学龄阶段自闭症儿童情况概述

（一）学龄阶段自闭症儿童情况概述

1．自闭症的概念和诊断

自闭症的概念

自闭症（autism），1943年由美国约翰·霍布金斯大学的里敖·堪纳医生首次提出，并对自闭症儿童的症状与缺陷做出经典性描述。

自闭症，又译为孤独症。自闭症的概念经过长期的研究，目前国外基本以《国际疾病分类手册—第九版（ICD-9 1992）》和美国《精神疾病诊断与统计手册—第四版（DSM-Ⅳ1994）》为准，国内以《中国精神障碍分类方案与诊断标准（第三版）（CCMD- 3 2001）》为准，提出了自闭症为一种“广泛性发育障碍”，一种先天脑部功能受损伤而引起的发展障碍，其分类包括典型性自闭症、亚斯伯格症、儿童期瓦解性障碍、雷特症、脆性X综合症、非典型性自闭症等。自闭症儿童存在着以下四方面的主要障碍：沟通障碍、社会互动障碍、重复刻板行为、想象力障碍。因为自闭症各种类型之间存在大量的交叉现象而无法将他们加以区分，可以说自闭症患儿还有很多个别化的障碍特征，每个患儿的表现特点都不相同。

目前儿童自闭症呈多发趋势，美国疾病控制中心2007年的数据表明，在全国范围内每一百五十位儿童中有一位儿童会有自闭症的诊断。国内目前没有确切的统计数字，但在专收中重度智障学生的辅读学校内，自闭症儿童的比例与人数都明显增加，有些学校甚至占学生总数的50%。

自闭症的诊断

中国最早关于自闭症的病例报道在1982年，《中国神经精神科杂志》上，发表了一篇题为《婴儿孤独症的诊断和归属问题》的论文。论文报道了4名中国儿童被确诊为自闭症，这是在我国最早发现并确诊的自闭症患儿。该论文作者就是被称为“中国儿童精神医学之父”的南京脑科医院教授陶国泰。

2001年4月，中华精神科学会通过的《中国精神障碍分类方案与诊断标准（第三版）（CCMD- 3）》，提出了有关儿童自闭症的诊断标准：

【症状标准】在下列（1）、（2）、（3）项中，至少有7条，且（1）至少有2条，（2）、（3）项至少各有1条：

（1）人际交往存在质的损害，至少2条：

①对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣；

②缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式；

③自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应的观察和应有的情感反应（包括对父母的存在与否亦无相应反应）；

④不会恰当地运用眼对眼的注视以及用面部表情，手势、姿势与他人交流；

⑤不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏（如不会玩过家家等）；

⑥当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安慰；对别人的身体不适或不愉快也不会表示关心和安慰；

（2）言语交流存在质的损害，主要为语言运用功能的损害：

①口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通；

②语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人的话也缺乏反应；

③学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语或反响式言语，应用代词混乱；

④经常重复使用与环境无关的言词或不时发出怪声；

⑤有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、维持交谈，及应对简单；

⑥言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常，如说话缺乏抑扬顿挫，言语刻板；

（3）兴趣狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生活方式不变：

①兴趣局限，常专注于某种或多种模式，如旋转的电扇、固定的乐曲、广告词、天气预报等；

②活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等；

③拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出现明显的烦躁和不安；

④过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分，如特殊的气味、一张纸片、光滑的衣料、汽车玩具的轮子等，并从中得到满足；

⑤强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性动作或活动。

【严重标准】社会交往功能受损。

【病程标准】通常起病于3岁以内。

【排除标准】排除亚斯伯格症、儿童期瓦解性障碍、雷特症、特定感受性语言障碍、儿童精神分裂症。

中国的医院对自闭症的诊断还处于初级阶段，只有大城市的大医院对自闭症的了解比较多，主要采用一些西方国家现有诊断方法和工具，如详问病史、六项检查（体格检查、精神检查、实验室检查、自闭症筛查、智力测验、社会适应能力评定）等，我校与上海市精神卫生中心的医生合作对自闭症儿童进行诊断和评估。

