成长与发展理论

第二章　护理学相关理论

护理学相关理论创建于20世纪20～30年代，是一些理论家在汲取了心理社会学领域的研究成果后相继提出的，包括一般系统论、人类基本需要层次论、压力理论、成长与发展理论等具有深远影响的人文社会学理论。这些理论从不同侧面促进了护理理论的形成，是现代护理理论产生的基石。

第一节　系统理论

系统理论是由美籍奥地利生物学家贝塔朗菲(L.V.Bertalanffy)提出，1937年贝塔朗菲首次提出“一般系统论”的概念。1968年，他发表了《一般系统论—基础、发展与应用》为系统科学提供了纲领性的理论指导。60年代后，系统论得到了广泛的发展，一般系统论在护理学领域的应用，有助于整体护理思想的产生。

一、系统的概念

系统(system)是由若干相互联系、相互作用的要素所组成的具有一定结构和功能的有机整体。系统由两部分要素组成:一部分是要素集合，指系统是由各要素(子系统)所组成，各要素之间相互联系、相互作用;另一部分是各要素间互相关系的集合，指系统中的每一个要素都有自己独特的结构和功能，但这些要素集合起来构成一个整体系统后，它又具有各要素所不具备的整体功能。

二、系统的分类

自然界与人类社会中存在着形形色色、千差万别的系统，人们可以从不同的角度对系统进行分类，常用的分类方法有如下几种:

(一)按人类对系统是否施加影响分类

系统可分为自然系统和人造系统。自然系统是自然形成、客观存在的系统，如人体系统、生态系统等。人造系统是指为达到某种目的人为建立起来的系统，如护理质量管理系统、计算机软件系统等。在现实生活中，大多数系统是自然系统与人造系统的结合，也称复合系统，如医疗卫生系统、教育系统等。

(二)按系统与环境的关系分类

系统可分为开放系统和闭合系统。开放系统是指与外界环境不断进行物质、能量和信息交换的系统，如人体系统、医院系统等。闭合系统是指不与外界环境进行物质、能量和信息交流的系统。闭合系统是相对的、暂时的，绝对的闭合系统是不存在的。开放系统与环境联系是通过输入、转换、输出与反馈来完成的(图2-1)。

图2-1　系统功能示意

1.输入　物质、能量和信息由环境进入系统的过程。

2.转换　系统对输入的物质、能量和信息的识别、处理和转换。

3.输出　将经系统改变的物质、能量和信息散发到环境的过程。

4.反馈　系统的输出反过来又进入系统并影响系统的功能，将输出的产物与系统目标做比较后，进行调整、控制和处理，最终达到目标。

系统通过对输入的自我调节，保持系统的平衡与稳定状态;物质、能量、信息通过系统的转换或处理变为人们所需要的输出，并不断对周围环境产生影响。

(三)按系统运动的状态分类

系统可分为动态系统与静态系统。动态系统指系统状态随着时间的变化而变化，如生物系统。静态系统是指系统状态不随时间变化，具有相对稳定性，如一个建筑群。静态系统是动态系统的一种暂时的极限状态，绝对静止不变的系统是不存在的。

(四)按组成系统的内容分类

系统可分为物质系统和概念系统。物质系统是指以物质实体构成的系统，如动物、仪器等。概念系统是指由非物质实体构成的系统，如科学理论系统、计算机系统等。大多数情况下，物质系统与概念系统是相互结合、密不可分的。物质系统是概念系统的基础，概念系统为物质系统提供指导服务。

三、系统的基本属性

(一)整体性

系统是由要素组成的，每一个要素都具有自己独特的结构与功能。系统功能不是各要素功能的简单相加，当系统将各要素以一定的方式组织构成一个整体后，就具有孤立要素所不具备的特定功能，系统的整体功能大于系统各要素功能之和。

(二)相关性

系统的相关性是指系统各要素之间的相互独立、相互联系和相互制约，其中任何一个要素发生了功能或作用的变化，都会引起其他各要素乃至整体功能的相应变化。各要素与整体系统间也是相互联系彼此影响的，各要素的变化会影响整体功能的发挥。

(三)层次性

任何系统都是有层次的。较简单、低层次的系统称为子系统，较复杂、高层次的系统称超系统。对于某一系统来说，它既由一些次系统组成，同时，它本身又是超系统的次系统，系统的层次之间存在着支配与服从的关系。高层次支配低层次，低层次从属于高层次。如人是身体各个系统的超系统，同时又是家庭的子系统。

(四)目的性

每一系统的存在都是有其特定的目的，系统的结构就是按系统的目的和功能组成的一个整体。如护理系统的目的是为护理对象提供个别性、整体性、连续性的最佳护理服务。如学校系统的目的是教书育人、培养人才，医院系统的目的是防病治病、救死扶伤。

