医院护理质量缺陷及管理

第九章　护理工作中的法规与护理管理

进入21世纪，随着社会的进步，各种法律法规不断地建立健全，国民素质的提高，人们运用法律武器保护自己正当权益渐成常识，人们对医疗纠纷、差错事故的认识不再局限于卫生部门颁发的事故处理方法。随着公众法律意识的不断增强，近年来，医疗纠纷成为投诉的热点之一，越来越多的医患纠纷诉诸于法律。在这种形势下，护理人员也要努力提高自身素质，增强法律意识和医疗安全意识，对许多护理环节不断进行调整、补充和完善，以法律的手段有效维护服务对象及自身的权利，避免法律纠纷，提高护理质量，为促进我国卫生事业的健康发展做出应有贡献。

第一节　护理立法

护理立法是指国家立法机关依照法定程序，制定、修改或废止有关护理活动规范性文件。护理法属于法律的一部分，具有法规的性质，它的各项内容均属强制性指令，对护理工作有约束、监督和指导作用。实习护生、从事临床护理的护士、护理专业教育工作者等皆属于护理法规的约束范围，都必须在护理法规所规定的范围内发挥作用。

一、护理立法的历史与现状

1.世界各国护理立法概况　为了适应医学科学和护理学的发展，加强对护理界的管理，提高护理质量，保证护理向专业化的方向发展，自20世纪初，世界各国相继颁布了适合本国国情的护理法规。

英国于1919年率先颁布了《英国护理法》。荷兰于1921年颁布护理法，随后，芬兰、意大利、美国、加拿大等也相继颁布了护理法。1947年国际护士委员会发表了一系列有关护理立法的专著。1953年世界卫生组织发表了第一份护理立法的研究报告。1968年，国际护士会成立了护理立法委员会，并专门制定了世界护理法上划时代的纲领性文件:《系统制定护理法规的参考指导大纲》，为各国护理立法提供了系统而权威的指导。世界卫生组织1984年的调查报告显示，欧美18国、亚太地区12国、中东20国、东南亚10国及非洲16国，都制定了相应的护理法。

2.中国护理立法概况　新中国成立后，国家先后颁布了有关的护理法律法规，尤其是改革开放后，又相继颁布了很多相关条例和管理办法，这些均对护理学科的法律建设、提高护理队伍整体素质起到了极其重要的作用。

1979年，卫生部颁发《卫生技术人员职称及晋升条例(试行)》、《关于护理工作的意见》。

1981年，卫生部颁发《关于在“卫生技术人员职称及晋升条例(试行)”中增设主管护师职称等几个问题的通知》。

1982年，卫生部颁发《全国医院工作条例》，第九条强调了医院要加强对护理工作的指导，并对护理工作提出了较为具体的要求。同年4月又颁布了《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，明确提出了护理工作制度，对医院各类护理人员的职责也进行了明确规定。

1993年，卫生部颁发《中华人民共和国护士管理办法》，从法律上明确了护士执业考试、注册的资格。

1997年，卫生部颁发《关于进一步加强护理工作的通知》、《继续护理学教育试行办法》。

2002年，卫生部医政司颁发《医疗事故处理条例》，护理人员在护理工作中应规范护理行为，明确发生差错事故的法律责任。

2008年，国家颁布《护士条例》。

二、护理立法的意义与基本原则

1.护理立法的意义　护理立法促进了护理管理法制化，维护了护士的基本权益，促进了护理教育及护理学科的发展，保证护理人员具有良好的护理道德，有利于维护服务对象的正当权益。

2.护理立法的基本原则　宪法是护理立法的最高准则，体现了法律的特征，能够反映现代护理观，符合本国的护理实际，维护社会的护理活动，同时，应注意国际化护理的发展趋势。

三、护理立法的程序

护理立法从酝酿到颁布实施都要经过一个严肃的立法程序，一般分下列五个步骤:①由国家或卫生主管部门依法建立起草委员会;②护理起草委员会成立后确定护理立法目标;③起草法律文件;④审议和通过:地方乃至全国人民代表大会举手通过或者由政府主管部审批同意通过后的法律草案全文即可由政府颁布试行;⑤评价、修订与重订。

第二节　与护士执业相关的法律法规

护理工作直接影响患者的身体健康和医疗安全，护士以专业知识和技能为患者提供护理服务，满足人们的健康需求，因此，护士的专业水平、专业素质与医疗安全、患者康复以及患者对医院的满意度密切相关。为了保证从事护理专业的护士真正具有保障患者健康和医疗安全的水准，要求只有接受专业训练并经过专业注册考试取得护士执业证书的人员才能从事护理工作。

一、护士执业注册相关的法规

(一)护士执业注册应具备的基本条件

根据2008年5月12号开始实施的《护士条例》，申请护士执业注册，应具备的基本条件包括以下四个条件:

1.具有完全民事行为能力。中华人民共和国《民法通则》规定:18周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。

