儿童注意缺陷多动障碍的思维形式障碍对策研究

1　儿童注意缺陷多动障碍的思维形式障碍对策研究^[1]

一、前言

（一）思维形式障碍的定义

思维形式障碍（formal thought disorder，FTD），是思维障碍（thought disorder）的一种障碍类型。精神病理学的研究发现^［1］，思维形式障碍的出现贯穿整个精神分裂症的发病过程，所以思维形式障碍是精神分裂症的特征性症状之一。但并不是所有的精神分裂症成人及儿童患者都表现有思维形式障碍，思维形式障碍也并不局限于精神分裂症，也会出现在其他形式的精神障碍如躁狂症^［2］，甚至是非精神病性障碍中^［3，4］。

Kraepelin^［5］于1896年首次提出精神分裂症（当时称为早发性痴呆，dementia praecox）患者具有思维过程障碍，并使用“思维脱轨（derailments）”一词加以命名，此后E.Bleuler^［6］在第一次描述精神分裂症的特征时，将思维形式障碍视为精神分裂症的核心症状之一。他描述的精神分裂症的基本症状有四项：联想松弛（loosening of associations）、内向性思维（autism）、情感障碍（apathy）和矛盾意向（ambivalence），其中：联想松弛的特征包括接近联想（associations by contiguity）、奇特联想和音联（bizarre and clang associations）、观念缩合（condensations of ideas）以及谈话内容不连贯（incoherent discourse）。E.Bleuler^［6］认为，症状中出现联想松弛的精神分裂症患者在言语表达方面往往不具有逻辑性，且常常出现内向性的思维联系，他由此推断，精神分裂症患者的思维并不是由逻辑原则来调控，而是一种内向性的空想原则。同时，E.Bleuler^［6］还提出了假设，即精神分裂症患者的思维缺损可以通过其言谈来进行评估。

1920年Schilder^［7］首次提出将思维障碍分为思维内容障碍和思维形式障碍，但是，相对于思维内容障碍有较为一致的看法，思维形式障碍的定义一直处于争论之中。

Fish^［8］在1964年提出，思维形式障碍是指抽象思维的失调，包括有主题互相渗透（interpenetration of themes）、过分包涵（overinclusion）等。与其他精神病学家将思维奔逸、思维不连贯视为思维形式障碍不同的是，Fish将这些症状归类为思流障碍（disorders in the stream of thought）。

1979年，Andreason^［9］提出将精神分裂症的症状分为阳性症状和阴性症状，其中思维形式障碍属于阳性症状，她认为“事实上没有人可以确切地推断正常的言语反映了正常的思维，或者说混乱的言语反映了混乱的思维”，思维和言语是互相交叉的。按照Andreason的定义，思维形式障碍是一种言语的紊乱，包括言语贫乏、言语内容贫乏、言语云集、随景转移、离题、脱轨、不连贯、失逻辑、声音联想、语词创新、近似词、病理性赘述、言语无目的、持续言语、模仿言语、言语中断、说话做作及自我牵连等。

与Andreason同期的学者Johnston及Holzman^［10］则不同意她的观点，他们认为语言是思维的“仲裁者”，思维障碍是思维组织和加工处理的缺损。根据他们的定义，思维形式障碍应当包括：不适当的距离（距离缩短或延长、过分限定、思维具体化、过分特定性和概念的混合反应）、轻率反应、含糊性、独特的言语和反应（独特的表达、做作的不适当的表达和使用特有的词）、用词困难、声音联想、持续言语、不适当的结合（复合反应、任意着色反应、不适当活动反应和内外反应）、关系赘述、特有的象征（颜色象征和概念象征）、怪异的反应（怪异的表达、怪异的意象和使用怪异的词）、概念混乱、联想松弛、不可能的或古怪的谎言性组合、玩笑性虚构、思维破裂、不固定性、荒谬反应、虚构（局部的情况泛化为全局的情况和过分的加工）、内向性逻辑、语词拼凑、言语不连贯及语词新作等。

1980年出版的《美国精神疾病诊断与统计手册第3版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders—III，DSM III）^［11］中，思维形式障碍被定义为区别于思维内容障碍的非特定描述性术语，包括常见的不合逻辑思维（illogical thinking）、联想松弛（loose associations）、思维不连贯（incoherence）、言语内容贫乏（poverty of content of speech）以及不常见的语词新作（neologisms）、持续言语（perseveration）、思维阻隔（blocking）、模仿言语（echolalia clanging）。

1994年出版的《美国精神疾病诊断与统计手册第4版》（DSM IV）^［12］则使用思维瓦解（disorganized thinking）一词来代替思维形式障碍，同样也包括了联想松弛、思维不连贯和言语内容贫乏。

在国外亦有很多对于FTD的研究倾向于将FTD分为阳性症状如联想松弛，以及阴性症状如言语内容贫乏^［1］。

纵观国内现状，目前精神病学界对思维形式障碍的定义尚无定论，在《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCMD 3）^［13］中并没有对于思维形式障碍的相关定义。而在各类教科书中对于思维形式障碍的解释同样差别迥异。如在《精神病理学》^［14］中定义思维形式障碍特征的现象包括破裂性思维、接触性离题、隐喻性思维以及任意变换概念；在《精神病学（第4版）》中^［15］思维障碍包括思维联想障碍和思维内容障碍，思维形式障碍属于思维联想障碍，包括持续言语、重复言语、刻板言语和模仿言语；《精神病学》（八年制教材）^［16］中则将思维障碍定义为思维形式障碍和思维内容障碍，其中思维形式障碍包括：思维奔逸、思维散漫、思维迟缓、思维贫乏、思维阻隔、赘述、病理性象征性思维、持续言语、语词新作和被洞悉感。除此以外，在刘协和等翻译的《牛津精神病学教科书》^［17］中将思维障碍分为思维进程障碍和思维形式障碍，其中思维形式障碍包括持续言语、观念飞跃和联想松弛。

（二）思维形式障碍的评估

正如Lorenz^［18］在1961年所说：“当我们在评估精神分裂症患者的语言时，常常面临着自相矛盾的困境，我们只能发现，但无法确定。”这句话从一个侧面反映了在临床上评估一名患者的思维是一件十分困难的事情，而评估言语和智力均尚未发育成熟的儿童及青少年更是难上加难。但是，通过使用一些具有信、效度的工具则可以简化这一过程。