(五)动态性

动态性指系统随时间的变化而变化。一方面，系统要运动和发展必须通过内部各要素的相互作用，如物质、能量、信息的转换，内部结构的不断调整以达到最佳功能状态;另一方面，系统总是存在于一定的环境中，不断与环境进行物质、能量和信息的交换，以适应环境，维持自身的生存与发展。

四、系统论在护理中的应用

(一)用系统理论的观点看待人

1.人是一个自然的系统　护理对象是人，其生命活动与健康的基本条件是人体与内外环境保持协调与平衡，这种内外环境的协调与平衡依赖机体自身对环境的适应性调整，以及机体内各要素结构功能的完善与相互协调。

2.人是一个开放、动态的系统　人与外界环境每时每刻都在进行着能量、物质、信息的交换。人的健康状态总是在健康与疾病这一连续体的任何一点上，处于动态变化之中。

3.人是具有主观能动性的系统　一方面机体存在自然的免疫监控机制，另一方面思想意识上的主动性使人对自身健康活动具有选择、调节、维护的能力。

在护理过程中，我们应将每一个护理对象看成是一个整体的开放系统，既考虑系统对环境的适应性，通过调整人体系统内部结构，使其适应周围环境又要改变周围环境，使其适应系统发展需要，使机体与环境保持一种良性循环关系，促使机体功能更好地运转。

(二)用系统理论的观点看待护理

护理系统是由若干要素组成的具有一定组织形式、实现一定护理功能的有机整体。护理系统有以下基本特点:

1.护理系统是一个具有复杂结构的系统　护理系统包括临床护理、社区护理、护理教育、护理研究等子系统，各子系统内部又有若干层次的子系统。它们之间关系错综复杂，功能互相影响。要发挥护理系统的最大效益，必须运用系统论的方法，不断优化护理结构，调整各部分关系，使之协调发展，高效运行。

2.护理系统是一个开放系统　护理系统是国家医疗卫生系统的重要组成部分。护理系统与社会环境进行着的信息、资源、技术等交换，通过不断的输入输出等功能活动，达到为人类健康服务的目标。

3.护理系统是一个动态的系统　随着社会的进步、科学的发展，人们对护理需求的不断提高，必然对护理的组织形式、工作方法、思维方式有新的要求。护理系统要适应变化，主动发展，不断调整内部发展机制和运行规律，勇于创新。

4.护理系统是一个具有决策和反馈功能的系统　在护理系统中，护士和患者是构成系统的最基本要素，护士在基本要素中起支配、调控作用。患者的康复依赖于护士全面收集资料，正确分析资料、科学的决策和及时评价反馈。因此，要加强对护士的科学分析能力、判断能力及决策能力的培养。

(三)系统理论促进整体护理理念的形成

根据系统理论的观点，护理的服务对象是人。人是一个由生理、心理、社会、文化等多要素组成的统一体，是一个整体，也是一个系统。人的生理、心理、社会等方面相互依存、相互作用。人总在不断地与周围环境进行着物质、能量和信息的交换。当机体的某一器官或组织发生病变时，护士不仅要提供疾病护理，而且还应提供心理、社会等全方位的护理。因此，系统理论促进了整体护理理念的形成。

(四)系统理论构成护理程序的理论框架

护理程序是临床护理中一个完整的工作过程，包括五个步骤即:评估、诊断、计划、实施和评价。护理程序是一个开放系统，其输入的信息是护士经过评估后的患者的基本健康状况，输出的信息是经诊断、计划和实施后即经过护理后的患者健康状况。评价是对实施护理措施后患者的健康状况进行信息反馈，监测预定护理目标达成的程度，以决定护理活动终止或修订后继续执行(图2-2)。

图2-2　护理程序系统模式

第二节　需要理论

人类为了生存、繁衍和发展必须满足最基本的需要，这些基本需要包括生理、心理和社会等方面。护理人员的照顾对象是人，当人们的基本需要得不到满足时，就会出现机体的失衡，从而导致疾病。护理的功能就是帮助服务对象满足和维持他们的基本需要。学习人类基本需要层次理论，可以帮助护士充分认识基本需要的特征和作用，预测并满足护理服务对象的需要，维持和促进服务对象的健康。

一、需要的概念

需要(needs)是一切生命体的本能，是个体对生理与社会要求的反映。人的基本需要是指个体为了维持身心平衡并求得生存、成长与发展，在生理和心理上最低限度的需要，如在生理上对食物、水、氧气、排泄、休息及避免有害刺激等的需要;在心理上有对情爱、交往、自尊及求知等的需要。需要是一个人最基本的动力所在，人的一切活动都是为了满足需要，当个体的需要得到满足时，就处于一种平衡状态，这种平衡状态有助于个体保持健康。反之，个体则可能陷入紧张、焦虑、愤怒等负性情绪中，导致机体失去平衡而产生疾病。需要不断产生，人的心理活动及行为才能不断得以发展和进步，需要中止，个体的生命也就停止。