2．我校招收的自闭症儿童情况分析

被拒绝的孩子——回顾早期的自闭症患儿

1996年9月，那是一个电脑互联网还未普及的年代，自闭症对我们普通人群来说也是一个闻所未闻的名词。辅读学校接收了一个9岁的孩子——陆某某；陆某某虽然有父母，但他的主要抚养人是爷爷，他的爷爷曾是一名教师，已退休。前两年他曾带这孩子报名读书，因为学校不收，还曾找到教育局，但一直被拒绝，因为这孩子根本无法和人交流，不会说话，不看人，在教育局小教科办公室里一刻不停，随意翻弄书桌上的东西，并不听喝止。一直到第三年，教育局才勉强答应陆某某到辅读学校试读。

辅读学校面对这样的孩子不知所措，陆某某和现在我们看到的自闭症患儿一样面容清秀，发育正常，可是根本无法交流，上课满地打滚，或者冲出教室满操场狂奔。后来班主任只好用布带把他拴在自己身边。

当时教师根本没有听到过自闭症，对他的训练也没有任何指导，只是出于直觉，对他进行行为矫正，认知训练和语言训练，并没有多关注他的社交障碍。经过两年的教育训练，他基本能适应学校生活，上课坐得住了，能够听指令了；特别是语言上，从入学时的无语言到学会说话，虽说他的语言是典型的一字一顿式；他能用语言表达自己的需求和意愿，能够和教师、家长进行简单的互动。一直到他读到中年级后，我们才开始初步了解自闭症，对照他的行为看，他应该是典型的自闭症。他的特殊偏好是画画，速度很快，线条流畅，反复重复画各种各样的奥特曼，让他画画，他会很安静。他先后痴迷的电视剧有《奥特曼》《灌篮高手》《包公》，他在记忆力上也表现出特殊能力，例如他能写出他所看的电视剧片尾的字幕，一行行很详细具体，基本无差错；他能唱出电视剧的日文主题曲，曾有老师对照过，日语发音基本正确。

因为当时的自闭症诊断评估还没有普及，智商测试又不适合这类孩子，且诊断评估需要家长的认可，其实他一直到毕业都没有进行自闭症方面的准确地评估和鉴定。据估计，他是一个中功能自闭症儿童，智商轻度缺陷。毕业后，曾回访，他还能够主动准确的招呼他的任课教师。

比我们还专业的父母——进过康复机构的自闭症患儿

2000年9月，我校接受了一个自闭症患儿，秦某某，这个孩子父母都在宝钢工作，有一定的文化层次和经济基础。且在早期发现以后，曾带孩子到北京星星雨自闭症患儿康复机构去做过早期干预。

入学时，他的母亲和我们学校校长和教师谈了关于自闭症儿童的康复教育训练问题，我们觉得很多都是闻所未闻。我们第一次觉得迫切需要了解自闭症，学习自闭症教育康复的理论和技术。

在我们看来，这个孩子行为问题已经得到较好控制，只是比较刻板，不愿理人。智商应该在轻度与临界之间，认知能力较好，在记忆力上也比较超常，已经有很大的识字量。由于父母比较重视，还让他参加了音乐、美术等兴趣班。当时我们辅读学校已经转轨接收中重度弱智学生，因此在我校学习一年之后，我们转介他到普通小学随班就读，并通过康复中心一直关注他的发展情况。目前他在一所中学读初二，学科成绩尚可，其中英语能维持良好，语文数学在及格线上下；能和老师家长互动，但与同学的融合仍旧有较大困难，行为模式有异常。

不得不正视的问题——越来越多的自闭症患儿

其实在2000年9月，除了秦某某，我们学校还接受了另外2名自闭症患儿，郭某某和陈某某（女）。至此以后，自闭症患儿在辅读学校的比例越来越高。据统计2009年9月我校在校的有医院诊断的自闭症患儿达18人，占全校人数的20%左右，有的班级已经人数过半，在其他辅读学校也存在相同情况。