1.思维、语言以及交流量表

1979年Andreason^［9］基于自己“思维和言语互相交叉”的观点和对113例病人（精神分裂症45例、躁狂症32例和抑郁症36例）的研究，编制了思维、语言以及交流量表（thought，language and communication scale，TLCs），共有18个项目，其特点是既包含有描述性定义，又包含有对严重程度的描述；另外，对于一些容易互相混淆的项目，除有描述性定义外，还有一些用于互相区分的描述，所以TLCs有良好的内部信度。

2.思维障碍指数

与Andreason同年，Johnston及Holzman^［10］根据自己“思维障碍不等于就有言语障碍”的观点在1979年编制了思维障碍指数（thought disorder index，TDI）用以评估思维形式障碍。TDI有23项，分4个等级（0.25、0.50、0.75以及1.0）评分，每一条均有一描述性定义和典型实例，供评定时对照衡量。之后，Arboleda和Holzman^［19］首先使用TDI通过对比合适的对照组进行了对于精神疾病患儿和高危儿童的思维障碍研究，结果显示精神疾病、精神疾病谱系、高危精神分裂症患儿以及情感障碍患儿相比较普通儿童具有更高的TDI水平，且TDI这一工具本身具有信度和效度。

3.儿童思维形式障碍评估量表

自DSM III问世以来，虽然对思维形式障碍进行了相对明确的定义，但由于DSM III并没有给出如何在对具体的访谈（interview）过程中进行思维形式障碍的评估的详细指导，因此精神病学家仍然需要依靠自身的经验和感觉来对患者的思维障碍进行判断和识别。

对于不同年龄阶段的患儿来说，这一问题会更为明显：由于年幼的患儿经常不会注意到成人听者的需要和逻辑性言语的使用，造成了儿童精神科医师在评估患儿思维时的无所适从。而且，由于缺乏分辨思维形式障碍与不成熟言谈之间区别的临床指导，在实际评估时往往会造成思维形式障碍的误诊和漏诊。另外，由于年幼的儿童在评估时很难自发地对评估者主动讲述大段的言语，很多儿童只会使用简单的一两句话来表达自己，而且，9岁以下的儿童有时甚至会拒绝回答访谈中的问题，或仅仅回答“是”或者“否”。这就造成了儿童精神科医师难以从精神检查中获取足够数量言语样本，不得不陷于“巧妇难为无米之炊”的尴尬局面。

基于上述几点的考虑，Caplan等^{［20，21］}通过研究DSM III对于思维形式障碍进行了界定，在Andreasen编制的思维、语言以及交流量表的基础上编制了儿童思维形式障碍评估量表（kiddie formal thought disorder rating scale，K-FTDS），以评估儿童思维中的不合逻辑思维、联想松弛、思维不连贯以及言语内容贫乏。同时，为了避免儿童言语的不确定性，Caplan等^［20］根据Gardner^［22］治疗性交流（therapeutic commnication）临床工具的原理，在原量表的基础上发展出了非直接访谈及技巧，即故事游戏（story game），以引导患儿有足够多的言语用于评估思维形式障碍。故事游戏包含三个部分：在第一部分，接受评估的孩子需要听一个小故事，然后会被要求复述以及回答一系列开放性的问题；在第二部分，孩子会被要求根据四个题目中的一个来讲述一个故事；在第三部分，孩子需要听第二个小故事然后进行复述并回答一些开放性问题。

Caplan等^［20］使用K-FTDS对于14名精神分裂症患儿、3名分裂症样患儿以及15名正常儿童的研究发现，K-FTDS四项征象中不合逻辑的思维和联想松弛在精神分裂症患儿以及正常儿童之间是具有显著差异的，且K-FTDS这一工具具有良好的信效度。

除了精神分裂症患儿，包括Caplan等学者亦运用K-FTDS对于不同疾病种类的患儿进行思维形式障碍评估，包括癫痫^［23］、注意缺陷多动障碍^［3，24］以及孤独症谱系障碍^［24］等。直至2007年，仍有学者运用K-FTDS进行儿童思维形式障碍相关研究^［25］。恰如Werry^［26］所述，K-FTDS无疑是一种卓然有效的实验室检测手段。Hollis^［27］在其著作中同样提出K-FTDS完全可以作为成熟的研究工具进行广泛的应用。

4.奇特思维评估量表

1985年Marengo等^［28］编制了奇特思维评估量表（bizarre-idiosyncratic thinking scale，BLT）用于评估思维障碍，BLT通过了两段言语测试以评估阳性思维障碍的总体表现、严重程度以及分类。同样，BLT包含了对于奇特思维的具体定义和举例，同时可以用于评估思维障碍症状的纵向变化以及不同症状之间的相互关系。

（三）注意缺陷多动障碍儿童思维形式障碍研究现状

对于儿童的思维形式障碍评估始于Arboleda和Holzman^［19］运用思维障碍指数（TDI）所进行的研究，之后Caplan等的一系列研究分别证实精神分裂症患儿联想松弛的表现与韦氏智力量表中的注意力缺陷因子密切相关^［21］、联想松弛和不合逻辑的思维反映了精神分裂症儿童的不同认知缺陷、精神分裂症儿童在记忆连续性和非连续性事件方面较正常儿童表现更差等结论^{［29，30］}。这几项研究表明不合逻辑的思维与联想障碍与精神分裂症儿童注意力缺损的不同方面有关，不合逻辑的思维反映了在认知过载的情况下思维加工处理能力的缺损，而联想松弛则反映了注意力分散。

相对精神分裂症而言，注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorders，ADHD）是最常见的儿童时期精神行为障碍性疾病，学龄儿童患病率为3%～6%，我国报告为4.31%～5.83%。约2/3患者症状持续至青春期，1/3可能持续终生。

ADHD不仅仅在临床上表现有多动、冲动及注意缺陷，根据Damico等^［31］以及Tannock和Shachar^［32］的研究，ADHD患儿往往存在广泛的实用性缺损（pragmatic deficits），他们往往在非设置性环境中说话滔滔不绝^{［33，34］}，而在他人需要其进行表达的情景下则缄默不语^［34-36］，ADHD儿童往往不会注意到听者对于维持对话内容不致破裂的需要^［34］，而且其在维持和转换话题、挑选和使用合适的词组来表达自我方面具有困难^{［36，37］}。

