特征性染色体重排

（一）t（8；21）（q22；q22）（图2-1～图2-10）

t（8；21）是AML中最常见的染色体易位，见于10%～30%的AML-M2、7%的AML-M4以及20%的儿童AML，特别多见于儿童和年轻成人，中位年龄为30岁。分子遗传学研究显示该易位导致定位于21q22的RUNX1基因易位至8q22上和位于该位置的RUNX1T1基因并置，形成RUNX1/RUNX1T1融合基因（既往命名为AML1/ETO融合基因）。t（8；21）并不足以导致白血病发生，需要有额外事件如FLT3、KIT以及NRAS突变的存在［1］。RUNX1/RUNX1T1融合基因的蛋白产物可通过显性负调控作用，下调其靶基因，抑制数个重要的造血转录因子表达，粒系分化受阻，最终导致细胞恶性分化［2］。

t（8；21）有特征性的形态学表现：少数患者原粒细胞可＜20%；原粒细胞较大，胞质丰富，嗜碱性，有多数嗜天青颗粒或有假性Chediak-Higashi颗粒，Auer小体常见，早幼、中幼和成熟中性粒细胞可有不同程度的病态造血，某些情况下亦可见红系和（或）巨核系病态造血，但三系同时病态造血罕见；胞质呈均匀的粉红色，常可见到一定程度的嗜酸性粒细胞增多。免疫表型亦有特征性，常阳性表达HLA-DR、MPO、CD13、CD15、CD18、CD34、CD117，阴性表达CD2、CD4、CD7、CD11、CD14、CD33，B细胞抗原CD19和NK细胞抗原CD56异常表达也较常见。

40%的t（8；21）为单独异常，最常见的附加异常为性染色体丢失，70%的男性患者可有-Y，60%的女性患者可有-X，其他附加异常依次为del（9q）、del（7q）、+der（21）t（8；21）、+4和+15。有5% 的病例表现为复杂易位，某些情况下甚至无法以变异的t（8；21）来解释；另外，约有8%的病例表现为隐匿性插入［3］，因此，如果临床表现、骨髓形态学以及免疫分型强烈提示可能存在t（8；21），但染色体核型分析不支持的病例需行RT-PCR或FISH检测RUNX1/RUNX1T1融合基因，以便进一步确诊。

临床上好发于年轻患者，易合并发生髓系肉瘤，如绿色瘤。伴t（8；21）的AML患者对化疗反应好，完全缓解率高，预后良好，但在儿童患者长期生存较差。如同时合并KIT基因突变，预后变差［4，5］。

（二）t（15；17）（q22；q21）（图2-11～图2-21）

t（15；17）是急性早幼粒细胞白血病（AML-M3，APL）特征性的细胞遗传学标志。该易位导致定位于17q21的RARA基因易位至15q22上和位于该位置的PML基因融合，形成PML-RARA融合基因。几乎所有APL均有PML/RAR融合基因，仅有少数为涉及RARA基因重排的变异易位，与RARA发生易位的其他伙伴基因包括：NPM1［t（5；17）（q35；q21）］（图2-22），NUMA1［t（11；17）（q13；q21）］，PLZF［t（11；17）（q23；q21）］ （图2-23）以及STAT5B［t（17；17）（q11；q21）］，这些变异易位病例的临床特征与具有经典t（15；17）的APL类似。

细胞形态学表现：原始细胞为异常的早幼粒细胞，核不规则，常为肾形或双叶形，胞质颗粒染成红色或紫红色，密集、粗大，核浆分界不清楚，Auer小体常见，有时呈束状，但M3v表现为细胞颗粒纤细、较少，类似单核细胞。MPO呈强阳性，25%的患者NSE弱阳性。典型免疫表型表达CD13、CD33、CDw65，而HLADR、CD4、CD7、CD10、CD11、CD14、CD34、CD36大多数情况下不表达，可有CD2的异常表达。绝大多数APL为原发性，约5%的患者既往有接受放化疗史，主要为使用拓扑异构酶Ⅱ抑制药［6］。