自闭症的发病比例是不是越来越高，也是很多专家学者在研究的问题，我们觉得，确实存在两方面的原因，一个可能确实是发病率提高，另外可能是这个病现在开始被越来越多的人了解，越来越多的自闭症患儿浮出水面，进入公众视野，进入学校。

其实回顾历史，陆某某之所以能够入学，全靠他爷爷极力争取。2008年11月13日《新闻晚报》报道《父亲为防自闭症儿子伤人无奈将其囚于铁笼中》中提到的那个16岁的自闭症孩子就从未入学。相信过去确实有很多自闭症患儿被迫关在家里，没有获得教育机会。而现在随着宣传力度加大，很多人了解了自闭症，辅读学校在零拒绝的理念下也对自闭症患儿打开了大门。

没有被诊断发现和早期干预——弱势家庭中的自闭症患儿

在接受了众多自闭症患儿之后，辅读学校也面临前所未有的挑战，如上述秦某某的家庭毕竟只是少数，他们较早地接纳了孩子的情况，积极地进行了早期干预，取得了良好的预后效果。更多的是手足无措的家长，很多家长也有一定的文化和经济基础，但对如何采取积极措施，如何接纳孩子上达不成统一认识，自闭症康复需要家长投入大量的心血，而有些家长把孩子完全交给机构、学校，早期干预效果不佳。还有的家庭本身就是弱势家庭，就如上文报道中提到的，家长从文化基础和经济基础上都无法承担起自闭症患儿早期干预、教育康复的重任，得过且过，发展到最后只能是悲剧。还有些家庭，特别是农村的，相对弱势的家长，对自闭症缺乏相应的认识，从未带孩子去看过相关的医生，我们学校就有6名学生据老师观察有较明显的自闭症倾向，可家长回避这一问题，不愿意带孩子看精神科医生。

因此作为一所辅读学校，自觉满足自闭症患儿教育康复的需要是责无旁贷的。

3．自闭症患儿在学校里的常见表现

现在我们学校的教师已经比较了解自闭症患儿的表现，发现典型的自闭症患儿共同特征很明显，特别的表现也很多，可以说每个人都有一样的地方，每个孩子又都不同。

让老师普遍比较头痛的是他们的问题行为模式，这些行为往往会伤害他们自己或妨碍他人。比较常见的有自伤行为，撞头，或自己拍打头部，动作剧烈，强度大，制止困难，让老师担心会出现伤害事故；异食癖，什么都往嘴里塞，纸张、积木、花草、树叶、泥巴……稍不留神就塞到嘴里咀嚼，若要制止，就会更快吞咽下去，让老师家长担心他的健康；歇斯底里的尖叫，很多孩子表达困难，遇到不满意或情绪不好甚至天气变化就会尖叫，校园里经常充斥着他们的很有穿透力的尖叫，影响正常教学秩序和其他小朋友学习和情绪；长时间发出低频噪声，有的孩子可以在校期间一直呜呜咽咽、哭哭笑笑，也有的只在吃饭前放学前发出类似的呜咽声，虽然这些低频噪声没有像前面高频尖叫那样有冲击，但很难制止，时间长，让人心烦意乱，也影响正常教学秩序，甚至影响其他小朋友情绪；还有就是活动过度的孩子，一刻不停，有的在教室里翻抽屉，开开关，开关门窗等，有的一不注意就奔出教室，到处狂奔，满地打滚，有的手不停敲打桌子椅子，从发出的声响中获得满足；自闭症孩子中有攻击性行为的并不多，但是他们会因为目中无人横冲直撞伤到别人，也有孩子会无意识的抓人、掐人等；还有青春期是个难过的坎，有极个别孩子在这个阶段会有攻击性行为，危害很大，一定要做好防范工作。