临床观察发现，ADHD患儿所表现出的交流技巧的缺损有时会使他们的表达显得类似于思维障碍，很多患儿在“自说自话”时的表达听上去很像联想松弛、思维不合逻辑，而一旦在给予题目的情况下，ADHD患儿又往往会表达困难，类似于言语内容贫乏。而其在表达自我、适应听者需要方面的困难又十分类似于Caplan等^［26］对于精神分裂者患儿思维障碍的表现。

Levy和Hobbs^［38］及Losier等^［39］使用持续操作测试（continuous performance test，CPT）对ADHD儿童进行的研究提供了ADHD儿童在信息处理方面具有缺损的证据。与同年龄以及同等智力水平的正常儿童相比，ADHD患儿具有更多的遗漏错误，反应速度也更慢。而Nuechterlein^［40］与Rutschmann等^［41］同样使用CPT对于精神分裂症患儿进行的研究显示精神分裂症患儿具有较少的打击率、更多的错误提示以及更慢的反应速度，这与ADHD儿童十分相似。另外，Asarnow和colleagues^［42］的研究提示精神分裂症患儿相比同等心理年龄的正常儿童在信息处理方面同样具有缺损。

上述对于精神分裂症和ADHD患儿的研究提示思维形式障碍可能反映了注意力缺损的不同方面，ADHD患儿与精神分裂症患儿在交流方面体现出的问题可能反映了注意缺损而不是认知缺损。

为此Caplan等^［3］在2001年专门对ADHD患儿进行了思维形式障碍研究，通过K-FTDS比较115例ADHD儿童、88例精神分裂症患儿以及190名正常儿童的思维形式障碍表现，结果显示：ADHD患儿仅表现有联想松弛，且与精神分裂症患儿相比在总智商100和115水平上具有显著性差异，在总智商85水平上具有差异；而和正常儿童相比在总智商85和100水平上具有显著性差异，在总智商115水平上具有差异；研究结果同样显示ADHD患儿、精神分裂症患儿和正常儿童的思维形式障碍与年龄显著相关，ADHD儿童的智商水平（包括总智商、言语智商和注意力因子）也与思维形式障碍性显著相关。

Caplan等^［3］的这一研究提示了以下几点：其一，ADHD患儿的交流障碍可以通过思维形式障碍加以描述和解释；其二，思维形式障碍不仅仅局限于精神科疾病，在儿科的神经疾病中也会出现；其三，ADHD在话题转换方面的“冷不丁”往往令评估者“防不胜防”，这与精神分裂症患儿的表现类似；其四，ADHD和精神分裂症这些病症会影响儿童在语言使用和思维形成方面的能力，正如思维形式障碍在7岁之前的正常儿童中也会出现。

之后也有学者对ADHD患儿的思维形式障碍加以了研究，诸如Van der Gaag等^［24］使用K-FTDS对于14例孤独症患儿、13例ADHD患儿、20例多发复杂性发育障碍（multiple complex developmental disorders，MCDD）、10例焦虑障碍以及15名正常对照儿童的研究亦证明ADHD儿童具有较低的思维形式障碍得分。

相对国外对于儿童思维形式障碍研究的成熟发展，国内目前该研究领域尚未起步，广大的家长、老师以及儿科医师可能会经常发现ADHD患儿在交流方面具有十分突出的问题，但是，由于相关评估的缺乏而难以将ADHD患儿的表现进行定义，相关的干预就更加无从谈起。

鉴于目前我们已对Caplan教授制订的儿童思维形式障碍评估量表进行了翻译和修订，并已在精神分裂症患儿以及非精神病性患儿中加以了应用，证实K-FTDS具有良好的评估者间一致性，在鉴别精神分裂症患儿与非精神病性儿童时具有较高的特异性和敏感性。

故本研究借助K-FTDS这一评估工具，对ADHD患儿与正常儿童的思维形式障碍表现进行比较研究，并依据ADHD患儿思维形式障碍表现提出相应的对策。

二、对象和方法

（一）研究对象

所有研究对象均来自2008年1～10月上海市心理咨询中心少儿科的门诊和病房，根据DSM-IV的诊断标准进行相关的障碍的诊断并确定分组。

1.ADHD组

（1）由两位或两位以上副主任级别以上医生根据DSM-IV诊断标准诊断为注意缺陷多动障碍并进行分型，包括注意障碍为主型（predominantly inattentive type）：在注意障碍9个项目中至少符合6项；多动/冲动为主型（predominantly hyperactive，impulsive type）：在多动/冲动9个项目中至少符合6项；混合型（combined type）：同时满足上述2个亚型的诊断条件。

（2）年龄6～16岁，性别不限；

（3）根据龚耀先等修订的中国修订韦氏儿童智力量表^［43］测量总智商在70以上；

（4）排除听力障碍、言语及语言障碍；

（5）家属知情同意并签署知情同意书。

2.正常组

（1）由两位或两位以上副主任级别以上医师进行诊断，排除精神活性物质、非成瘾物质或器质性疾病所致精神障碍、精神分裂症、心境障碍、癔症及注意缺陷多动障碍诊断；

（2）年龄6～16岁，性别不限；

（3）根据龚耀先等的中国修订韦氏儿童智力量表^［43］测量总智商在70以上；

（4）排除听力障碍、言语及语言障碍；

（5）家属知情同意并签署知情同意书。

（二）研究方法

1.研究工具

（1）中国修订韦氏儿童智力量表（C-WISC）。适用于6～16岁的儿童，结果为知识、分类、算术、词汇、领悟、填图、图片排列、木块图形、图形拼凑和编码10个分测验得分，及言语智商、操作智商和总智商。

C-WISC由龚耀先等^［43］根据国内样本修订，在国内已使用多年，为常用且完善的智力评估工具，本研究主要使用韦氏智力量表的全版本进行智商水平的筛查。

（2）儿童思维形式障碍评估量表（中文修订版）。儿童思维形式障碍评估量表是由Caplan等^［20］于1989年在思维、语言以及交流量表的基础上编制，用以评估儿童思维中的不合逻辑思维、联想松弛、思维不连贯以及言语内容贫乏，中文修订版的要点如下：

