胆汁酸代谢障碍

胆汁是肝细胞分泌的黄色或棕色液体。成年人胆汁分泌量为500~1000ml/d。肝细胞初分泌的胆汁,呈金黄色,澄清透明,含水量97%,相对密度约1.009,称肝胆汁。肝胆汁流入胆囊后,其中的水、无机盐等被吸收浓缩,相对密度增加到1.030~1.040,称胆囊胆汁,呈暗褐色不透明黏稠状。胆汁的主要成分是胆汁酸,以钠或钾盐形式存在,称胆汁酸盐。

(一)胆汁酸的正常代谢

胆汁酸(bile acid)是由胆固醇转变生成的一类胆烷酸的总称。胆汁酸的合成、分泌、转化及肠肝循环与肝有关。因此,肝、胆、肠疾病必然影响胆汁酸代谢,而胆汁酸代谢异常又必然影响上述器官的功能和胆固醇的代谢平衡。

1.胆汁酸的分类 正常人胆汁中的胆汁酸分为两类,即初级胆汁酸(primary bile acid)和次级胆汁酸(secondary bile acid),每类中又有游离型和结合型之分。

2.胆汁酸的生成 胆汁酸是胆固醇代谢的主要终产物。肝细胞内的胆固醇首先在7α-羟化酶的催化下生成7α-胆固醇,然后再经氧化、异构、还原和侧链修饰,生成初级游离型胆汁酸(胆酸、鹅脱氧胆酸)。两者分别与甘氨酸、牛磺酸结合生成初级结合型胆汁酸。肝生成的胆汁酸随胆汁排入肠道,主要功能是发挥乳化作用,促进脂质的消化和吸收。当胆汁酸到达回肠和结肠上段时,受肠菌酶的作用水解生成游离胆汁酸,再经7α位脱羟基,使胆酸转变为7-脱氧胆酸,鹅脱氧胆酸转变为石胆酸。这种由初级胆汁酸在肠道细菌作用下形成的胆汁酸称为次级胆汁酸。石胆酸溶解度小,不与甘氨酸或牛磺酸结合;脱氧胆酸与甘氨酸或牛磺酸结合,生成结合型次级胆汁酸,即甘氨脱氧胆酸、牛磺脱氧胆酸。

3.胆汁酸的肠肝循环 排入肠道的各种胆汁酸(包括初级、次级、游离型、结合型),在发挥作用以后,绝大部分(95%)被肠黏膜细胞主动或被动重吸收,经门静脉重新回到肝,肝细胞将游离胆汁酸再转变为结合胆汁酸,与新合成的结合胆汁酸一起,被再次排入肠道,这一过程称为胆汁酸的肠肝循环(图9-2)。

图9-2　胆汁酸代谢

正常人体内的胆汁酸总量为3~5g,如果每日进行6~12次循环,就可以有18~36g胆汁酸排入肠道,并有12~32g的胆汁酸被重吸收入肝,从而维持肠内胆汁酸盐的浓度,发挥强大的乳化作用。

4.胆汁酸的生理功能 胆汁酸的功能如下。①促进脂类消化:胆汁酸具有亲水和疏水两种基团,能降低油/水两相的表面张力,使脂类乳化,从而扩大脂肪与肠脂酶的接触面,并激活胰脂酶,加速脂类消化。②促进脂类吸收:胆汁酸盐与一酰甘油、胆固醇、磷脂、脂溶性维生素等组成可溶性混合微团乳糜微粒(CM),有利于脂类物质透过肠黏膜表面的水层,促进脂类吸收。③抑制胆固醇从胆汁中析出:胆汁在胆囊浓缩后,胆固醇易从胆汁中析出沉淀,胆汁酸作为强乳化剂,使胆固醇在胆汁中以溶解状态存在,抑制肝胆结石的生成。

(二)胆汁酸代谢障碍

1.胆汁酸合成障碍 肝炎、肝硬化由于肝实质细胞损伤导致胆汁酸合成、结合、代谢紊乱,可出现异常的胆汁酸。血清胆汁酸的量主要是通过三羟胆酸(cholic acid,CA)和二羟胆酸(chenodeoxycholic acid,CDCA)的比值来反映。重症肝病者CA/CDCA比值降低,甚至出现倒置。肝硬化胆汁酸合成减少,使鹅脱氧胆酸降低。

2.胆汁酸向肠道排出障碍 胆囊、胆总管延迟排空或阻塞会阻止胆汁酸的排出。这种由肝外胆道阻塞引起的胆汁潴留,可导致胆汁从肝细胞反流入血。

3.胆汁酸肠肝循环紊乱 每经过一次肠肝循环,约有95%胆汁酸被重吸收利用。返回至肝的胆汁酸可刺激肝再合成胆汁酸,以代偿胆汁酸的部分丢失。胆汁酸主动重吸收的部位在回肠末端,因此,回肠切除、炎症、肠分流术等都会出现胆汁酸代谢紊乱,表现为不同程度的水性腹泻并伴脂肪泻。

4.胆汁淤积 肝分泌功能紊乱、肝内外疾病都可导致胆汁淤积。功能性分泌障碍和机械阻塞可造成胆汁潴留、胆汁分泌量降低或在肝细胞堆积。由于胆汁酸不能顺利排入肠腔而进入血浆或其他外周组织,使血浆和外周组织的胆汁酸水平升高。