除此之外，他们还有很多可以说是无伤大雅的怪癖。如自言自语，有的孩子会比较轻声，大多数孩子则比较大声，有的还会唱歌，自言自语的内容通常是像录音机一样录下的别人的语言、声音，他们不理解，但会反复播放，广告居多，常看的电视广播节目，父母、教师经常说的话也会成为播放内容，还有就是公交系统上的站名播报、流行歌曲等，自闭症研究中经常会提到他们的视觉优先特点，其实有些孩子的听觉也很敏锐，只是他们接受信息的方式是比较刻板的复制，缺少理解这一环。自我刺激，自娱自乐，很多孩子通过不停地甩手、玩口水、摇晃头部、身体等动作来达到自我刺激的目的；很多孩子都有自娱自乐的本领，有的孩子喜欢翻书，那一本厚厚的书，反复翻看，非常满足，不然就会烦躁，有的给物品排队，积木也好、玩具也好，总之就是按他自己的秩序排队，反反复复不厌其烦……

这些孩子的刻板行为也会导致他们某些工作特别认真，例如写字一笔一画容不得丝毫马虎，写字非常端正认真，而且没有写好就不能进入下一程序。涂色，有些孩子涂得非常均匀，非常仔细耐心，不允许自己有一点点涂出线外，很适合画工笔画等精细的作品。

通常认为自闭症儿童有想象力障碍问题，不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏（如不会玩过家家等），其实实践中发现他们中个别人往往会有自己的想象力，例如我看到一个自闭症患儿在课堂上把铅笔盒打开，把一支支笔垂直架好，用本子当扇子扇，模仿烤羊肉串，就地取材，惟妙惟肖。另外有老师描述一个孩子听了故事后就自发的扮演故事里的角色和故事里的角色对话，还会和自己吃的食物对话。但是在他们的眼里可能分不清真实和虚拟的区别。

4．目前自闭症患儿的康复情况

在我国，残疾儿童的康复训练起步较晚，但现在越来越受到残疾儿童的家长及社会各方面的重视。

残疾儿童的康复训练根据实施康复的场所和人员来分，大致可以分为医学康复（医疗机构和医生）、家庭康复（居家和家庭成员）、教育康复（学校和教师）、社会康复（社会福利机构、民营康复机构）等。

残疾儿童的康复训练根据训练内容可以分为语言康复、运动康复、心理康复、社会适应康复、职业适应康复等。前三种是针对残疾儿童的缺陷来进行康复，后两种主要根据残疾儿童适应社会的需要来进行康复。

在检索文献中，发现听障儿童的康复训练有比较完整的评估方法，由于医学技术进步（电子耳蜗的越来越先进和普及）也取得了较好的成绩。而其他残疾儿童的康复训练在方法、途径、评估绩效等方面还是比较薄弱，资料少，康复效果不明显。自闭症儿童的康复情况目前处于起步阶段，据检索可得：

医院康复：严重的自闭症患儿一般早期就会到医院去寻求帮助，但是因为中国人一向比较忌讳精神类疾病，一般医院也不能准确诊断孩子的疾病，只有少量儿童能在大城市的大医院得到早期确诊。在确诊后这些医院会有跟进的训练治疗（康复治疗），如北京第六人民医院、南京脑科医院儿童心理卫生研究中心，上海复旦大学附属儿科医院儿童保健中心等医院在自闭症患儿康复训练和治疗上已卓有成效。但这样的康复治疗收费昂贵，还需家长陪同，支付交通，甚至住宿等费用，即使现在实行医保、残联也有康复经费贴补，还是只有少数家长能够承受。

机构康复：网友在天涯上发帖：我想知道除了“北京星星雨”“青岛以琳”这2个最出名的治疗机构以外，还有什么比较出名的治疗机构？因为上述2个机构的治疗排名已经排到一年以后了（大家可想有多少患儿啊），而最佳治疗时间是在3岁之前，我不想弟弟错过黄金时间，他现在已经2岁半了。确实，我校的秦某某就是2岁半时确诊后，由妈妈放弃工作带着秦某某在北京星星雨进行了为期半年的早期康复（当时上海还没有这样的机构），应该说这半年的早期干预产生了积极的作用。目前这样民营的非盈利的自闭症康复机构大多数是由自闭症的父母牵头创办经营，争取到残联民政部门支持，不少机构办出了名气，入学的孩子登记排队，甚至要等上一年半载，因为有需要，供不应求，现在这样的机构可以说是遍地开花，但多了自然就良莠不齐。我校的很多自闭症孩子也会在双休日到这样的机构去康复。但效果不明显，有的甚至还有倒退现象，例如14岁的陈某某同学本来已较好适应学校生活，中午下课吃饭时，能看到同学拿碗筷，自己也一样拿出碗筷，到机构进行了结构化训练后加强了她的刻板行为，吃饭时一定要老师语言明示，她才能拿碗筷。其他方面也有这样的现象。究其原因，训练机构一般是机械照搬幼儿的训练方法，对大龄的自闭症患儿缺少有效的有针对性的康复策略。这样的康复机构虽说都自称为非盈利机构，但一般收费在每月1500元左右，还要家长全程陪同，残联能够支付的比例很小，对家长来说还是一个沉重的负担。