①话段（utterance）。utterance是进行儿童思维形式障碍评估量表评估的基础，中文版参照沈家煊译、戴维·克里斯特尔原著的《现代语言学词典》^［44］将utterance翻译为话段。在原版本的K-FTDS中话段分为完整话段（complete utterance）以及非完整话段（incomplete utterance），K-FTDS中每一个编码的思维形式障碍征象均基于完整的话段。

完整话段在原版本中被定义为一组词，通常由停顿所分开，至少具有一个主语和一个限定动词或动词短语，从句也可以是一个完整的话段。由于汉语语法中没有限定动词以及动词短语的规定，如果依照原版本定义话段，则会造成汉语口语中许多非动词作为谓语的语句无法编码，所以中文版参考了《实用现代汉语语法》^［45］、《现代语言学词典》^［44］以及《现代汉语语法研究教程》^［46］等较权威的汉语语法著作，根据汉语口语省略性强的特点，将完整的话段定义为：由讲述者自然停顿而分开的一组词组，至少具有一个谓语和一个经上文提示明确存在的主语。

非完整话段在原版本中的定义为不满足完整话段定义的其余话段，包括有错误的开始（false start）、无意义的填充词（filler）等，中文版中对于非完整话段的定义未作修改。

另外由于被评估儿童使用语法的不成熟而造成的一些语法错误以及口误，不被纳入进行编码的话段中。

②不合逻辑的思维（illogical thinking，ILL）。评估ILL时评估者必须确定被评估儿童所述的话段是否具有逻辑性，共有三种情况（见表1）：在第一种情况中，需评估儿童使用因果连词诸如“因为”、“所以”等的能力；第二种情况中，儿童表达给评估者的理由或解释是不恰当的或是不存在的；第三种情况中，儿童在一或两个话段中表达了意义完全相反的内容。

③联想松弛（loose associations，LA）。如果被评估儿童在毫无征兆的情况下转变所讲述话题至无关内容则被评估为LA（见表1）。在开放性提问部分可以根据评估手册的规定来判别儿童是否离题，而在儿童自己讲故事的部分则通过儿童所讲故事的内容与其所选择题目的关联来判断是否LA。例如，如果孩子选了一个巫婆的题目却开始讲外星人，这即被评为LA。

④思维不连贯（incoherence，INC）。如果被评估儿童所表达的话段杂乱无章不加以解释听者无法理解，则被评估为INC（见表1）。

表1　儿童思维形式障碍评估量表概要

续　表

⑤言语内容贫乏（poverty of content of speech，POC）。如果被评估儿童表达了足够多的话段（两个或以上）却依旧没有开始讲述话题的内容，则被评估为POC（见表1）。但如果仅仅只是口头上的简单言语重复则不被评估为POC。

（3）故事游戏（中文修订版）。故事游戏（story game）是Caplan等^［20］在儿童思维形式障碍评估量表的基础上所发展的非直接访谈及技巧，以引导出被评估儿童足够的言语量。本研究根据原作者Caplan的评估手册已经对有些条目和表达进行了适当修订以适应国情。

在原版本的故事游戏包含了三个部分：在第一部分，接受评估的孩子需要听一个小故事，然后会被要求复述以及回答一系列开放性的问题；在第二部分，孩子会被要求根据四个题目中的一个来讲述一个故事；在第三部分，孩子需要听第二个小故事然后进行复述并回答一些开放性问题。

第一部分是有关一个孩子和一个好鬼的故事，中文版仅对孩子和好鬼的名字进行了中文化，其中将孩子的名字“Peter”翻译为“小皮”，将好鬼的名字“Manekin”翻译为“阿金”。之后需要孩子回答的开放性问题未作改动，直接译自原版本。第二部分让孩子自己讲述的故事可供选择的题目共有四个，由于中美文化的差异，中文版将原版本的“Incredible Hulk”替换为“力大无比的超人”，其余三个（巫婆、好孩子或坏孩子以及一个不开心的孩子）未作改动。第三部分的故事是有关一个遭人排斥的孩子，中文版仅对孩子名字进行了中文化，将孩子的名字“Tim”翻译为“南南”。之后需要孩子回答的开放性问题未作改动，直接译自原版本。

（4）长处与困难问卷（strength and difficulty questionnaire，SDQ）。SDQ是由Goodman R^［47］编制，共25个条目，包含情绪症状、品行问题、多动注意缺陷、同伴交往和社会行为5个因子，按照0～2三级评分，前4个因子的得分越高提示儿童青少年情绪、行为问题越多，而社会行为因子得分越高提示青少年社会适应的正性行为越多。本研究使用的是SDQ父母版，在国内已由杜亚松等^［48］进行了修订，具有良好的信度和效度。

2.研究过程

（1）访谈。符合研究条件的儿童入组之后，即由同一位访谈者对其进行故事游戏访谈，进行每一部分访谈之前均以相同的语气与语速阅读同一指导语，在提问部分则根据评估手册和儿童回应的情况进行开放性提问，设计时间为20分钟。由于研究条件的局限，访谈全过程均由录音记录，而非原作者所使用的录像记录。

ADHD组的所有对象在进行访谈时均未服用治疗药物（包括哌甲酯及托莫西汀）。

（2）K-FTDS编码。访谈结束之后，均由不知晓入组儿童诊断以及具体情况的精神科住院医师对其录音样本进行K-FTDS编码。由于精神科住院医师已经有了一定的工作年限和精神科工作经验，可以避免由非专业人员进行评估造成的操作误差，亦可以防止高年资医师由于对于思维形式障碍定义的思维定势而造成的认知误差。参与评定的住院医师在进行评定之前均接受过为期3次、每次两小时的K-FTDS编码培训。

评定者需计数每一位儿童出现ILL、LA、INC以及POC的频度，每个征象出现频度的总和即为各自征象的粗分，由于每位儿童所讲述的话段数区别较大，单纯使用粗分表示被研究者的思维形式障碍情况可能会受到话段数变异度大的影响，所以须将粗分分别除以儿童所讲述的完整话段数，以获得最终的ILL、LA、INC及POC分值，四者相加即为FTD总分。