2.在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。

3.通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。

4.符合国务院卫生主管部门规定的健康标准　无精神病史;无色盲、色弱、双耳听力障碍;无影响履行护理职责的疾病、残疾或者功能障碍。

(二)护士执业注册申请与管理

《护士条例》规定，护士执业应经执业注册取得《护士执业证书》，未取得《护士执业证书》者，不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。

1.首次执业注册　护士首次执业注册应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出执业注册申请，提交学历证书及专业学习中的临床实习证明、护士执业资格考试成绩合格证明、健康体检证明以及医疗卫生机构拟聘用的相关材料，接受审核。护士执业注册有效期为5年。

2.变更执业注册　护士执业地点发生变化的，应办理执业注册变更。承担卫生行政部门交办或者批准的任务以及履行医疗卫生机构职责的护理活动，包括经医疗卫生机构批准的进修、学术交流的，不需要办理变更手续。护士变更执业注册也需要提交护士变更注册申请审核表和申请人的《护士执业证书》，受理及注册机关应在7个工作日内进行审查，护士变更注册后执业许可的期限也为5年。

3.延续执业注册　护士的执业注册证书有效期将于某一时间到期(即行政许可时间)，如继续从事护理工作，需要向卫生行政部门提出延续申请。申请应于有效期届满前30日提出申请。

4.重新执业注册　对注册有效期届满未延续注册的、受吊销《护士执业证书》处罚，自吊销之日起满2年的护理人员，需要重新进行执业注册。

5.注销执业注册　注销护士执业注册是基于特定事实的出现，注销护士执业注册是基于特定事实的出现，由卫生行政部门依照法定程序收回护士执业证书。该证书自注销决定生效之日起失去效，护士不能继续执业，继续执业属于违法。注销护士执业注册的特定情形包括:由于未申请延续护士执业注册、延续执业注册的申请未被批准而造成护士执业注册有效期届满未延续的;护士死亡或者因身体健康等原因丧失行为能力的;护士执业注册被依法撤销、撤回，或者依法被吊销的。

6.执业记录制度　建立护士执业记录是进行护士执业注册变更、延续的依据，卫生行政部门进行监督管理的反映，医疗卫生机构评价护士成绩、晋升职称、进行奖惩的基础材料。有护士执业良好记录和护士执业不良记录。护士执业良好记录主要反映护士在执业活动中勤勉工作，规范服务，认真履行法定义务等情况。包括护士受到的奖励、表彰以及完成政府指令性任务的情况。护士执业不良记录主要反映护士在执业活动中不履行职责或者不正确履行职责的情况，护士因违反条例以及其他法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况。

二、护士执业中的法律责任

护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告;情节严重的，暂停其6个月以上l年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书。

1.发现患者病情危急未立即通知医师的。

2.发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的。

3.泄露患者隐私的。

4.发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任。

承担法律责任有三种形式:警告、暂停执业活动和吊销其护士执业证书，一旦被吊销执业证书，自执业证书被吊销之日起2年内不得申请执业注册。同时所受到的行政处罚、处分等将被记入护士执业不良记录，护士执业不良记录包括护士因违反护士条例以及其他卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。

三、护士执业中医疗卫生机构的职责

我国医疗机构的主要形式有医院、卫生院、诊所等。在我国护士是在一定医疗卫生机构中执业，其义务的履行需要医疗卫生机构直接进行监督，其权利的实现有赖于医疗卫生机构提供保障。《护士条例》中规定了医疗卫生机构三个方面的职责:

1.按照卫生部要求配备护理人员　《护士条例》要求，医疗卫生机构配备护士的数量不得低于卫生部规定的护士配备标准。尚未达到护士配备标准的医疗卫生机构，应当按照卫生部规定的实施步骤，自条例施行起3年内达到护士配备标准。

2.保障护士合法权益

(1)为护士提供卫生防护用品，并采取有效卫生防护措施和医疗保健措施。

(2)执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用。

(3)对在艰苦边远地区工作，或者从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，所在医疗卫生机构应当按照国家有关规定给予津贴。

(4)制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训;根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。

3.加强护士管理

(1)按照卫生部的规定，设置专门机构或者配备专(兼)职人员负责护理管理工作;不得允许未取得护士执业证书的人员、未依照条例规定办理执业地点变更手续的护士以及护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动;在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。

(2)建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查;经查证属实的，医疗卫生机构应当对护士作出处理，并将调查处理情况告知投诉人。

第三节　与临床护理工作相关的法律法规

一、传染病防治法

《中华人民共和国传染病防治法》是在1989年9月施行的传染病防治法基础上进行修订并于2004年12月1日实施的。共九章八十条，包括总则、传染病预防、疫情报告、通报和公布、疫情控制、医疗救治、监督管理、保障措施、法律责任、附则。

本法规定的传染病共37种，其中甲类2种，乙类25种，丙类10种(目前已经增至11 种)。对乙类传染病中的传染性非典型肺炎和人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。