家庭疗育：其实就是去医院和机构去康复的孩子，面对高额费用，一般坚持3个月、半年就很不错了，幼儿园又很少收严重自闭症患儿，绝大数严重自闭症患儿的绝大数时间还是待在家里，所以家庭疗育很重要。最近看到一本书《孤独症的快乐疗法》（吉林科学技术出版社，2009．4）是一位自闭症患儿爷爷写的，记述了一位花甲老人十年如一日带孤独症孙子走出孤独的亲身体验，总结了很多实实在在的方法，讲述了家庭疗育的重要性。虽然专家一般认为自闭症患儿的预后是与其智力水平，是否存在语言障碍以及疾病的严重程度有关。但据我们观察，自闭症预后较好的例子都和家庭疗育的积极参与有密切关系。很多有一定经济条件的父母存在这样的误区，认为只要出钱把孩子往机构送，请专家看，请保姆带，孩子就会自己好起来。自闭症的干预是一项投入巨大，产出微小的工程，而且这个投入不仅是指经济，更是爱心和耐心。所以家庭一定要有接纳孩子的勇气，长期付出的准备。家庭疗育要做到以下几点：接受事实，调整自己的心理，克服心理不平衡状况；有爱心、耐心、恒心、信心、决心；还要有一点“狠心”；建立治疗教育计划和疗效观察记录；和教师、医生建立长期的合作咨询关系。

事实上，现在我校的自闭症患儿中不乏单亲家庭，隔代抚养家庭，低收入家庭或父母也有残疾的弱势家庭。家庭疗育存在很大困难。

学校康复：自闭症患儿一般进普通幼儿园很困难，特别是严重行为问题的患儿经常被退回，目前上海有多家幼儿园搞普特融合，接受自闭症患儿，据我所知有虹古三幼、曲阳二幼在自闭症患儿早期康复方面取得一定绩效。自闭症患儿原先进普通小学就读也很困难，目前特殊教育这一块越来越受到政府的重视、零拒绝理念的提出，让更多的人意识到受教育是特殊孩子的基本权利，家长权利意识觉醒后，一般也会送自闭症患儿去读书，目前两种选择，一种是到普通学校随班就读，适合自闭程度较轻，行为问题少，不严重影响他人，智商正常或接近正常的孩子，他们较少得到有针对性的学校康复训练，但是能够和正常的孩子广泛接触，一般如果没有有效指导，他们基本不和同学发生关系；一种是到特殊学校就读，很多孩子行为问题严重，即使是高功能孩子，要接受义务教育，只能到原先招收智障学生的辅读学校就读。辅读学校班级人数少，老师相对有精力关心照顾他们，但对自闭症的专业康复技能也在建构中。由于辅读学校招生对象向中重度弱智学生转轨，单纯弱智生源减少，大量接受自闭症儿童等多重残疾的障碍儿童。

专收自闭症患儿的公办学校，据网上搜索，目前全国只有一所公立的招收自闭症患儿学校——广州市康纳学校（广州儿童自闭症康复研究中心）：为广州市残联属下事业单位，专门为14岁以下自闭症谱系障碍儿童提供义务教育、早期教育、早期干预、康复治疗及开展相关科学研究工作。该校可招200名自闭症学生，设学前部和小学部。个训为主，收费也比较低。康复模式、康复流程、康复方法、康复专业人员、康复设施都比较完备，2005年7月，“广州市儿童自闭症康复研究中心”作为广州市残疾人康复中心的一个项目开始试运行，2008年12月广州市康纳学校正式批准成立，2009年9月开始招生。但该校一直处于供不应求阶段。学生入学要排队。感觉这所学校更像一个康复机构。