二、需要的特征

(一)需要的对象性

人的任何需要都是有一定对象性的。需要的对象可以是物质的，如食物、住所等;也可以是精神或社会的如审美等。无论是物质的需要还是精神的需要，都必须有一定的外部物质条件才能获得满足。

(二)需要的发展性

需要是个体生存发展的必要条件，个体在不同的发展阶段有不同的优势需要，如婴幼儿主要是生理的需要;而少年期有更高的尊重需要的要求。

(三)需要的共同性与独特性

人与人之间的需要既有共同性，又有独特性。因个体的生理因素、遗传因素、环境因素、条件因素的不同而异。年龄、身体条件、社会地位、经济条件不同的人，在物质和精神方面的需要也不同。

(四)需要的无限性

需要不会因为暂时的满足而终止。当低级需要满足后，又会产生新的更高级需要，正是在不断产生需要与满足需要的活动过程中，促进个体自身的成长与发展，并推动了社会的进步。

(五)需要的社会历史制约性

需要的产生受所处的环境和经济发展水平的制约。个体要根据主、客观条件，有意识地调整自己的需要，合理地提出和满足自己的需要。

三、需要的分类

人是有着复杂需要的有机体，其基本需要大致可分为五类，他们之间彼此相互影响，有着密切关联。

(一)生理性需要

生理性需要是人类最基本的需要，指与维持人正常生理机能有关的需要，如食物、水、空气、排泄、休息等。

(二)社会性需要

社会性需要是人与人之间的相互联系和相互需要，也维持个体心理与精神平衡的需要，如沟通、爱与被爱、尊重等。如果得不到满足，就会产生不舒服的感觉与不愉快的情绪体验。

(三)情绪性需要

人对外界刺激所产生的心理需要。人有喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊等方面的情绪需要。如遇到高兴的事情会感到愉快、满意等;反之，可能会产生焦虑、害怕、恐惧、憎恨、悲哀等情绪。

(四)知识性需要

个体在认知、思想与理性方面的需要，如学习、判断和推理能力等。

(五)精神性需要

个人的信仰、价值观、生活习惯与生活经验，如一个长期素食者可能会影响其机体对营养需求的满足。

四、需要层次理论

(一)需要层次论的主要内容

马斯洛(Abraham H.Maslow，1908～1970年)，美国著名心理学家，他认为人的行为受基本需要所支配，这些需要引领着人们的行为直到需求得以满足。他把人类的基本需要由低向高依次排列，归纳为五个层次并以“金字塔”的形状加以描述，形成人类基本需要层次理论(图2-3)。

图2-3　马斯洛的人类需要层次论示意

1.生理需要　是人类与生俱来的最基本的维持生命和生存的需要，包括食物、空气、水、睡眠、排泄、性爱与休息等。生理需要位于金字塔的底层，是优先得到满足的。当生理需要满足时，它就不再成为个体行为的动力，人类会产生更高层次的需要。反之，一个人的生理需要得不到满足时，其他需要会被推到次要地位。

2.安全的需要　生理的需要一旦得到满足，安全的需要便愈发强烈。安全的需要是指希望受保护与免遭威胁，从而获得安全感的需要。安全的需要包括生理安全与心理安全两个方面，生理安全是指个体需要处于一种生理上的安全状态，以防身体上的伤害或生活受到威胁，包括生命的安全、避免危险、生活稳定、有医疗保障等;心理安全则指个体需要有一种心理上的安全感觉，避免恐惧、焦虑、害怕等的发生。如人们更喜欢在熟悉的环境下生活，希望工作中有好的人际关系，祈求万物如意等都是为了更好地满足心理上的安全感的需要。

3.爱与归属感的需要　包括得到和给予两个方面，指个体需要去爱和接纳别人，同时也需要被别人爱、被集体接纳以建立良好的人际关系。如果爱和归属的需要得不到满足，人就会感到孤独，感受到被遗弃、拒绝，举目无亲、痛苦不堪。尤其是老年人和儿童，由于缺乏爱与归属感而产生孤独，甚至绝望。

4.尊重的需要　包括自尊、被尊重和尊重他人。自尊指个体渴求能力、自信、自主和成就等;被尊重指个体希望受到别人的尊重，得到认可、重视和赞赏。尊重需要的满足会使人产生自信、有价值和有能力的感受，从而产生更大的动力，追求更高层次的需要;反之，则会使人失去自信，怀疑自己的能力和价值，出现自卑、软弱、无能等感受。