(一)立法目的和方针

本法立法目的是为了预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康和公共卫生。

(二)各级政府在传染病防治工作中的职责

县级以上人民政府应当加强和完善传染病医疗救治服务网络的建设，指定具备传染病救治条件和能力的医疗机构承担传染病救治任务，或者根据传染病救治需要设置传染病医院。

(三)卫生行政部门和有关部门的职责

卫生部主管全国传染病防治以及监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内的传染病防治以及监督管理工作。

(四)医疗机构的职责

医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作;承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。

医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程，应当符合预防传染病医院感染的要求。应当按照规定对使用的医疗器械进行消毒;对按照规定一次使用的医疗器具，应当在使用后予以销毁。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施，提高传染病医疗救治能力。

医疗机构应当对传染病患者或者疑似传染病患者提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。

医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度;对传染病患者、疑似传染病患者，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。医疗机构不具备相应救治能力的，应当将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。具体办法由国务院卫生行政部门规定。

(五)传染病疫情报告、通报和公布

疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现本法规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。

县级以上地方人民政府卫生行政部门应当及时向本行政区域内的疾病预防控制机构和医疗机构通报传染病疫情以及监测、预警的相关信息。接到通报的疾病预防控制机构和医疗机构应当及时告知本单位的有关人员。

国务院卫生行政部门应当及时向国务院其他有关部门和各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门通报全国传染病疫情以及监测、预警的相关信息。

传染病暴发、流行时，国务院卫生行政部门负责向社会公布传染病疫情信息，并可以授权省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门向社会公布本行政区域的传染病疫情信息。

任何单位和个人发现传染病患者或者疑似传染病患者时，应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告。依照本法的规定负有传染病疫情报告职责的人民政府有关部门、疾病预防控制机构、医疗机构、采供血机构及其工作人员，不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情。

(六)疫情控制

医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取以下措施:①对患者、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定;②对疑似患者，确诊前在指定场所单独隔离治疗;③对医疗机构内的患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。

对已经发生甲类传染病病例的场所或者该场所内的特定区域的人员，所在地的县级以上地方人民政府可以实施隔离措施，并同时向上一级人民政府报告;接到报告的上级人民政府应当即时做出是否批准的决定。上级人民政府做出不予批准决定的，实施隔离措施的人民政府应当立即解除隔离措施。在隔离期间，实施隔离措施的人民政府应当对被隔离人员提供生活保障;被隔离人员有工作单位的，所在单位不得停止支付其隔离期间的工作报酬。隔离措施的解除，由原决定机关决定并宣布。

医疗机构发现乙类或者丙类传染病患者，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。

患甲类传染病、炭疽死亡的，应当将尸体立即进行卫生处理，就近火化。患其他传染病死亡的，必要时，应当将尸体进行卫生处理后火化或者按照规定深埋。为了查找传染病病因，医疗机构在必要时可以按照国务院卫生行政部门的规定，对传染病患者尸体或者疑似传染病患者尸体进行解剖查验，并应当告知死者家属。

发生传染病疫情时，疾病预防控制机构和省级以上人民政府卫生行政部门指派的其他与传染病有关的专业技术机构，可以进入传染病疫点、疫区进行调查、采集样本、技术分析和检验。

(七)监督管理

县级以上人民政府卫生行政部门对传染病防治工作履行下列监督检查职责:①对下级人民政府卫生行政部门履行本法规定的传染病防治职责进行监督检查;②对疾病预防控制机构、医疗机构的传染病防治工作进行监督检查;③对采供血机构的采供血活动进行监督检查;④对用于传染病防治的消毒产品及其生产单位进行监督检查，并对饮用水供水单位从事生产或者供应活动以及涉及饮用水卫生安全的产品进行监督检查;⑤对传染病菌种、毒种和传染病检测样本的采集、保藏、携带、运输、使用进行监督检查;⑥对公共场所和有关单位的卫生条件和传染病预防、控制措施进行监督检查。

省级以上人民政府卫生行政部门负责组织对传染病防治重大事项的处理。

县级以上人民政府卫生行政部门在履行监督检查职责时，有权进入被检查单位和传染病疫情发生现场调查取证，查阅或者复制有关的资料和采集样本。被检查单位应当予以配合，不得拒绝、阻挠。

(八)保障措施

国务院卫生行政部门会同国务院有关部门，根据传染病流行趋势，确定全国传染病预防、控制、救治、监测、预测、预警、监督检查等项目。中央财政对困难地区实施重大传染病防治项目给予补助。省、自治区、直辖市人民政府根据本行政区域内传染病流行趋势，在国务院卫生行政部门确定的项目范围内，确定传染病预防、控制、监督等项目，并保障项目的实施经费。县级以上地方人民政府按照本级政府职责负责本行政区域内传染病预防、控制、监督工作的日常经费。