其实自闭症患儿更需要融合教育，在早期干预后，学龄阶段如果能接受融合教育效果更加好。我校在实践初期曾经想过把自闭症患者独立编班，其他学校也有过这样的尝试，但效果不好，经过可行性论证后被否决了。

自闭症儿童经常使用的康复训练方法：

（1）应用行为分析疗法，关键技术是行为分解训练，又翻译成离散单元教法，个别行为训练，关键性行为训练、回合式教学法、分解式操作教学法等

（2）图片交换沟通系统

（3）结构化教育（TEACCH）

（4）社交故事

（5）人际关系发展干预（RDI）

（6）地板时光

（7）感觉统合训练

（8）听觉统合治疗

（9）音乐治疗

（10）挤压治疗和按压捏脊治疗

（11）拥抱治疗

（12）海豚疗法

以上这些方法大多是国外介绍而来，其中有些已经被检验为非常有效的，如应用行为分析，是被医院、康复机构、学校广泛采用的训练方法，有些还在实践中，被认为较有希望，还有些被认为不应推荐。

事实上，自闭症患儿的家长处于病急乱求医的状态，我们学校的自闭症儿童除了到机构训练，也有到长风公园进行海豚疗法的，还有看中医吃中药，针灸治疗的，甚至求神拜佛的。

目前学校教育康复的途径和方法并不多，个训课多采用应用行为分析疗法，集体授课的融合课中有效的经验推广也不多，根据检索，学校主要的康复途径和方法有：游戏康复，艺术（音乐、美术）康复，手、眼、舌操康复，书法行为康复等。

5．自闭症患儿的康复的理论基础

医教结合

首先我们要认识到，自闭症是一种极端复杂的广泛的发展性障碍，目前无有效的药物或医疗手段能够改善，虽然也有用干细胞移植治疗发展性障碍的广告，但预后情况没有得到科学认定。

严重的自闭症患儿，有条件的家庭早期一般都求助医院医生，但医院所能提供的医疗服务很有限，医疗机构开展的研究大多从探讨儿童自闭症这一疾病的病因和病理机制入手。如北大六院儿科开展儿童自闭症静息状态脑功能核磁研究，通过对自闭症患者和正常对照的静息状态的f MRI比较，探讨自闭症患者在静息基础状态下脑功能的特点，从而为充分了解儿童自闭症的病因和神经病理机制、探讨有效的儿童自闭症防治方法奠定基础。（来源：中国自闭症网）但是远水救不了近渴，目前正规医院的治疗也是以一些行为矫正、行为教育方法为主。

下面是复旦大学附属儿科医院儿童保健中心提供的有关自闭症的医疗服务（来自：徐秀医师讲座）：

自闭症的诊断

自闭症的评估（PEP评估，包括模仿、知觉、精细运动、手眼协调、大运动、认知理解、认知表达）

自闭症的训练计划制订（每两个月一次）

家长理论培训（两天）

孩子短期培训（一个月）

根据情况开展药物治疗

长期咨询、追踪、随访

其中药物治疗只是其中的一小部分，47%的药物是精神药物。大体上有：

自闭症精神药物治疗：

多动行为：利他林；胍法新

攻击行为：氟哌啶醇、维思通、心得安、卡马西平、丙戊酸钠、丁螺环酮和锂剂

自伤行为：纳曲酮

刻板僵直行为：百忧解、安那芬尼

睡眠障碍：褪黑素、丙米嗪、水合氯醛

情绪障碍：抗抑郁药物

自闭症的其他药物治疗：

VB6加镁和DMG（二甲基甘氨酸）治疗

分泌素治疗

大剂量维生素C治疗

抗霉菌治疗和免疫球蛋白治疗

膳食治疗：不吃面类和牛奶等戒食疗法

驱汞疗法

上述很多疗法还受到专家质疑，不推荐使用。如对于VB6加镁，有专家在家长讲座中不建议用，认为长期使用对于孩子的智力没有什么好处。医院也主要以训练为主。但采用行为学干涉，需要家长和孩子付出极大的精力和财力。以教为主以医为辅成了自闭症领域干预的基本方向。（黄伟合，用当代科学征服自闭症，华东师范大学出版社，2008．3，p1-3）