（3）统计方法。本研究在WindowsXP平台下，通过EXCEL软件建立数据库，采用SPSS15.0进行统计分析，对正态分布成组计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验或计算确切概率，非正态分布成组资料进行非参数检验，并以各项FTD分数为因变量，人口学资料、C-WISC得分以及SDQ父母版为自变量进行逐步回归分析。

三、结果

（一）一般人口学资料

共入组研究对象71例，其中ADHD组为45例，正常组为26例。由于ADHD组中注意障碍为主型仅5例，多动/冲动为主型仅1例，远远低于混合型39例，故在统计分析时将三种分型合并为一组。

1.一般情况

性别：ADHD组中全为男性；正常组中男性13例，女性13例；两组在性别构成的差异上具有显著统计学意义（P＜0.01），见表2。考虑到ADHD患儿男女之比约为3∶1^［49］，本研究ADHD组患儿均为男性可能与样本量较小有关。

年龄：ADHD组的平均年龄为9.91±2.37岁，正常组为12.50±2.79岁，正常组的年龄明显高于ADHD组，两组在年龄差异上具有显著统计学意义（P＜0.01），见表2。这可能与ADHD患儿的就诊高峰集中于入小学前后有关。

智商水平：ADHD组平均总智商为103.98±12.37，正常组为105.54±9.21，ADHD组与正常组的总智商水平差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　两组儿童一般人口学资料比较

2.父母职业

按照劳动部《劳动力市场职业分类与代码》（2002年），将劳动职业分为7大类，分别为单位负责人、专业/技术人员、办事人员、商业/服务业人员、农林牧渔水利生产人员、生产运输工人及无业，两组儿童父母的职业情况见图1。ADHD组与正常组在父亲职业及母亲职业的构成差异上均未显示出统计学意义（父亲职业的Fisher确切概率法＝0.059，母亲职业的Fisher确切概率法＝0.563）。

图1　两组儿童父母的职业构成

3.父母婚姻状况

将研究对象父母的婚姻状况分为和睦、不和睦以及离异/丧偶。ADHD组及正常组中所占比例最高的均为和睦，而两组之间在父母婚姻状况上的差异未显示出统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　两组儿童父母婚姻状况的比较

4.家庭类型

将研究对象的家庭类型分为核心家庭、大家庭、寄养家庭以及单亲家庭。ADHD组及正常组中所占比例最高的均为核心家庭，而两组之间在家庭类型上的差异未显示出统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4　两组儿童家庭类型的比较

5.患儿幼年时的主要抚养人

将研究对象幼年期的抚养人分为父亲或母亲、父亲和母亲及长辈/其他，共三类。ADHD组与正常组的幼年主要抚养人中所占比例最高的均为长辈/其他，两组之间在幼年主要抚养人上的差异未显示出统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5　两组儿童幼年时主要抚养人的比较

6.父母对患儿的教养方式

根据中国城市独生子女人格发展课题组^［50］的研究，将父母对孩子的教养方式分为溺爱型、否定型、民主型、过分保护型、放任型以及干涉型。ADHD组中父亲教养方式所占比例最高的为溺爱型及民主型，母亲教养方式所占比例最高的为民主型；正常组中父亲及母亲教养方式所占比例最高的为溺爱型，两组之间在父母教养方式上的差异均不具有统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6　父母对两组儿童教养方式的比较

（二）两组儿童K-FTDS评分的比较

统计结果显示两组儿童K-FTDS的各项评分为偏态分布，因此使用中位数±四分位数间距来表示平均水平和离散程度。由于INC与POC并没有出现在两组儿童中，因此没有进行INC和POC的计算。通过Wilcoxon检验显示ADHD组与正常组的ILL得分差异没有统计学意义（P＞0.05），但LA及FTD总分均高于正常组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7　两组儿童K-FTDS评分的比较（M±Q）

两组儿童的话段数量和访谈时间经统计分析显示均为正态分布，通过t检验显示两组在话段数量上的差异（P＞0.05），但ADHD组的访谈时间少于正常组，差异具有统计学意义（P＜0.05），结果见表8。

表8　两组儿童K-FTDS话段数量和访谈时间的比较（±s）

（三）ADHD组各影响因素与FTD分数的多元逐步回归分析

为了探究在ADHD儿童思维形式障碍的表现与哪些影响因素有关，本研究将ADHD组患儿的ILL得分、LA得分和FTD得分分别为因变量，人口学资料（包括性别、年龄、父母婚姻状况、父亲职业、母亲职业、家庭类型、幼年主要抚养人、父亲教养方式、母亲教养方式）、C-WISC得分（包括常识、分类、算术、词汇、领悟、填图、图片排列、木块图、图形拼凑、编码、言语智商、操作智商、总智商及注意力因子）以及SDQ父母版得分（包括情绪症状、品行问题、多动注意缺陷、同伴交往、社会行为以及困难总分）为自变量，进行相关分析和逐步回归分析。

在统计分析时对变量中的计量资料进行如下设置，性别：男＝1，女＝2；父母职业：单位负责人＝1、专业/技术人员＝2、办事人员＝3、商业/服务业人员＝4、农林牧渔水利生产人员＝5、生产运输工人＝6、无业＝7；父母婚姻状况：和睦＝1、不和睦＝2、离异/丧偶＝3；家庭类型：核心家庭＝1、大家庭＝2、寄养家庭＝3、单亲家庭＝4；幼年主要抚养人：父亲或母亲＝1、父亲和母亲＝2、长辈/其他＝3；父母教养方式：溺爱型＝1、否定型＝2、民主型＝3、过分保护型＝4、放任型＝5、干涉型＝6。

通过逐步回归剔除了对于FTD分数没有相关的因子，结果显示ADHD组中ILL分数与C-WISC中的言语智商有显著相关性，回归系数为-0.0003，P＝0.003；回归方程为y＝0.040-0.0003x。LA分数与年龄有相关性，回归系数为-0.004，P＝0.000；回归方程为y＝0.057-0.004x。FTD总分与年龄有显著相关性，偏回归系数为-0.005，P＝0.000；与C-WISC中的词汇有显著相关性，偏回归系数为-0.003，P＝0.006；回归方程为y＝0.100-0.005x₁-0.003x₂。见表9。