二、医疗事故处理条例

《医疗事故处理条例》于2002年2月20日国务院第55次常务会议通过，于2002年9 月1日起公布施行。共计七章六十三条。

(一)医疗事故的概念与构成要素

1.医疗事故的概念　是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

2.医疗事故的构成要素　符合以下三个标准的构成医疗事故。

(1)主体是医疗机构和医务人员。

(2)行为的违法性:医疗机构和医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。从医疗实践看，最常用、最直接的是部门制定对医疗机构、医疗行为管理的规章、诊疗护理规范、常规。这是判断是否医疗事故最好的标准。

(3)过失造成患者人身损害:包括两层含义，一是“过失”造成的，即是医务人员的过失行为，而不是有伤害患者的主观故意;二是对患者要有“人身损害”后果。这是判断是否医疗事故至关重要的一点。过失行为和后果之间存在因果关系:虽然存在过失行为，但是并没有给患者造成损害后果，这不应该被视为医疗事故;虽然存在损害后果，但是医疗机构和医务人员并没有过失行为，也不能判定为医疗事故。

(二)医疗事故的分级

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级:

1.一级医疗事故　造成患者死亡、重度残疾的。

2.二级医疗事故　造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。

3.三级医疗事故　造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。

4.四级医疗事故　造成患者明显人身损害的其他后果的。

(三)医疗事故的预防和处置

医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

1.医疗事故报告制度　医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即逐级上报，即立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人、所在地卫生行政部门报告，并向患者通报、解释。发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

2.医疗事故相关证据的收集与保管

(1)有关事故的原始资料和现场实物是认定医疗事故的重要依据，因此，当发生医疗事故争议时有关原始资料，如死亡病例的讨论记录，疑难病例的讨论记录、上级医师查房记录会诊记录、病程记录等，应在医患双方在场的情况下封存和启封。如果疑似输液、输血、注射药物等引起不良后果的，医患双方同样应共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管。患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在死亡后48小时内进行尸检，尸检应当经死者近亲属同意签字。

(2)严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。因抢救危及患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内，据实补记，并加以注明。

(3)患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

(四)医疗事故的技术鉴定

发生医疗事故的双方当事人，协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定时，应共同书面委托医疗机构所在地负责医疗事故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。

1.委托鉴定的途径共有以下三种:医患双方共同委托、行政委托和司法委托。医学会不接受医患任何单方的申请;不接受非法行医造成的人身损害。由医学会出具医疗事故坚定书。

2.医疗事故中医疗过失行为责任程度分为:①完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成;②主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用;③次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用;④轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。

3.有下列情形之一的不属于医疗事故:

(1)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。

(2)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。

(3)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。

(4)无过错输血感染造成不良后果的。

(5)因患方原因延误诊疗导致不良后果的。

(6)因不可抗力造成不良后果的。

(五)罚则

1.条例在罚则中规定了对造成医疗事故的医疗机构与医务人员的处罚，包括:医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。该条文的罪名为(重大)医疗事故罪。

2.对医疗机构违反相关规定，有以下情形之一的，应予以行政处罚:

(1)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的。

(2)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的。

(3)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的。

(4)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的。

(5)按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的。

(6)未设置医疗服务质量监控部门或者配备专(兼)职人员的。

(7)未制定有关医疗事故防范和处理预案的。

(8)未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的。

(9)未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的。

(10)未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。

三、侵权责任法

《侵权责任法》于2010年7月1日起实施。侵权责任法共12章92条，前四章为一般侵权责任，其后的七章为特殊侵权责任。第七章是医疗损害责任。

第五十四条规定:患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。明确规定了医疗损害的过错责任原则。

第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。明确规定医务人员的“说明义务”和患者的“同意权”。体现了对患者自主决定权的尊重。

第五十六条规定:患者同意的特殊情况:因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第五十七条规定:医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十八条规定:患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:①违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;③伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十九条规定:因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

第六十一条规定:患者有权查阅、复制病历:医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。如果医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历等资料，就推定医疗机构有过错。本条规定与《民事诉讼证据规定》第七十五条规定是对应的。

第六十二条规定:医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

侵权法规定以下情形就可以属于侵犯患者隐私:①未经患者许可而允许学生观摩;②未经患者同意公开患者资料;③乘机窥探与病情无关的身体其他部位;④其他与诊疗无关故意探秘和泄露患者隐私。但如患者患有传染病、职业病以及其他涉及公共利益和他人利益的疾病就不应当隐瞒。

四、献血法

中华人民共和国献血法自1998年10月1日起施行。摘录主要内容如下:

1.国家实行无偿献血制度，提倡18周岁至55周岁的健康公民自愿献血。

2.血站是采集、提供临床用血的机构，是不以营利为目的的公益性组织。

3.血站对献血者必须免费进行必要的健康检查，身体状况不符合献血条件的，血站应当向其说明情况，不得采集血液，献血者的身体健康条件由国务院卫生行政部门规定。血站对献血者每次采集血液量一般为200毫升，最多不超过400毫升，两次采集间隔不少于6个月。严格禁止血站违反前款规定对献血者超量、频繁采集血液。

