肿瘤标志物的临床应用

经过160多年的探索,尤其自20世纪60年代起,TM的临床应用日趋广泛,目前对TM的临床应用逐渐趋于理性,并达成以下共识。

(一)为早期肿瘤的筛查和诊断提供线索

从理论上讲,影像学检查能发现1g(109个癌细胞)以上的实体瘤,而TM能检测出1mg (106个癌细胞)的肿瘤。以肿瘤细胞平均倍增时间为60d计算,TM检测比影像学检查早发现肿瘤2年左右。对发病率较高的高危人群进行TM筛查,并结合其他检查和临床资料,重点追踪随访,早期诊断是目前TM应用范围之一。需要强调指出,这类检查应在肿瘤发病率较高的高危人群中进行,且用于筛查的TM方法应具有较高的敏感性和特异性。筛查结果阳性只能对高危人群进行追踪观察,并非临床确诊。对慢性乙型肝炎、丙型肝炎患者检测AFP可筛查肝癌,对女性人类乳头瘤病毒(HPV)感染者进行宫颈癌筛查,在鼻咽癌高发区进行EB病毒壳抗原Ig A抗体(Ig A/VCA)检测筛查鼻咽癌。随着肿瘤易感基因(谱)的确定,检测相应基因(谱),对相应肿瘤易感人群的重点随访监测已陆续开展。

(二)用于肿瘤的疗效评估和预后判断

这是TM检测最主要和最有价值的应用。一般情况下,体液中TM浓度与肿瘤大小及增殖活跃状态相关。测定血液及体液中TM水平可判断疗效和预后。在判断肿瘤治疗后是否存在微小残留病灶、早期复发和转移的敏感性方面,TM检测是其他指标无法替代的,但目前TM判断疗效及预后尚无公认标准。用TM判断疗效和预后时应注意:①放射治疗、化学治疗早期,由于大量肿瘤细胞死亡,释放出TM,导致一过性升高。②依据TM半衰期,确定取样时间。一般认为,血液中的TM需5~6个半衰期以上才视为基本清除。因此,最好在1个疗程结束后5个半衰期(已清除97%左右)以上取样,才能反映真实疗效和预后。如HCG半衰期仅16h,而PSA为3d左右。如以两者为疗效、预后评估指标,应分别在疗程结束后4d和15d取样,定期复查可判断有无复发和转移。

(三)指导制定治疗方案

如检测到特异性t(15;17)染色体易位和(或)早幼粒细胞白血病基因与维A酸受体α基因融合基因(PML-RARα),可作为选用全反式维A酸治疗的依据;雌、孕激素受体丰富的乳腺癌患者,选择激素治疗效果良好。此外,是否结束放、化疗或需要新的疗程,TM的高敏感性是其他指标不能替代的。如根据HCG水平,监测绒毛膜癌的疗效、抗药性和“零肿瘤细胞状态”(最低检测限以下),可决定是否改变治疗方案或停止治疗。

(四)肿瘤的辅助诊断

TM在诊断肿瘤方面存在敏感性和特异性的局限性,根据TM检测结果仅能用于恶性肿瘤的辅助诊断。TM中诊断价值最高的是β-HCG亚单位,对恶性绒毛膜癌的敏感性几乎达100%,但睾丸癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤、肺癌及多种非肿瘤疾病亦可升高。因此,TM结果必须结合影像学检查和其他资料综合分析,才能做出恶性肿瘤的临床诊断。多项TM联合检测可提高诊断性能,如AFP+γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)用于肝癌诊断,可提高诊断的敏感性,同时伴有特异性降低,且势必增加成本。近年来,美国临床生化学会(National Academy of Clinical Biochemistry,NACB)、美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)和欧洲肿瘤标志物分会(European Group on Tumor Markers,EGTM)等组织,制定了目前常用TM应用指南,有共识部分,但分歧也不少。