表9　ADHD组各影响因素与FTD分数的多元逐步回归分析

（四）正常组各影响因素与FTD分数的多元逐步回归分析

为了探究在正常组儿童思维形式障碍的表现与哪些影响因素有关，本研究将正常组儿童患儿的ILL得分、LA得分和FTD得分分别为因变量，人口学资料（包括性别、年龄、父母婚姻状况、父亲职业、母亲职业、家庭类型、幼年主要抚养人、父亲教养方式、母亲教养方式）、C-WISC得分（包括常识、分类、算术、词汇、领悟、填图、图片排列、木块图、图形拼凑、编码、言语智商、操作智商、总智商及注意力因子）以及SDQ父母版（包括情绪症状、品行问题、多动注意缺陷、同伴交往、社会行为以及困难总分）得分为自变量，进行相关分析和逐步回归分析。

在统计分析时对变量中的计量资料进行如下设置，性别：男＝1，女＝2；父母职业：单位负责人＝1、专业/技术人员＝2、办事人员＝3、商业/服务业人员＝4、农林牧渔水利生产人员＝5、生产运输工人＝6、无业＝7；父母婚姻状况：和睦＝1、不和睦＝2、离异/丧偶＝3；家庭类型：核心家庭＝1、大家庭＝2、寄养家庭＝3、单亲家庭＝4；幼年主要抚养人：父亲或母亲＝1、父亲和母亲＝2、长辈/其他＝3；父母教养方式：溺爱型＝1、否定型＝2、民主型＝3、过分保护型＝4、放任型＝5、干涉型＝6。

通过逐步回归剔除了对于FTD分数没有相关的因子，结果显示正常组中ILL分数与C-WISC中的常识有相关性，回归系数为-0.001，P＝0.032；回归方程为y＝0.008-0.001x。LA分数与年龄有显著相关性，偏回归系数为-0.001，P＝0.008，与C-WISC中的图片排列有相关性，偏回归系数为-0.001，P＝0.016；回归方程为y＝0.021-0.001x₁-0.001x₂。FTD总分与年龄有显著相关性，偏回归系数为-0.002，P＝0.001，与C-WISC中的图片排列有相关性，偏回归系数为-0.001，P＝0.034；回归方程为y＝0.031-0.001x₁-0.002x₂。见表10。

表10　正常组各影响因素与FTD分数的多元逐步回归分析

续　表

四、讨论

思维是由语言传输的思维过程，思维的特征是由其表现出的内容和形式所决定的。长久以来精神科医师对于患者症状的判断大多来源于患者，即便是富有经验的精神科医师在判断某些精神症状时往往也会出现判断的偏差，这一点在进行思维的评估尤为明显。对思维的判断之所以困难，大部分原因在于缺乏一个具体的判断标准，由于每个人思维方式的迥异，如果缺乏一定的标准，在同一问题上的判别可能会出现南辕北辙的情况。故此，国外精神科学者在开始对思维形式障碍研究后不久，即开始着手制订评定工具，以期通过“同一把尺”来测量不同的症状表现；虽然国外目前现有的评估工具基于不同的对于思维形式障碍的理解，但其对于思维症状的评估无疑是有效的，通过使用这些具有良好信效度的工具，精神科医师可以在同一层面进行思维症状的探讨，而不必纠缠于对同一症状认识上的差异，可以有效降低对于精神症状的辨识和量化的难度。

在对儿童进行思维评估时，评估难度不仅仅来源于有没有统一的评估标准。由于儿童通过合乎逻辑的方式将自己的想法表达给听众、维持并以可以预期的方式改变对话的主题是一个极其复杂的过程，这需要儿童密切注意自己的思维活动以及应该如何将其表达给听众，这也就造成了很多儿童精神科医师需要面临的问题：如何引导儿童参与自己的精神状况检查？如何在精神检查的过程中获取足够的言语样本以进行有效的评估？

为了解决上述两个问题，Caplan早在20世纪80年代即开始着手制定评估儿童思维形式障碍的有效工具——K-FTDS，将近20年的临床使用证明，K FTDS不仅仅可以让医生通过统一的标准来对儿童的思维形式障碍进行评估，其独具创新的故事游戏过程更是获取儿童言语样本卓有成效的方法。

Caplan等^［21］在1990年时的研究即已证明精神分裂症患儿所表现的联想松弛与韦氏智力量表中的注意力缺陷因子密切相关，之后的研究^［27］也显示联想松弛和不合逻辑的思维反映了精神分裂症儿童的不同认知缺陷，当时Caplan等^［27］即提出假说——联想松弛的认知要求反映了注意力的缺陷，为儿童期发病的精神分裂症的阳性症状之一，而不合逻辑的思维则是儿童思维控制过程的能力缺损体现，为儿童期发病的精神分裂症的阴性症状之一。

2001年，Caplan等^［3］在对ADHD患儿进行思维形式障碍研究的结果显示ADHD患儿也表现有联想松弛，但与精神分裂症患儿和正常儿童相比差异均有统计学意义；该研究结果还显示ADHD患儿、精神分裂症患儿和正常儿童的思维形式障碍与年龄显著相关，ADHD儿童的智商水平（总智商、言语智商和注意力因子）也与思维形式障碍性显著相关。同时，该研究证实了通过使用合适的工具对于ADHD患儿也能进行思维形式障碍的评估，且ADHD患儿所表现出的交流障碍可以通过思维形式障碍加以描述和解释。

本研究即基于上述的理论基础。由于在之前的研究中已完成了K-FTDS的修订和应用，所以本研究使用K-FTDS对ADHD患儿以及正常儿童进行思维形式障碍层面上的研究，同时借助SDQ这一评估儿童情绪行为问题具有良好信效度的工具对思维形式障碍是否与儿童情绪行为问题的表现有关进行了研究。

所有参加访谈的儿童均对故事游戏表示了极大的兴趣，访谈时间也均能控制在设计的20分钟以内。统计结果显示两组儿童在话段数量上未见差异性，但ADHD儿童的访谈时间要短于正常儿童，这可能是由于ADHD症状本身导致在访谈过程中的配合性欠佳。