我们立足学校的课程建构来谈这一问题，或者更应该叫教医结合。在学校环境中对自闭症患儿采取教育干预，辅助医学理论指导，药物治疗，是目前切实可行，也相对有效的一种干预手段。

行为分析理论

（1）朴素的行为学思想

人们行为是人的先天素质和后天环境相互作用的产物；除了一些本能行为外，人的大部分行为都是后天习得的。

既然个体能习得一种行为，那么个体也就可能改变或消除这种行为；同时，改变相应的环境，也可以改变人的行为。

这种朴素的思想，成为行为矫正、训练最基本的出发点。

（2）行为矫正、训练的理论基础

人的行为大多是通过学习获得，而训练和矫正行为也是以一系列学习理论为基础的，其中影响最为深广的有：经典性条件反射论；操作性条件反射；认知行为矫正理论与社会学习理论。

①经典性条件反射论。俄国生理学家巴甫洛夫用狗做实验，创建了这个理论。

实验发现：条件刺激和无条件刺激经过多次配对（学习）之后，条件刺激会引起反应；在条件刺激之后给予无条件刺激，或将条件刺激搭配起来，给予无条件刺激，称为“强化”，强化某一刺激产生条件反射。而不强化与之类似的刺激，则不产生条件反射，称为“分化”；条件反射形成之后，不再强化条件刺激，仅呈现条件刺激物，那么条件反射趋向停止，称为“消退”。

经典性条件反射论说明了，在行为训练（学习）中，进行强化刺激的做法会产生条件反射（反应效果），无强化与之类似刺激的做法将不产生条件反射的分化效果。同时，经过强化刺激形成条件反射后若不再用强化刺激，条件反射趋向消退。

这一理论具体应用在厌恶疗法和系统脱敏法中。

②操作性条件反射论。美国心理学家斯金纳通过白老鼠压杠杆的实验证明：行为（开始是偶发、无意的）发生后，如果有强化物（食物）出现，则行为（压杠杆）就会增加；如果一个操作发生后，接着呈现一个强化刺激，那么这个操作发生的次数就会增加。

这个理论经过很多的验证是成立的，并发展到应用儿童行为训练中，很有价值。在行为矫正中常用的正强化、惩罚法都是这一强化理论的具体应用。

③认知行为矫正理论。强调通过主体的认知的参与（实践）改变自身的行为；即改变行为不能忽略人的主体的作用。

④社会学习理论。强调通过对他人行为的观察，模仿来改变或建立自己的行为。

这四种基础理论在自闭症儿童行为矫正、训练中都有较大的指导和实用价值，目前采用最多的也最有效的是应用行为分析疗法，关键技术是行为分解训练，又翻译成离散单元教法，个别行为训练，关键性行为训练、回合式教学法、分解式操作教学法等就是建立在行为分析理论基础上的。（关于儿童自闭症行为矫治法的几个理论问题《心理科学》2003年第26卷第03期，作者：黄伟合）

我们学校在建构自闭症儿童补偿课程中，也以行为分析理论为基础，采用应用行为分析疗法对自闭症学生进行行为干预。

发展心理学理论

在自闭症儿童康复中，我们发现应用行为分析法在短时间里非常有效，能够较好的改善自闭症孩子的问题行为。但是从长远来看，从自闭症儿童的发展来看，他们的障碍并未有效减低。

进入21世纪，越来越多的专家认识到：自闭症是一种非常复杂的障碍，光靠行为学习理论并不能充分解释其根源。为了研发出更有效的干预手段，行为分析领域面向其他专业以得到帮助。而发展心理学正是其中的一个重要方面。（黄伟合，用当代科学征服自闭症，华东师范大学出版社，2008．3，p1-3）