5.自我实现的需要　指个体希望最大限度地发挥潜能，实现理想和抱负的需要。它是最高层次的需要，在其他需要满足后才出现并变得强烈。

(二)需要层次论的基本观点

(1)一般而言，所有人都拥有相同的基本需要。

(2)生理的需要最重要，是人们赖以生存的基础，生理需要满足后才得以考虑其他层次的需要。

(3)通常是一个层次的需要被满足后，更高一层的需要才会出现，并逐渐明显和强烈。

(4)有些需要要求立即和持续满足(如空气)，而有些需要则可以暂缓满足(如食物、睡眠)，但暂缓满足的需要最终还是要得到满足的。

(5)各层次需要间彼此重叠、相互影响，如有些高层次需要并非生存所必需，但它可促进生理功能更加旺盛。

(6)层次越高的需要，满足的方式越有差异。如对空气、水的满足方式人人相同，而满足自我实现的方式却因人而异。

(7)随着需要层次的提升，各种需要的意义因人而异，它是受个人愿望、社会文化影响，受个人身心发展所决定，有时也受到环境或场合的影响，如乘飞机旅行时，安全的需要占突出地位。

(8)人的需要满足程度与健康成正比，在其他因素不变的情况下，任何需要的真正满足都有助于健康发展。当所有的需要被满足后，就可达到最佳的健康状态。反之，基本需要的满足遭受破坏，会导致疾病。

(三)需要层次理论在护理中应用

马斯洛认为，基本需要的满足与否及其满足的程度与个体的健康水平密切相关。当个体的大部分需要得到满足时，就能够保持平衡状态，维持机体的健康，当基本需要得不到满足时，就会出现失衡状态而导致疾病。

护理的目的就是要帮助人们满足其基本需要以维持平衡状态。人的基本需要理论对护理实践和护理科研具有重要的指导意义，它可以帮助护士:

1.识别患者未被满足的需要　患者未满足的需要就是护士应设法采取护理措施解决的问题。有些基本需要患者无法通过自己的能力来满足，这就需要护士按照人类基本需要的不同层次，系统的收集资料，评估患者尚未满足的需要，及时发现护理问题，采取措施帮助解决。

2.更好的领悟和理解患者的言行　如患者在住院期间，容易对各种检查、治疗产生疑虑，这是安全的需要;患者思念家人是爱与归属的需要;患者担心因疾病影响工作、学习是自我实现的需要。

3.预测患者尚未表达的需要　对患者尚未表达的需要或可能出现的问题采取预防性措施。如患者住院时责任护士热情接待，主动介绍住院环境、介绍主管医生和护士等可预防患者因环境不熟悉而引起的紧张焦虑等情绪。

4.系统地收集和评估患者的健康资料　需要理论可作为护士评估患者资料的理论框架，借助这个理论，护理人员可系统的，有条理的收集和整理资料，从而避免资料的遗漏。

5.根据需要层次和优势需要确定优先解决的健康问题　排列和区分患者护理问题的轻重缓急:按照马斯洛基本需要的层次，识别护理问题，制定护理计划，妥善安排先后顺序，以便护士进行计划护理。

(四)患者的基本需要

1.患者的基本需要　一般情况下，健康的成人能独立地满足自身需要，但患病时，由于疾病的影响，一方面可使患者自理能力部分或全部缺陷，这样便出现了个体需求和能力间的不平衡;另一方面，个体在患病时某些需要增加，因此需要护理人员的介入并提供帮助。

(1)生理需要　疾病常常是导致个体生理需要无法得以满足的最主要的原因，不同疾病可能表现出不同的症状、体征，如发热、疼痛、呼吸困难，营养障碍、甚至各器官功能衰竭等，因此，满足患者的生理需要，是护理工作的主要职责。

(2)安全的需要　个体在患病或住院期间，由于居住环境的改变，对医务人员的不熟悉，对自己疾病和预后等的不了解，从而导致焦虑不安，缺乏安全感。因此，护理人员应加强对患者的入院介绍和健康教育，避免各种危险和损伤，提高医疗护理水平，增强患者的自信心和安全感。

(3)爱与归属的需要　个体在患病期间，护士不仅应与患者建立良好的人际关系，还要鼓励患者家属对患者多关爱、多陪伴，积极参与护理，以满足患者爱与归属的需要。

(4)自尊的需要　患者的自尊可因疾病导致自身形象的改变而受到严重损害，如截肢、烧伤等患者，因此护理人员在工作中应特别注意满足患者自尊的需要，通过尊重患者，鼓励其家人对患者的理解和支持，增进患者的自尊和自我接纳感。

(5)自我实现的需要　个体患病期间由于疾病的原因，势必造成个体暂时甚至长时间失去某种能力，而不得不离开自己的学习或工作岗位，从而影响了自己理想、目标的实现，即自我实现需要的满足受到了影响，这常使患者陷入失落，悲伤，沮丧，甚至绝望的情绪之中。不良的情绪反过来又会影响患者的健康状况。因此，护理人员必须特别关注患者这个层次的需要，在切实保证满足低层次需要的前提下，寻求一些方法最大限度地满足患者自我实现的需要，如与患者共同制定可行的人生目标，维持患者的希望，教会患者适当的技巧等发挥其身体潜能。