在比较了ADHD组和正常组儿童思维形式障碍的差异性以后，发现两组儿童在LA以及FTD的得分上具有差异，这一点与Caplan等［3，20，21］的结果相一致，但与Caplan等在ADHD及正常儿童中未发现有ILL不同的是，本研究在两组儿童中均发现有ILL，且两组儿童的ILL得分差异并不具有统计学意义，这可能是由于汉语口语的表达并不注重逻辑性，而造成在按原量表的标准进行ILL评定时的判定过重。

逐步回归的结果显示，ADHD组儿童的ILL表现与韦氏儿童智力量表中的言语智商显著相关，正常组儿童的ILL表现与韦氏儿童智力量表中的常识显著相关。这说明ILL的表现与儿童所接受的言语相关训练有关。一般而言，阅读量较大、知识面较广的儿童不容易在思维中出现逻辑性的错误。

与Caplan等^［3］研究结果相一致，本研究中两组儿童的LA分数与年龄均呈显著相关性，而本研究ADHD患儿的年龄又低于Caplan等^［3］的研究，且有一部分ADHD患儿仅6岁，这更说明了小年龄儿童在注意力控制时间上的局限性。

本研究发现ADHD组儿童的LA得分则与各项韦氏儿童智力量表测试得分不相关，而正常组儿童LA得分除了与年龄显著相关还与韦氏儿童智力量表中的图片排列相关。这一点区别于Caplan等^［3］得出的ADHD儿童以及正常儿童的智商水平均与LA相关的结论。这可能是由于本研究的ADHD患儿的样本量相比Caplan等^［3］的115例过小，样本在智商水平上的变异度较小，无法体现出差别，希望可以在进一步研究中扩大样本量，观察智商水平分布更广泛的ADHD患儿样本加以验证。

在FTD总分相关性方面，ADHD组与正常组儿童的得分均与年龄显著相关，且ADHD组儿童得分与韦氏儿童智力量表中的词汇显著相关，正常组儿童得分与韦氏儿童智力量表中的图片排列有关，这与Caplan等^［3］ADHD患儿以及正常儿童的智商水平均与FTD总分相关的结论相一致。

从目前的研究结果来看，ADHD患儿的思维形式障碍表现除了与年龄相关以外，主要是与言语智商有相关性。这一点区别于正常儿童的思维形式障碍表现既与言语又与操作智商相关，这从一方面说明了ADHD患儿的言语功能更影响其思维表现，而正常儿童更倾向于整体发育情况。

而从国外同类研究的发展来看，诸多学者已经不满足于仅仅使用K-FTDS这一工具，自20世纪90年代起，Caplan等学者^［51］即开始在进行FTD进行评定时加入语言学的研究工具，最初通过对精神分裂症患儿回答问题的方式进行研究，显示精神分裂症患儿在交流时的功能缺损明显，但与思维形式障碍的表现没有相关性；之后Caplan等^［52］又根据Halliday和Hassan^［53］论着手对不同疾病儿童语言中的内聚现象（cohesion）和词汇连接（conjunction）等加以研究，其研究结果证明将语言学研究工具与K-FTDS一起进行使用可以获得最佳的区分不同疾病患儿的效果。

由于汉语和英语在语法结构上的迥异，将英语语言学的研究工具进行直接翻译和应用无疑是非常不恰当的，同时考虑到汉语口语的简练和“非语法性”，又很难通过统一的汉语语法标准进行衡量，且目前国内在汉语研究方面也缺乏权威的、有效的研究手段，大多数研究也仅仅停留于借助国外理论进行书面语的研究层面上。

故此，由于ADHD患儿的思维形式障碍表现差异除了年龄因素外，主要体现了言语功能水平的差异，而目前缺乏相关的汉语研究工具可供使用，所以唯有期待在进一步的研究中能够引入适合儿童语言研究的工具，对ADHD患儿的言语功能水平加以细致的分层分类研究，从而得出具有针对性的干预方案。

五、结论

ADHD患儿与正常儿童的思维形式障碍表现与正常儿童有显著差异。

ADHD患儿的思维形式障碍表现与年龄以及言语功能水平相关；正常儿童的思维形式障碍表现与年龄以及整体发育水平有关。

针对ADHD患儿思维形式障碍的干预需要进一步引入汉语语言学工具。

参考文献：

［1］Ott，et al.Positive and negative thought disorder and psychopathology in childhood among subjects with adulthood schizophrenia.Schizophr Res，2002，58：231-239.

［2］Andreasen N，Tsuang MT，Canter A.The significance of thought disorder in diagnostic evaluations.Comp Psychiatry，1974，15：27-34.

［3］Caplan R，Guthrie D，Tang B，et al.Thought disorder in attentiondeficit/hyperactivity disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2001，40（8）：965-972.

［4］Caplan R，Guthrie D，Komo S，et al.Social communication in children with epilepsy.J Child Psychol Psychiatry，2002，43：245-253.

［5］Kraepelin E.Dementia Preacox and Paraphrenia.E＆S Livingstone，Edinburgh，1919.

［6］Bleuler E.Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien.Deiticke，Leipzif，1911.

［7］Schilder P.On the development of thoughts.In：D.Rapaport，Organization and pathology of thought.New York：Columbia University Press，1951，497-518.

［8］Fish B，Ritvo E.R.Psychoses of childhood.In：J.D.Noshpitz，Basic Handbook of Child Psychiatry.New York：Basic Books，1979，249-304.

［9］Andreasen.Thought，language and communication disorders.I.Clinical assessment，definition of terms，and evaluation of their reliability.Arch Gen Psychiatry，1979，36：1315-1323.

［10］Johnston MH，Holzman PS.Assessing Schizophrenic Thinking.SanFrancisco：Jossey-Bass，1979，56-101.

［11］American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，3rd ed（DSM-III）.Washington，DC：American Psychiatric Association Press，1980，359.

［12］American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4rd ed（DSM-IV）.Washington，DC：American Psychiatric Association Press，1994，276.

［13］中华医学会精神科分会：《中国精神障碍分类与诊断标准》，山东科学技术出版社2001年版，第168页。

［14］许又新：《精神病理学》，湖南科技出版社1999年版，第187～190页。

［15］沈渔邨：《精神病学（第四版）》，人民卫生出版社2001年版，第129页。

［16］江开达：《精神病学（八年制教材）》，人民卫生出版社2005年版，第12页。

［17］Gelder M，等：《牛津精神病学教科书》，刘协和，袁基德译，四川大学出版社2004年版，第10～11页。

［18］Lorenz M.Problems posed by schizophrenic language.Arch Gen Psychiatry.1961，4：603-610.