75%的患者表现为单独的t（15；17）改变，+8是最多见的附加异常，其他的附加异常包括del（7q）、del（9q）、ider（17）（q10）t（15；17）以及+21。临床上同样有少部分病例可因染色体形态欠佳、复杂易位或隐匿性插入等导致染色体核型分析漏检，因此，对高度怀疑APL但核型检查不支持t（15；17）的病例应常规行RT-PCR或FISH检测PML-RARA融合基因以明确诊断。

t（15；17）及其变异型占AML的5%～8%，中年患者较多，中位年龄为40岁，常合并弥散性血管内凝血（DIC），典型AML-M3患者白细胞常不增高或减少，而细颗粒型M3v患者的白细胞计数常很高。t（15；17）提示预后良好，对全反式维甲酸治疗有效，但伴有t（11；17）的APL对维甲酸治疗不敏感。20%～40%的APL患者伴随有FLT3-ITD，10%～20%伴有FLT3点突变，临床表现为高白细胞计数以及细颗粒型变异，但通常并没有明显的负性预后影响［7，8］。

（三）inv(16)(p13q22)/t（16；16)(p13；q22)(图2-24～图2-28）

inv（16）或t（16；16）见于4%伴有核型异常的AML，其中倒位约占95%，易位仅占5%。分子遗传学研究发现倒位或易位可导致定位于16p13上的MYH11基因与16q22上的CBFB基因发生融合，产生CBFB/MYH11融合基因。CBFB/MYH11可明显抑制RUNX1的功能，导致基因表达异常，阻断细胞分化，同t（8；21）类似，其同样需要其他遗传学改变，如KIT和RAS基因突变才能导致白血病发生［12］。

细胞形态学改变：类似急性粒单核细胞白血病，但骨髓各阶段嗜酸性粒细胞可有不同数量增多（有时＜5%）；早、中幼嗜酸性粒细胞颗粒粗大而不成熟，呈紫色且密集，成熟嗜酸性粒细胞有分叶减少；原始细胞可见Auer小体，表现为一种特殊的FAB亚型-M4Eo。但部分伴inv（16）的AML缺乏典型的M4Eo形态学特点，而部分不伴有嗜酸性粒细胞异常的AML-M4也可发现存在CBFB/MYH11融合基因。典型免疫学表型表达HLA-DR、CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、CD34、CD36、CDw65以及CD117，常伴有CD2的异常表达。

伴inv（16）/t（16；16）的AML患者约70%仅表现为单独的染色体异 常，最常见的附加异常为+22、+8、del（7q）和+21。由于inv（16）为一种难以发现的染色体异常，在染色体形态质量欠佳的时候容易漏诊；另外，由于附加异常在inv（16）中并不少见，可能会掩盖inv（16）异常的存在，因此，在临床疑诊而核型分析又不支持的情况下，应行RT-PCR或FISH检测CBFB/MYH11融合基因以明确诊断。

临床上年轻患者居多，中位年龄约为35岁。临床特征包括骨髓嗜酸性粒细胞增生、肝脾与淋巴结肿大等。伴inv（16）或t（16；16）的AML患者通常对化疗反应好，CR率高，生存期长。既往报道易并发脑膜白血病，由于大剂量阿糖胞苷方案的临床应用，中枢神经系统白血病的髓外复发率已明显减低。但某些因素，如高龄、KIT突变均与不良预后相关［13，14］。

（四）涉及11q23（MLL基因）的重排（图2-29～图2-39）

涉及11q23/MLL的重排包括：t（1；11）（q21；q23）（图2-29），t（4；11） （q21；q23）（图2-31）、t（5；11）（q27；q23）、t（6；11）（q27；q23）（图 2-32）、t（9；11）（p21；q23）（图2-36）、t（10；11）（p12；q23）（图2-38）、 t（11；17）（q23；q12）、t（11；17）（q23；q25）（图2-39）、t（11；19）（q23；p13．1）（图2-35）以及t（11；19）（q23；p13．3）等，导致多个伙伴基因与定位于11q23 上的MLL基因形成相应的融合基因，常见的为MLLT3、MLLT1、MLLT10、MLLT4以及ELL等。

11q23重排与急性单核细胞白血病密切相关，常见于M4或M5，在不同FAB亚型间的分布为：45% M5、30% M4、10% M2、5% M0、5% M1，剩余的少数病例为M6或M7。免疫表型通常表达干细胞与髓系抗原HLA-DR、CD11、CD14、CD15、CD18、CD32、CD33、CD34、CD64以及CD117。

11q23重排表现出特殊的年龄分布，成年人AML患者的发生率仅为1%～5%［9］，在婴儿急性白血病，特别是小于6个月的M4/M5患儿中的发生率为50%～80%，而在非婴儿的儿童AML患者中的发生率为20%～25%，其中t（9；11）（p21；q23）约占1/2［10，11］。

临床上大部分患者表现为高白细胞计数，髓外浸润和皮肤受累。除了t（9；11）预后相对较好，为预后中等组以外，其他11q23/MLL异常对治疗反应差，预后不良，为高危组。