2.指导护士满足护理对象需要的方式

(1)直接满足患者的需要　对于完全无法自行满足基本需要的患者，护士应采取有效的护理措施，满足其需要。如昏迷、瘫痪患者和新生儿等，护士应提供全面的帮助。

(2)协助患者满足需要　对于只能部分自行满足基本需要的患者，护士应鼓励患者完成力所能及的自理活动，帮助患者发挥最大的潜能，促进早日康复。如协助患者功能锻炼等。

(3)进行健康教育　对于基本能够满足需要，但缺乏健康常识的患者，护士可通过卫生宣教、科普讲座、健康咨询等多种形式，为护理对象提供卫生保健知识，消除影响需要满足的因素，避免健康问题的发生和发展。如对孕、产妇进行保健和育儿指导;协助糖尿病患者制定饮食计划等。

第三节　成长与发展理论

成长发展理论源于发展心理学，主要研究整个生命过程中个体身心变化与年龄的关系。人类的成长与发展贯穿于人的生命全过程，是一个自然的不断变化的动态过程，包括生理、心理、社会、认知、情感、道德、精神等方面。护理人员的服务对象包括所有年龄组的个体，学习成长理论有助于护理人员了解不同年龄阶段个体的发展特点，从而提供全方位的护理。

一、弗洛伊德的性心理学说

弗洛伊德(Sigmund Freud，1856～1939年)是奥地利著名的精神病医生，精神分析学派创始人，被誉为“现代心理学之父”。他以多年对精神患者的观察和治疗过程为依据，创建了性心理发展学说，弗洛伊德学说包括三大理论要点:

(一)弗洛伊德的意识层次理论

弗洛伊德认为意识是有层次的，分为意识、前意识、潜意识。

1.意识　是人对自己身心状态及环境中的人及事物变化的综合察觉与认识，是直接感知的心里活动部分，被形容为海平面以上的冰山之巅部分。

2.潜意识　是人们没有意识到的深层的心理活动部分。被形容为海平面以下的冰山部分。

3.前意识　介于意识和潜意识之间。被形容为介于海平面上下部分。

潜意识的心理活动是一切意识活动的基础，潜意识中潜伏的心理矛盾、心理冲突常常是导致个体产生焦虑乃至心理障碍的症结。

(二)弗洛伊德的人格结构理论

弗洛伊德人格结构理论认为，人格分为三部分，包括本我、自我和超我。

1.本我　是人格中最原始的部分，是潜意识欲望的根源，包括遗传的各种内容，与生俱来，本我受快乐原则支配，目的在于争取最大的快乐和最小的痛苦。

2.自我　是大脑中作用于本我与外部现实的一种特殊结构，其功能是在本我的冲动和超我的控制发生对抗时进行平衡。自我考虑现实，遵循唯实原则。

3.超我　为维持社会准则的一种特殊结构，是人格中最具理性的部分，属于良心和道德的范畴。由社会规范、道德观念等内化而成，其发展源自与环境的互动，特别是权威形象的影响。超我受完美原则支配，按照尽善尽美的原则，限制自我，达到自我完美的高度。

人格的三大系统不是孤立的，而是相互作用而构成的整体，本我是人格的生理成分，自我是人格的心理成分，超我是人格的社会成分。本我寻求快乐，自我追求现实，超我则衡量是非善恶，三大系统若保持平衡，个体就会发展成一个健康的有良好适应能力的人，如果失去平衡就会演变成心理异常，产生焦虑，甚至人格异常。

(三)弗洛伊德的人格发展理论

弗洛伊德主要从性心理发展的角度论述人格发展，他认为，人类是倾向自卫、享乐和求生存的，其原动力为原欲，又称“本能冲动”。每个阶段的“原欲”会出现在身体的不同部位。如果需求不能得到满足，则会出现固结，即人格发展出现停滞，可能产生人格障碍或心理问题，并影响下一阶段的发展。弗洛伊德将人格的发展分为五个阶段

1.口欲期(oral stage)　0～1岁。此期原欲集中在口部。原欲是一种原始本能的冲动。婴儿的吸吮和进食欲望若能得到满足，可带来舒适和安全感;若未得到满足则会造成人格的固结现象，形成自我为中心、过度依赖、悲观、退缩、猜疑等人格特征，可能出现以后的不良行为如吮手指、咬指甲、吸烟、酗酒等。

2.肛门期(anal stage) 1～3岁。此期原欲集中在肛门区。健康的发展建立在控制排泄所带来的愉快经历上，如果对儿童的大小便训练得当，会使儿童养成讲卫生，有秩序的习惯和能控制自己的能力。如果训练过早或过严造成固结现象，则会形成缺乏自我意识或自以为是等人格特征。