［19］Arboleda C，Holzman PS.Thought disorder in children at risk for psychosis.Arch Gen Psychiatry，1985，42：1004-1013.

［20］Caplan R，Guthrie D，Fish B et al.The Kiddie Formal Thought Disorder Rating Scale（K-FTDS）：clinical assessment，reliability，and validity.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，1989，28：208-216.

［21］Caplan R，Perdue S，Tanguay PE，et al.Formal thought disorder in childhood onset schizophrenia and schizotypal personality disorder.J Child Psychol Psychiatry，1990，31：169-177.

［22］Gardner R.A.Therapeutic Communication with Children.The Mutual Storytelling Technique.New York：Science House，1971.

［23］Caplan R，Guthrie D，Shields WD，et al.Formal thought disorder in pediatric complex partial seizure disorder.J Child Psychol Psychiatry，1993，33：1399-1412.

［24］Van der Gaag RJ，Caplan R，van Engeland H，et al.A controlled study of formal thought disorder in children with autism and multiple complex developmental disorders.J Child Psychol Psychiatry，2005，15（3）：465-476.

［25］de Bruin EI，Verheij F，Wiegman T，et al.Assessment of formal thought disorder：The relation between the Kiddie Formal Thought Disorder Rating Scale and clinical judgment.Psychiatry Res，2007，149（1-3）：239-246.

［26］Werry J.S.Childhood schizophrenia.In：Volkmar F.R.，Psychoses and Pervasive Developmental Disorders in Childhood and Adolescence.Washington，DC：American Psychiatric Press，1996，1-48.

［27］Hollis C.Schizophrenia and allied disorders.Child and Adolescent Psychiatry.Oxford：Blackwell Science，2002，612-635.

［28］Marengo J，et al.A manual for assessing aspects of bizarre-idiosyncratic thinking.In M.Harrow ＆ D.Quinlan（Eds.），Disordered thinking and schizophrenic psychopathology.New York：Gardner Press，1985，394-411.

［29］Caplan R，et al.Information processing deficits of schizophrenic children with formal thought disorder.Psychiatry Res，1990，31：169-177.

［30］Caplan R，Foy JG，Asarnow RF，et al.Conservation and formal thought disorder in schizophrenic and schizotypal children.Developmental Psychopathology，1990，2：183-190.

［31］Damico JS，Damico SK，Armstrong MB.Attention-deficit hyperactivity disorder and communication disorders：issues and clinical practices.Child Adolesc Psychiatr Clin N Am，1999，8：37-60.

［32］Tannock R，et al.A linguistic approach detects stimulant effects in two children with attention-deficit hyperactivity disorder.J Child Adolesc Psychopharmacol，1995，5：177-189.

［33］Cunningham CE，Siegel LS，Offord DR.A developmental-dose response analysis of the effects of methylphenidate on the peer interactions of attention deficit disordered boys.J Child Psychol Psychiatry，1985，26：895-915.

［34］Zentall SS.Production deficiencies in elicited language but not in the spontaneous verbalizations of hyperactive children.J Abnorm Child Psychol，1988，16：657-673.

［35］Hamlett KW，Pellegrini DS，Conners CK.An investigation of executive processes in the problem-solving of attention deficit hyperactivity disorder-hyperactive children.J Pediatr Psychol，1987，12：227-240.

［36］Tannock R，Purvis KL，Schachar RJ.Narrative abilities in children with attention deficit hyperactivity disorder and normal peers.J Abnorm Child Psychol，1993，21：103-117.

［37］Purvis KL，Tannock R.Language abilities in children with attention deficit hyperactivity disorder，reading disabilities，and normal controls.J Abnorm Child Psychol，1997，25：133-144.

［38］Levy F，Hobbes G.Discrimination of attention deficit hyperactivity disorder by the Continuous Performance Test.J Pediatr Child Health，1997，33：384-387.

［39］Losier BJ，McGrath PJ，Klein RM.Error patterns of the Continuous Performance Test in non-medicated and medicated samples of children with and without ADHD：ameta-analytic review.J Child Psychol Psychiatry，1996，37：971-987.

［40］Nuechterlein KH.Signal detection in vigilance tasks and behavioral attributes among offspring of schizophrenic mothers and among hyperactive children.J Abnorm Child Psychol，1983，92：4-21.

［41］Rutschmann J，Cornblatt B，Erlenmeyer-Kimling L.Sustained attention in children at risk for schizophrenia：findings with two visual continuous performance tests in a new sample.J Abnorm Child Psychol，1986，14：365-385.

［42］Asarnow RF，Brown W，Strandburg R.Children with a schizophrenic disorder：neurobehavioral studies.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci，1995，245：70-79.

［43］龚耀先、蔡太生：《中国修订韦氏儿童智力量表手册》，湖南地图出版社1993年版。

［44］沈家煊译、戴维·克里斯特尔著：《现代语言学词典》，商务印书馆2000年版，第376页。

［45］刘月华等：《实用现代汉语语法（增订本）》，商务印书馆2006年版。

［46］陆俭明：《现代汉语语法研究教程》，北京大学出版社2003年版。

［47］Goodman R.Psychometric Properties of the Strengths and Dificulties Questionnaire.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2001，40（11）：1337-1345.

［48］寇建华、杜亚松、夏黎明：《儿童长处和困难问卷（父母版）上海常模的信度和效度》，《上海精神医学》2005年第1期，第25～28页。

［49］万国斌等：《湖南省儿童少年注意缺陷多动障碍的流行病学调查》，《中华精神科杂志》1993年第5期，第298～301页。

［50］中国城市独生子女人格发展课题组：《中国城市独生子女人格发展现状研究报告》，《青年研究》1997年第6期，第23～28页。

［51］Abu-Akel A，et al.Childhood schizophrenia：responsiveness to questions during conversation.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2000，39（6）：779-786.

［52］Caplan R，Guthrie D，Tang B，et al.Thought disorder in childhood schizophrenia：replication and update of concept.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2000，39：771-778.

［53］Halliday M.A.K，Hassan R.Cohesion in Spoken and Written English.London：Longmans，1976.