4.为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。医疗机构因应急用血需临时采集血液的，应当符合国家有关医疗机构临床用血管理规定，并确保采血用血安全。

5.医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。为了最大限度地发挥血液的功效，医疗机构应当推行“成份输血”，针对不同患者的不同需要输入血液的不同成份，充分利用，减少浪费。

6.无偿献血的血液必须用于临床，不得买卖。血站医疗机构不得将无偿献血的血液出售给采血浆站或者血液制品生产单位。

7.医疗机构的医务人员违反本法规定，将不符合国家规定标准的血液用于患者的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正;给患者健康造成损害的，应当依法赔偿，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

五、其他

(一)疫苗流通和预防接种管理条例

为了加强对疫苗流通和预防接种的管理，预防、控制传染病的发生、流行，保障人体健康和公共卫生，《疫苗流通和预防接种管理条例》自2005年6月1日起施行。重点内容如下:

1.本条例所称疫苗，是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的疫苗类预防性生物制品。分为两类:第一类疫苗，是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗;第二类疫苗，是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。

2.国家对儿童实行预防接种证制度。在儿童出生后1个月内，其监护人应当到儿童居住地承担预防接种工作的接种单位为其办理预防接种证。接种单位对儿童实施接种时，应当查验预防接种证，并作好记录。

3.医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。对符合接种条件的受种者实施接种，并依照国务院卫生主管部门的规定，填写并保存接种记录。对于因有接种禁忌而不能接种的受种者，医疗卫生人员应当对受种者或者其监护人提出医学建议。

(二)艾滋病防治条例

《艾滋病防治条例》是为了预防、控制艾滋病的发生与流行，保障人体健康和公共卫生，根据传染病防治法，制定的《艾滋病防治条例》自2006年3月1日起施行。本条例重点内容如下:

1.艾滋病的防治需要全社会的参与　全社会共同参与帮助有易感染艾滋病病毒危险行为的人群改变行为。推广预防艾滋病的行为干预措施。行为干预措施旨在有效减少艾滋病传播。

2.严格防控医源性感染　医疗机构和出入境检验检疫机构应当按照卫生部的规定，遵守标准防护原则，严格执行操作规程和消毒管理制度，防止发生艾滋病医院感染和医源性感染。

3.艾滋病患者及其家属的权利

(1)任何单位和个人不得歧视艾滋病病毒感染者、艾滋病患者及其家属。

(2)享有的婚姻、就业、就医、入学等合法权益受法律保护。

(3)未经本人或者其监护人同意，任何单位和个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病患者及其家属的有关信息。

(4)医疗机构不得推诿或者拒绝为艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者治疗其他疾病。

4.艾滋病病毒感染者和艾滋病患者应当履行的义务

(1)接受疾病预防控制机构或者出入境检验检疫机构的流行病学调查和指导。

(2)将其感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者。

(3)就医时，将其感染或者发病的事实如实告知接诊医生。

(4)采取必要的防护措施，防止感染他人;不得以任何方式故意传播艾滋病。

(5)故意传播艾滋病的，依法承担民事赔偿责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

5.财政保障艾滋病防治费用　国家对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者实行对是免费救治制度。

(三)人体器官移植条例

为了规范人体器官移植，保证医疗质量，保障人体健康，维护公民的合法权益，2007 年3月21日国务院第171次常务会议通过《人体器官移植条例》，自2007年5月1日起施行。

从事人体细胞和角膜、骨髓等人体组织移植，不适用本条例。本条例所称人体器官移植是指摘取人体器官捐献人具有特定功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官的全部或部分，将其植入、接受人身体以代替其并病损器官的过程。该条例强调以下重点:

1.捐献人体器官，要严格遵循自愿的原则

(1)公民有权捐献或者不捐献其人体器官。任何组织或者个人不得强迫、欺骗或者利诱他人捐献人体器官。

(2)捐献人体器官的公民应当具有完全民事行为能力，并应当以书面形式表示。

(3)公民已经表示捐献其人体器官意愿的，有权随时予以撤销。

(4)公民生前表示不同意捐献其人体器官的，任何组织或者个人不得捐献、摘取该公民的人体器官;公民生前未表示不同意捐献其人体器官的，该公民死亡后，其配偶、成年子女、父母可以以书面形式共同表示同意捐献该公民人体器官的意愿。

(5)任何组织或者个人不得摘取未满18周岁公民的活体器官用于移植。对于未经公民本人同意摘取其活体器官的，或者摘取未满18周岁公民的活体器官的。

对于公民生前表示不同意捐献其人体器官而摘取其尸体器官的，依照刑法第三百零二条有关侮辱尸体罪的规定追究刑事责任。

2.明确规定活体器官接受人必须与活体器官捐献人之间有特定的法律关系　活体器官接受人与捐献人之间须是配偶关系、直系血亲或者三代以内旁系血亲关系，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成的亲情关系。否则，属于违法行为。为确保无买卖或者变相买卖人体器官的情形出现，条例在医疗机构和医务人员摘取人体器官前加上了伦理委员会进行审查这道关。