生态系统理论由美国心理学家布鲁芬布瑞纳提出。他认为传统研究者眼中的环境过于狭窄——只局限于儿童周围随时发生的事件和情况，他把环境视为一系列相近结构，从家庭一直扩展到学校以及儿童每天生活在其中的街道、社区环境。环境每一个层次都被认为对儿童的发展产生着有力的影响。

环境最内部的层次是微观系统，指的是儿童在即时环境中的活动和相互作用。往外的第二个层次是中间系统，包括与儿童成长的家庭、学校、邻里和幼儿园。更外的一层是外在系统，指的是虽然不直接但是影响着儿童经历的社会环境，既包括正式的组织如父母的工作场所或社区的健康福利服务机构，也包括非正式的组织如父母亲的社会关系网——朋友和大家庭成员，他们可以给出建议、提供陪伴甚至经济上的支持。最外层是宏观系统，它包括价值观、法律、习俗和特定的社会文化来源。宏观系统影响着儿童在低层次环境中得到的支持。

因此，我们学校在建构自闭症儿童补偿性课程使更多的考虑怎样为自闭症儿童构建一个生态系统，为自闭症儿童的发展提供支持。

6．基于教育康复的自闭症患儿的分类

自闭症患儿的主要障碍是很明确的：社会互动、沟通和想象力，刻板重复的活动模式。但这些障碍的呈现方式却各有不同，可以说每个孩子都有很大不同。医学专家也试图对自闭症的各个亚群进行分类，但其实自闭症患儿的分类很难，医学专家也认为“从帮助病人的角度看，花费时间去把他们归属于哪个亚群，是没有任何意义的。”（《孤独症谱系障碍：家长及专业人员指南》［英］Lorna Wing著，孙敦科译，p19）分类对研究可能更有意义。

我们基于学校教育康复的需要对自闭症患儿进行分类。

首先是根据行为模式来分，可分为狂躁型、多动型、间歇型、安静型。其中狂躁型患儿（比例不少）问题行为多，最影响教学秩序，可能还伴有其他疾病，建议用医疗手段控制情绪，辅以教育康复。多动型孩子往往合并注意力缺陷（ADHD），主要还是采取教育手段来矫治，适当可以辅以药物。间歇型的孩子一定要了解其问题性行为发作背后的原因，进行功能分析，教育康复，有的孩子情绪明显跟自身身体情况、天气和季节因素有关，也要考虑药物辅助治疗；安静型的孩子往往能力较差，容易被忽视，如我们遇到过两个孩子，几乎是对什么东西都拒绝（包括食物），人像雕塑，能维持一个动作很长时间都不会自己动一动，完全被动，这样的孩子一定要加强刺激，引发动机。

其次根据他们的语言能力和智商来分：无语无沟通（这种孩子一般伴有极重度弱智），早期很难和弱智区分开来，又称为低功能自闭症，这些孩子据研究表明，预后效果不好，而且入学时还无语很可能终身无语。言语障碍（包括无语有沟通，构音、语流障碍等）一般这些孩子虽然因为言语障碍或自闭症状影响沟通，但尚有沟通能力，智商中度或重度障碍，又称为中功能自闭症。高功能自闭症，智商轻度或基本正常，往往还有特殊能力，如超强的记忆力、音乐、美术才能，推算能力等，这些孩子一般都有流利的语言，但依旧存在有语言无沟通（鹦鹉学舌式语言），有语言被动沟通，有语言主动沟通但话题单调重复怪异（阿斯伯格症）等状况。

这两种分类是两个维度的，虽然研究表明，高功能自闭症要比低功能自闭症预后良好，但我们实践中发现有些高功能自闭症患者，情绪很不稳定，问题行为多，预后情况很差，而有些中功能自闭症往往能够纳入规范生活，情绪稳定，预后良好。因此我们认为行为模式更关键的决定了自闭症的预后。

因此我们在教育评估分类的过程中坚持两个维度立体的分析，在教育康复中更关注行为模式类型。

教育康复评估分类见下页表：