3.性蕾期(phallic stage) 3～6岁。原欲集中在生殖器。孩子最初的性情感是向双亲发展的，男孩通过恋母情结而更喜欢母亲，女孩则通过恋父情结偏爱父亲。健康的发展在于与同性别的父亲或母亲建立起性别认同感。固结则会造成性别认同困难或难以建立正确的道德观念。

4.潜伏期(latent stage) 6～12岁。此期孩子把性和攻击的冲动埋在潜意识中，把精力集中在智力和身体活动上，愉快来自于外在的环境。如果此期发展顺利，可获得许多人际交往经验，促进自我发展;此期固结则会造成压迫或强迫性人格。

5.生殖期(genital stage) 13岁以后。原欲又重新回到生殖器，注意力从双亲转移到自己所喜爱的性伴侣身上，性心理的发展趋向成熟，建立起自己的生活。此期发展不利则会导致身心方面的功能失常。

(四)弗洛伊德的性心理学说在护理中的应用

弗洛伊德理论可以帮助护理人员了解个体的身心发展过程，特别是健康人格形成过程中的心理需求，按照不同的性心理发展时期提供护理，以保证服务对象健全人格的形成。弗洛伊德性心理发展每个阶段的特点与护理应用见表2-1。

表2-1　弗洛伊德性心里发每个阶段的特点与护理应用

二、艾瑞克森心理社会发展学说

艾瑞克森(Erik Erikson，1902～1994年)是美国哈佛大学的一位心理及人类发展学教授。他将弗洛伊德的理论扩展至社会方面，于1950年提出了心理社会发展理论。艾瑞克森认为人格的各部分是在个体发展的各个阶段形成的，个体应通过所有这些阶段发展成为一个完整的整体。

(一)艾瑞克森的心理社会发展过程

艾瑞克森将人格发展分为8个时期，即婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期、青年期、中年期和老年期。每一时期都各有一个主要的心理社会危机要去面对。危机处理得恰当与否将导致正性或负性的社会心理发展结果。解决得越好就越接近正性，也就越能发展成健康的人格，若危机不能解决，则可能出现人格缺陷或行为异常。

艾瑞克森的心理社会发展过程见表2-2。

表2-2　艾瑞克森的心理社会发展过程

(二)艾瑞克森的心理社会发展理论在护理中的应用

应用艾瑞克森学说，护士可以更好地理解不同年龄阶段的人格和行为特点，从而采取不同的护理方式，帮助其解决不同生理阶段的发展危机，促进人格的健康发展。

三、皮亚杰的认知发展学说

(一)皮亚杰的认知发展学说的内容

皮亚杰(Jean Piaget，1896～1980年)是瑞士杰出的心理学家和哲学家，通过对儿童的研究和观察，提出了一套有关儿童思维、推理和问题解决的认知发展理论。他认为儿童思维的发展并不是由教师或父母传授，它是通过儿童与环境相互作用，经同化和顺应两个基本认知过程而形成的。同化是指当个体面临困难情境时，用自己原有的知识结构，解决遇到的新问题的历程。如果原有的知识结构解决不了新问题，为了达到心理上的平衡，个体就会扩大原有的知识结构，以适应新情境，这种认知的心理历程被称为顺应。皮亚杰将认知发展过程分为4个阶段:

1.感觉运动期　0～2岁，此期思维的特点是婴幼儿通过其身体的动作与感觉来认识周围世界。此期又分为6个亚阶段:反射练习期，初级循环反应期，二级循环反应期，二级反应协调期，三级循环反应期和表象思维开始期。

2.前运思期　2～7岁，此期，儿童的思维发展到了使用符号的水平，即开始使用语言来表达自己的需要，但思维尚缺乏系统性和逻辑性。以自我为中心，观察事物只能集中于问题的一个方面而不能持久和分类。

3.具体运思期　7～11岁，此期儿童脱离了自我为中心的思维方式，能够同时考虑问题的多个方面，如能接受物体数目、长度、面积和重量的改变，想法较具体，开始具有了逻辑思维能力。

4.形式运思期　11岁起，此期思维迅速发展，从具体思维转向抽象思维，他们能独立地在心中整理自己的思想，并能按所有的可能性做出推测和判断。

(二)皮亚杰的认知发展学说在护理中的应用

皮亚杰的认知发展学说被护理工作者广泛应用在对儿童的教育及与儿童的沟通上，有助于护士了解不同年龄阶段儿童思维的特点，从而采用不同的沟通方式，通过给予必要的预防措施和健康教育，避免伤害;充分调动儿童的主观能动性，促进智力发展;提倡启发式教学，为儿童设定具体问题让其自己解决，避免灌输式教育。

第四节　压力理论

压力又称应激或紧张，每一个人在他的人生中都会经历无数的压力，在压力的作用下，人们会产生生理、心理、社会、精神等多方面的反应。正确认识压力、有效地应对压力，成为现代社会中人们生存和生活的必备能力。通过压力理论的学习，护士可以掌握相关知识，及时观察和预测护理对象的生理和心理反应，并制定护理措施，减轻压力所带来的不良反应，提高其适应能力，避免产生心身疾病。

