IDA红细胞叶酸显著升高，服铁后下降到正常，IDA幼红细胞可能有叶酸利用障碍，临床见到叶酸和铁联合缺乏的患者，用一种（铁或叶酸）治疗，由于利用增加，加重另一种缺乏的征象也证明此观点。Piomelli等证明IDA患者血红素合成障碍，未利用的原卟啉增多，而地中海特征和肾病贫血者不增多，故有鉴别意义。Walford发现β地中海贫血合并IDA者，铁治疗后2／3比率增高，说明IDA患者除心率加快，心排出量增加等代偿机理外，氧解离曲线也右移。维生素C能增加三价铁的吸收，铁蛋白释放也要维生素C辅助，铁负荷过重（如地中海贫血）维生素C消耗量增加。Bingol证明小儿IDA与成年患者—样，其白细胞中维生素C显著升高，可能是利用减少之故。Mackler证明缺铁的鼠血浆中苯丙氨酸显著升高，铁治疗一周后正常。有专家证明缺铁后体内铅增多，镁、铝、锌吸收量增加，血小板数增高，药物在体内作用和代谢改变，尿中琥珀酸及酮体排出量增加。Dallman证明缺铁的鼠和人，心、肝和幼红细胞曲线粒体显著肿大，数量增多，细胞色素降低，电子透明区增多，并认为这些形态改变与缺铁有关。
3．缺铁性贫血的诊断
缺铁性贫血的诊断标准：
（1）7—13岁血红蛋白低于120g／L；14岁以上男性低于130g／L；14岁以上女性低于120g／L。
（2）有明确的缺铁病因。
（3）血清铁＜10．7μmol／L（60μg／dl）。
（4）运铁蛋白饱和度＜0．15，总铁结合力＞62．7μmol／dl）。
（5）骨髓细胞外铁明显减少或消失（0－十）、铁粒幼细胞＜15%。
（6）红细胞原卟啉＞0．9μmol／L。
（7）血清铁蛋白＜16μg／L。
（8）铁剂治疗有效。
符合第1条和2—8条中任两条者，可确诊为缺铁性贫血。
影响缺铁诊断指标的因素：
各年龄组缺铁诊断指标的正常值不同，而且影响因素很多，应注意全面分析，方能作出正确诊断。
影响血红蛋白的因素：
（1）个体差异较大，致使正常和异常值有重叠。种族间也有差异，如黑人较白种人的血红蛋白低约5g／L；
（2）一日内之差有时可达10g／L；
（3）海拔高度越高，血红蛋白越高；
（4）采血部位，取耳垂血较指尖血高约10—15g／L；
（5）测定方法用光电比色法较沙氏法高约7g／L，局部温度、挤压程度也有影响。
4．缺铁性贫血的预防和治疗
（1）去除病因应尽量查明缺铁的原因，予以去除。有时有多种因素所致，除最多见的膳食中铁不足外，还应注意查找钩虫、消化道隐性失血。注意治疗腹泻、鼻血和月经过多等。
（2）饮食疗法膳食铁不足及其搭配不合理是铁缺乏的重要原因。因此，多食一些含铁量高且易被吸收的食物，如铁强化食品、人乳、动物血、黄豆等，是预防和治疗缺铁的重要措施。
（3）铁剂治疗目的在于纠正贫血和恢复铁贮存。应尽量采用口服制剂，剂量为每日4．5—6mg元素铁／kg体重，饭前或两餐饭间服药，吸收较好；饭后服药者，由于食物中植物酸、磷酸盐、草酸盐等的影响，吸收较少，但胃肠反应较重者饭后服药可减少胃肠反应。口服铁剂的种类很多，如硫酸亚铁（含元素铁约20%）、富马酸铁（含元素铁约33%）、葡萄糖酸亚铁（含元素铁约23．3%）、枸橼酸铁胺（含元素铁约21%）、延胡索亚铁、谷氨酸铁、碳酸亚铁（含元素铁约l0%）、乳酸亚铁、甘油磷酸铁等。吸收率较高、疗效好，副作用小而且价廉的口服铁剂是理想的，虽经研究已制造出100多种口服制剂，但仍不够理想，目前尚无确切证据说明哪种制剂最好，多数学者主张以硫酸亚铁为首选，口服0．3克，每日3次。
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