血清干扰测是不宜使用唾液作标本

1.血清(浆) 血液是药物运输、分布、清除的主要载体,所以血液是TDM中最常用的标本。研究证实,血浆和血清中的药物浓度相等,为避免抗凝剂与药物可能发生的化学反应及对测定过程的干扰,TDM通常以血清为检测标本。

血液标本通常采集静脉血。为正确反映整个体循环中的药物浓度,静脉注射或静脉滴注用药时,不宜在同一静脉取血,特别是正滴入药物期间、注入药物后短期内或有外漏时。肌内注射或皮下用药后,也应尽量避免在注射部位回流静脉取血。

TDM中取样时间对测定结果影响较大,是开展TDM必须考虑的问题。应根据TDM的目的及患者具体情况,根据有关药动学理论,按以下原则确定取样时间。

(1)多剂量服药血样采集时间:采集时间定在多剂量服药达到稳态血药浓度后采血。此时机体内药物的吸收速率和消除速率达到平衡状态,血药浓度相对稳定,此时的血药浓度才有临床意义。若在稳态浓度前采样,测得的血药浓度较稳态浓度低,给医生以假象,若医生以此为依据提高药物剂量,易发生药物过量中毒。

(2)急诊患者血样采集时间:一般在首剂负荷剂量后采峰值血样,要特别注意因首剂量翻倍造成血药浓度过高,可引起严重的不良反应,因此测定稳态血药浓度才有临床价值。

(3)诊断急性药物中毒的血样采集时间:应立即采集血样,以利于及时采取治疗措施。

2.唾液 与血浆相比,唾液中的药物受蛋白质干扰少,几乎均以自由态存在,但唾液p H在6.2~7.6的波动将导致与稳定的血浆p H间的差值变化,从而改变药物在两种体液间产生不稳定的解离度和分配比,一般中性或弱酸性药能较快进入唾液,达到分布平衡;碱性较强的药物,往往出现唾液中的药物浓度较血药浓度滞后。此外,唾液分泌量及成分受机体功能状态影响,处于高分泌状态,将产生大量稀薄唾液,一些扩散慢的药物将难以和血药达到分布平衡。鉴于以上原因,用唾液作TDM标本主要适用于下列情况:①已知唾液药物浓度与血浆药物浓度(总浓度或自由药物浓度)比值较恒定的药物;②在唾液与血浆间能较快达到分布平衡的药物,多数弱碱性、中性及在体内分布属单室模型的药物;③本身或同时使用的药物无抑制唾液分泌的M胆碱受体阻断作用。丙米嗪等三环类抗抑郁药、氯丙嗪等吩噻嗪类抗精神分裂症药、苯海拉明等抗组胺药及阿托品等胃肠解痉药,都可抑制唾液分泌,改变唾液药物浓度,并且收集唾液困难。应用上述药物不能用唾液作TDM标本。

唾液标本的收集宜在自然分泌状态下进行。可采用自然吐出,或用特制的负压吸盘采集。咀嚼石蜡块等机械刺激可促进唾液排出,若以维生素C、柠檬酸等置于舌尖,可刺激唾液大量分泌,但可降低唾液药物浓度,改变唾液p H,可能干扰测定,不宜使用。唾液采集后,最好立即测定其p H,以供解释结果时参考。若口服用药,应在口服后充分漱口,并不宜在服药后短期内取样,以免残留药物污染干扰。口腔有炎症时,炎性渗出物可能干扰测定,不宜用唾液作为TDM标本。

用唾液作TDM的药物有:对乙酰氨基酚、水杨酸类、苯妥英钠、苯巴比妥、氨茶碱、甲苯磺丁脲、锂盐等。特别是锂盐,以主动转运方式进入唾液,其唾液浓度可为血浆的2~3倍,但对同一个体,达稳态浓度后,其两者间比值相当恒定,尤宜采用。

3.尿液 尿中的药物除少数有机酸、碱类药可以在近曲小管被主动分泌入尿外,大多数药物(自由部分)都是从肾小球以滤过方式,由血浆进入原尿中。随着尿液生成过程中的浓缩,尿药浓度逐渐升高,大多远远高出血药浓度,因此易于测定。但尿液p H随饮食成分、水、电解质和酸碱平衡状态的改变而变化,可有较唾液p H更大的波动。因此,在TDM实际工作中以尿为标本甚少。但对用作治疗泌尿道感染的药物及可产生肾小管损害的药物,检测尿药浓度有特殊意义。

4.其他体液 直接测定脑脊液中的药物浓度,可排除血脑屏障对药物分布的影响,并且脑脊液中蛋白质少,对作用于中枢神经系统的药物,更接近于靶位浓度。但因取样,特别是多次取样难以实现,故在TDM中不易推广。因相同原因,直接测定其他靶位组织或体液药物浓度,在TDM中也极少应用。