3.条例明确规定任何组织或者个人不得以任何形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器官有关的活动。

第四节　护理工作中潜在的法律问题

随着医学高科技的迅速发展，护理的专业技术水平也得到快速发展，由此带来的护理工作范畴的扩大和技术含量的增加，使护士面临的潜在法律问题增多。因此，必须增强护士的法律意识，强化其法制观念，严格依法执业。

1.侵权与犯罪　侵权是指侵害了国家、集体、或者他人的财产及人身权利。侵犯国家、集体或他人的财产、侵害公民的生命权利、侵害公民的隐私权、肖像权、名誉权、侵害知识产权等均属于侵权。护理工作中常有潜在的侵权行为发生，例如在护理卧床患者时，护理人员在获得其高度信任的基础上，被同意检阅其信件，但对患者的个人隐私应为之保密，如果随意谈论而造成扩散，即被视为侵犯了患者的隐私权。侵权行为可通过民事方式，如调解、赔礼、赔物及赔款等方式来解决。另外，在护理工作中常有一些情况被误认为是侵权，如为了预防交叉感染，对患者实施隔离，限制患者的活动范围时，不属侵权，但护理人员必须向患者或其家属耐心细致地解释。

犯罪是危害社会、触犯国家刑律、应当受到法律惩处的行为。犯罪可根据行为人主观方面的内容不同而分为故意犯罪和过失犯罪。故意犯罪是指明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望或者放任这种结果发生，因而构成犯罪。故意犯罪有两种，直接故意犯罪及间接故意犯罪。过失犯罪是指应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因疏忽大意而没有预见、或已经预见而轻信能够避免，以致发生不良结果而构成犯罪。例如护士在给患者注射药物前，由于粗心大意忘了查对而将某患者的药物错误地注射到了另一患者体内导致该患者死亡，则属过失犯罪行为。

从护理的角度来看，有时在同一护理活动中，侵权行为与犯罪可能同时存在。侵权行为可能不构成犯罪，但犯罪必然有对被害人合法权益的严重侵害。因此，对护理行为的目的及结果的准确鉴定是分清侵权与犯罪的关键。从法律后果的角度来看，侵权行为的法律责任多为民事责任，而犯罪行为既有民事责任，也有刑事责任。

2.处理及执行医嘱　医嘱是护士对患者实施评估及治疗的法律依据，护士在执业中必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范，正确执行医嘱，观察患者的身心状态，对患者进行科学的护理。执行医嘱时，护士应熟知各项医疗护理程序、药物的作用、副作用及使用方法。护士处理医嘱时，经仔细核查，确信无误时，应准确及时地执行医嘱。随意篡改医嘱或无故不执行医嘱均属违法行为。如果护士对医嘱有疑问，应向医生询问以证实医嘱的准确性。如果发现医嘱有明显的错误，护士有权拒绝执行。护士向医生指出了医嘱中的错误，医生仍执意要求护士执行医嘱，护士应报告护士长或上级主管部门。明知医嘱有错误，但护士不提出质疑，或由于疏忽大意而忽视了医嘱中的错误，由此造成的严重后果，护士与医生共同承担法律责任。

因此，护士在执行医嘱时，一定要用负责的态度和自己的专业知识对医嘱进行核查评估，确信无误后方可执行。为了保护自己和患者，护士在执行医嘱时应注意以下几点:①患者对医嘱提出疑问时，护士应核实医嘱的准确性;②患者病情发生变化时，护士应及时通知医生，并根据专业知识及临床经验判断是否应暂停医嘱;③慎对口头医嘱及“必要时”等形式的医嘱，尽可能避免口头医嘱。在急诊等特殊情况下，必须使用口头医嘱时，护士应向医生重复一遍医嘱，确信无误后方可执行。在执行完医嘱后，应尽快记录医嘱的时间、内容、当时患者的情况等，并让医生及时补上书面医嘱。

3.临床护理记录的合法性　在护理实践过程中各种护理记录既是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，也是衡量护理质量高低的标准之一。在医疗纠纷案件中实行举证倒置，医疗机构需要承担一定的举证责任。因此如何保全和提供证据，防范可能出现的医疗纠纷是护士必须面对的问题。我国《医疗事故处理条例》第十条规定:患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。这一重大举措意味着由医院保管、患者及家属不得翻阅的内部资料将全部向患者公开，在出现医疗纠纷时，病案将作为原始记录成为法律部门进行技术鉴定、司法鉴定、判断是非、分清责任的法律依据。同时护士也应注意，护理记录作为医疗文件的组成部分，具有重要的法律意义，如发生医疗财产等纠纷，或患者涉嫌刑事案件时，完整而可靠的护理记录可提供诊治的真实经过，使其成为重要的法律证据或线索。各种护理记录的书写应该工整、清晰，在书写过程中出现错字，应用双横线划在错字上，以示删除，不能采用刮、黏、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内及时补记，并就此情况加以说明。