一、压力、压力源与压力反应的概念

(一)压力

压力又称应激或紧张，不同的学科对压力有不同的解释。目前多从刺激、认知评价及反应3个环节来认识压力，普遍认同“压力之父”塞利的观点，即压力是环境中刺激所引起人体的一种非特异性的反应。这种非特异性反应是指一种无选择地影响全身各个系统或大部分系统的反应。

(二)压力源

压力源又称应激源或紧张源，凡是能够对机体施加影响而促发机体产生压力反应的因素均称为压力源。根据压力源的性质一般可分以下四类

1.躯体性压力源　是指对个体直接产生刺激作用的各种刺激物。包括各种理化因素和生物因素等，如物理性因素:温度、光、声、电等刺激;化学性因素:酸、碱、化学药品等刺激;生物性因素:各种细菌、病毒、寄生虫等各种微生物;生理性及病理性因素等刺激。

2.心理性压力源　由来自大脑中紧张信息而产生的刺激，如不祥的预感、心理挫折、心理冲突等。

3.社会性压力源　指各种社会现象和人际关系而产生的刺激。一般性社会因素如丧失亲人、搬迁、人际关系紧张、角色改变;灾难性社会事件如地震、火灾、战争等。

4.文化性压力源　是指文化环境的改变而产生的刺激。如个体初到一个陌生的环境，由于语言文化，风俗习惯等不同而产生的压力。

(三)压力反应

机体对压力源的反应称为压力反应(stress response)，压力反应主要表现在以下几个方面:

1.生理反应　呼吸心率加快、血压增高、需氧量增加、胃液分泌增加、血糖增加、括约肌失去控制、恶心、呕吐、腹泻、尿频等表现。

2.情绪反应　焦虑、恐惧、紧张、发怒、自卑、抑郁等表现。

3.认知反应　如注意力分散、记忆力下降，思维迟钝等。

4.行为反应　表现无法工作、频繁出错、语速加快、做出一些下意识无目的动作等。

二、塞里的压力理论

汉斯·塞里(Hans Selye，1907～1982年)是加拿大生理心理学家，被称为“压力理论之父”，他在20世纪40～50年代对压力进行了广泛的研究，并著成了其理论代表作《压力》(又译《应急》)，阐明了其理论的核心内容。

(一)压力

塞里认为，压力是人体应对环境刺激而产生的非特异性反应。人体面对压力源产生的非特异性反应就是身体对作用于他的压力源所进行的调整。

(二)压力的反应

塞里主要从生理角度描述了人体对压力的反应，他认为压力的生理反应包括全身适应综合症(GAS)和局部适应综合症(LAS)。

1.全身适应综合征　是指当个体面临长期不断的压力而产生的一些共同的症状和体征，如体重减轻、全身不适、疲乏、疼痛、失眠、胃肠功能紊乱等。这些症状是通过神经内分泌途径产生的。

2.局部适应综合征　是机体应对局部压力源而产生的局部反应，如局部炎症、组织修复等。

(三)压力反应的过程

塞里认为压力反应过程分为三个阶段:警觉期、抵抗期和衰竭期。

1.警觉期　机体在压力源的刺激下出现一系列以交感神经兴奋为主的改变，表现为血糖血压升高、心率加快、肌肉紧张度增加等，这种复杂的生理反应的目的，就是动用机体的能力克服压力，唤起体内的防御能力以维护内稳态。如果防御有效，人体就会恢复正常活动;如果个体持续暴露在有害刺激之下，在产生警觉反应后人体就会转入第二阶段反应。

2.抵抗期　在此期所有警告期反应的特征已消失，但机体的抵抗力处于高水平状态，使机体与压力源形成对峙，对峙的结果有两种，一是机体成功抵御了压力，内环境重建稳定，二是压力源持续存在，个体抵抗能力无法克服，进入衰竭期。

3.衰竭期　在衰竭期由于压力源过强或过长时间的侵袭机体，使机体的适应性资源被耗尽，故个体已没有能量来抵御压力源，这样不良的压力反应就会出现，最终导致个体抵抗力下降，衰竭死亡。

三、对压力的适应

(一)适应的概念

适应是生物体调整自己以适应环境的能力，是机体维持内稳态、应对压力源和健康生存的基础。

(二)适应的层次

人作为一种社会生物体，较其他生物对压力的适应过程更为复杂，涉及范围更广，包含生理、心理、社会文化和技术等四个层面对环境做出的适应。

1.生理适应　生理适应是指机体通过调整体内生理功能来适应外界环境的变化。如一个从事脑力劳动的人进行跑步锻炼，开始会感到肌肉酸痛、心跳加快，但坚持一段时间后，这些感觉就会逐渐消失。这是因为体内器官的功能慢慢地增强，适应了跑步对身体所增加的需求。有时，机体通过感觉功能的减弱来达到适应的目的，如对某种气味儿的适应。