4.麻醉药品与其他药品的管理　麻醉药品主要指杜冷丁及吗啡等药物。临床上限用于术后、晚期癌症及一些危重患者的对症处理。护士只能凭医嘱领取及应用这些药物。如护士随意窃取、盗卖或自己使用这些药物，则会构成贩毒、吸毒罪。因此，医院及护理管理者应对这类药物加强管理，实行专人、专柜加锁保管，并对有关人员加强法制教育。护士在应用麻醉类药物时，也应警惕不要以身试法。此外，护理人员在工作中还接触各种医疗用品和设备，负责保管病房的被服、医疗、办公用品或者患者的一些贵重物品。如护士利用职务之便，将这些物品据为已有，情节严重者，可被起诉犯有盗窃公共财产罪，将受到法律制裁。

5.出入院涉及的法律问题　护士根据自己的职权范围，严格按照医院的规章制度对患者进行正确处理。接待急需抢救的危重患者时，应以高度的责任心，全力以赴地创造各种抢救条件，配合医生及其他医务人员对患者进行救治。若因护士拒绝、不积极参与或工作拖沓而使患者致残或死亡，可被起诉，以渎职罪论处。如果患者拒绝继续治疗而自动要求出院，护士应做耐心的说服工作，患者或其法定的监护人执意要求出院，应让患者或其法定监护人在自动出院一栏上签字，同时做好护理记录。

6.患者遗嘱的处理　遗嘱是患者死亡前的最后嘱托。有时家属不在场，患者出于对护士的信任，常会要求护士作为自己遗嘱的见证人，此事会涉及到法律问题。因此，护士在作为见证人时必须明确以下程序:①应有2～3个见证人参与。②见证人必须听到或看到，并记录患者遗嘱内容。③见证人应当场签名，证实遗嘱是该患者的。④遗嘱应该有公证机关的公证。此外，护士在做见证人时还应注意到患者的遗嘱是在其完全清醒、有良好的判断能力的情况下所立的，并对患者当时的精神和身体状况等加以详细准确地记录，以备以后患者家属因遗嘱问题发生争议时能够提供法律证明。如果护士本人被要求作为遗嘱的受惠者，护士首先应当委婉拒绝，如推脱不掉，应在患者立遗嘱时回避，不能作为见证人，否则会产生法律及道德上的争端。

7.护生的法律责任　从法律角度来讲，护生只能在执业护士的指导下，才能对患者实施护理。如果其擅自行事并损害了患者的利益，护生应对自己的行为负法律责任。带教护士对护生负有指导和监督的任务，如对护生所指派的工作超出其能力，发生护理差错或事故，带教护士应负主要的法律责任，护生自己也负相关的法律责任，其所在的医院也应负相应的法律责任。

8.护理发展中的法律问题　随着现代科技的高速发展，新的法律问题也在不断产生，如试管婴儿、精子库、胎儿性别鉴定等涉及的法律问题;同时，由于护士角色功能的扩大，社区护理、家庭保健护理等应运而生，护士负有更大责任并享有更大的自主性，也会涉及更多法律问题。因此，护士在处理这些问题时，应以医院制定的规章制度及国家的法律规定作为准绳，谨慎行事，防止产生法律纠纷。

第五节　医院护理管理的组织原则

护理组织管理是把人员进行分工和协助，将时间和空间各个环节合理地组织起来，有效地运用护理人员的工作能力，高效地完成护理目标。要将设计的组织形成既分工又合作的有机整体，必须遵循一些基本原则。

1.等级和统一指挥的原则　将组织的职权、职责按照上下级关系划分，上级指挥下级，下级听从上级指挥组成垂直等级结构，实现统一指挥。如护理组织上划分为护理部主任-科护士长-护士长-护士的管理等级结构。

为了避免多头指挥和无人负责的现象，提高管理效率，在管理中需要统一领导、统一指挥。强调无论什么岗位，组织的每一个层级只能有一个人负责，下级只接受一位上级管理人员的命令和指挥，对一位管理人员负责，避免两个以上领导人同时对一个下级和一项工作行使权力，容易造成下级无所适从。下级只向直接上级请示，只有在确认直接指挥错误时可越级上报。上级不要越级指挥，以维护下级组织领导的权威。

2.管理层次的原则　要做到组织有效地运转，组织中的层次应越少越好，命令路线越短越好。从上级到下级建立明确的职责、职权和联系的正式渠道，组织层次越多，指令和命令必须通过组织层次逐层下达或上传，会增加沟通困难。组织层次的多少与管理宽度相关，相同人数的组织，管理宽度大则组织层次少，反之则组织层次多。