2.心理适应　心理适应是指当人们经受心理压力时，通过调整自己的认识、态度与情绪等来应对压力，以减轻心理上的紧张与不安，恢复心理平衡。心理适应主要是通过应用心理防御机制或学习新的行为如松弛术来应对压力源。

3.社会文化适应　社会适应是调整自己的个人行为，以适应社会法规、习俗及道德观念的要求。如医护人员，除了学习医护知识、掌握医护相关技能外，还必须遵守医院的规章制度。文化适应是指调整自己的行为，使之与另一种文化如种族、民族、宗教、异地的概念、思想、传统和习俗相适应。入乡随俗就是一种社会文化的适应。

4.技术适应　技术适应是指人类对现代化的先进科学技术所造成的新的压力源的适应。人们在使用文化遗产的基础上进行技术革新和创造，以改变周围环境，控制自然环境中的许多压力源。但是，现代的先进科学技术在帮助人类的同时，又产生了新的压力源，如水、空气和噪声污染等，有待于人们进一步的去探索和解决。

四、压力理论在护理中的应用

压力对健康的影响是双向性的，既可损害健康，也可有益于健康。其关键取决于压力源的种类、性质、强度、频率、持续时间以及个体的先天素质、经验能力和社会支持系统。应用压力理论可以帮助护士正确认识患者，动员足够的资源缓解压力，促进身心健康。

(一)住院患者常见的压力源

1.环境的陌生　患者对所处医院的环境不熟悉，对医院各种规章制度不了解，对主管医生、护士的不了解，对饮食习惯不熟悉等。

2.疾病的威胁　患者认识到疾病对自身的生命、健康或对自己今后的工作生活等可能造成威胁，或带来不便。如患者患不治之症，或即将手术、或可能致残等。

3.与外界的隔离　患者不习惯住院带来的与家人、同事的分离，担心家人朋友对自己不够关心，不受医务人员的重视等。

4.信息的缺乏　患者对自己的诊断认识不清，对自己的检查治疗认识不足，对于疾病的相关的注意事项缺乏了解。

5.丧失自尊　患者的隐私得不到充分保护;因疾病丧失自理能力;不能按自己意志行事等。

6.经济问题　患者担心住院费用高，自己难以承受。

(二)协助患者减轻压力的措施

帮助患者减轻、应对压力的措施有:

1.为患者提供适宜的休息环境　护士应力求为患者创造一个安静、舒适、安全的住院环境，减少不良环境对患者造成的影响。

2.及时为患者提供相关信息　护士应及时地向患者提供有关诊断、检查、治疗、护理等相关信息，以消除不必要的担心与恐惧，增加安全感。

3.指导患者运用恰当的应对方法　应鼓励患者表达自己内心的真实想法与感受，允许并理解患者宣泄自己的情绪，适时指导患者运用放松技巧缓解心理压力。

4.针对患者实际情况解决问题　对于环境不熟悉的患者，应着重为患者介绍医院环境，对于担心医疗费用的患者，应尽量考虑用经济有效的治疗为患者节省医疗费用。

5.调动患者的社会支持系统　社会支持系统是患者在压力状态下的一种良好社会资源，护士应积极利用这种资源，通过与患者建立良好的护患关系，鼓励患者的家人参与并配合治疗来减轻患者的压力。

知识链接

拉扎勒斯及其应激理论

拉扎勒斯(Richard S.Lazarus，1922～2002年)是美国杰出的心理学家，应激理论的现代代表人物之一。提出了压力与应对模式。拉扎勒斯认为应激是人与环境相互作用的产物，如果人认为内外环境刺激超过自身的应对能力及应对资源时，就会产生压力。因此，压力是由于内外需求与机体应对资源的不匹配破坏了个体的内稳态所致。

思考题

1.请用系统论的观点解释下列概念:人、环境、健康、护理

2.简述需要层次论的基本观点。

3.简述住院患者常见的压力源。

4.作为护士，你如何协助患者适应压力?

5.举例说明适应的层次。

6.简述弗洛伊德性心里发展每个阶段的特点与护理应用

7.陈明，男，28岁，某公司总经理，右下腹疼痛半天来院急诊，经检查诊断为“急性阑尾炎”需立即住院手术治疗。请找出患者的主要压力源并为其制定应对压力的方法。

8.张女士32岁，已婚，在单位常规体检中发现，患有子宫内膜癌已进入2期，医生告知张女士需要做子宫全切手术，张女士得知病情及治疗措施后情绪反应强烈，不愿见任何人，包括其丈夫，并且拒绝任何治疗和护理工作。

(1)请你应用所学的压力与适应理论分析，张女士有哪些压力反应?其压力源是什么，属于哪一类压力源?

(2)作为护士你应该如何帮助张女士适应压力?

(史云菊)