近年来，随着现代通讯设备的应用，出现了加宽管理宽度，减少层次，使组织趋于扁平结构的趋势。比如护理管理模式由原来的三级管理变成扁平式二级管理模式。

3.专业化分工与协作的原则　现代医院的管理，工作量大，专业性强，分别设置不同的专业部门，有利于提高管理工作的质量与效率。在合理分工的基础上，各专业部门只有加强协作与配合，才能保证各项专业管理的顺利开展，达到医院的整体目标。贯彻这一原则，在医院组织设计中要十分重视横向协调问题。

4.职责与权限一致的原则　权利是完成任务的必要工具，职位和权利是相对等的。分工本身就意味着明确职务，承担责任，并确定与职务和责任相对应的利益。为了实现职、责、权、利的对应。要做到职务实在，责任明确，权利恰当，利益合理。遵循这一原则，要有正确的授权，组织中的一些部门或者人员所负责的任务，应赋予相应的职权。授予的权利不应大于或小于其职责，下级也不能超越自身的权利范围。上级掌管总的权限，其他权限分配给下级，既统一领导，又分级负责。如果有权无责会助长瞎指挥和官僚主义，有责无权或权限太小，会阻碍或束缚管理者的积极性、主动性和创造性，使组织缺乏活力，不能真正履行相应的责任。

5.集权分权结合原则　集权是把权力相对集中在高层领导者手中，使其最大限度地发挥组织的权威。集权能够强化领导的作用，有利于协调组织的各项活动。分权是把权力分配给每一个管理层和管理者，使他们在自己的岗位上就管理范围内的事情作出决策。分权能够调动每一个管理者的积极性，使他们根据需要灵活有效地组织活动。

分权使不同层次的管理者对于日常例行性业务按照常规措施和标准执行，领导只需要加以必要的监督和指导。下属定期向上级汇报工作，只有在偏离正常运作的特殊情况时，才向上级报告，由上级亲自处理。这种上下级的分工，有利于领导摆脱日常事务，集中精力研究及解决全局性管理问题，也有利于调动下级的工作积极性。

6.有效管理幅度的原则　管理幅度是指不同层次管理人员能直接领导的隶属人员人数，管理幅度应是合理有限的。管理幅度是随着各自的工作性质、类型、特点、护士的素质、技术水平、经验、管理者的能力而定。根据情况和条件适当建立管理幅度，有效的管理监督要在合理的管理幅度下才能实现。层次越高，管理的下属人数应相应减少。护理管理中，护理部主任、科护士长、护士长的管理幅度要适当和明确，管理幅度过宽，管理的人数过多，任务范围过大，使护理人员接受的指导和控制受到影响，管理者则会感到工作压力大;如果管理幅度过窄，管理中又不能充分发挥作用，造成人力浪费。应根据具体条件确立适当的管理宽度，以确保能够提供有效的监督和管理。

7.任务和目标一致的原则　强调各部门的目标与组织的总目标保持一致，各部门或者科室的分目标必须服从组织的总目标。只有目标一致，才能同心协力完成工作。例如护理部的目标必须根据医院总体目标制订，并始终保持一致。病房、门诊、手术室等护理管理目标必须服从护理部的总体目标。组织的存在和发展是以任务和目标为核心的，组织的调整、改造也应以是否实现组织目标为衡量标准。要因任务、目标设事，以事为中心，因事设机构，因事设职位，因事配人员。

8.精干高效原则　组织必须形成精简高效的组织结构形式，以社会效益和经济效益作为自身生存和发展的基础。

9.稳定适应的原则　稳定是指组织内部结构要有相对的稳定性，这是组织工作得以正常运转的保证，但组织的稳定是相对的，建立起来的组织不是一成不变的，随着组织内外环境的变化作出适应性的调整。组织既稳定又灵活，能在多变的环境中生存和发展。

10.执行与监督分设原则　执行机构与监督机构分开设立，赋予监督机构相对独立性，才可能发挥作用。在组织的运行过程中，必然会出现各种各样的问题，如何保证这些问题得到及时发现和解决，就需要监督机构的有效监督。监督的力度及有效性取决于监督机构的独立性。

第六节　临床护理工作组织结构

一、护理组织结构

我国医院护理组织结构主要有几种形式。其一，在院长领导下，设护理副院长—护理部主任—科护士长—护士长，实施垂直管理;其二，在主管医疗护理副院长领导下，设护理部主任—科护士长—护士长;其三，床位不满300张的医院，不设护理部主任，只设立总护士长—护士长的二级管理;其四，在主管院长的领导下，设立护理部主任—科护士长—护士长，但科护士长纳入护理部合署办公，实行扁平化的二级管理模式。

二、护理工作模式

1.个案护理　是指一个患者所需要的全部护理由一名当班护士全面负责，护理人员直接管理某个患者，即由专人负责实施个体化护理。常用于危重症患者、大手术后需要特殊护理的患者。

2.功能制护理　是以工作中心为主的护理方式，将工作的特点和内容划分几个部分，以岗位分工，如处理医嘱的主班护士、治疗护士、药疗护士、生活护理护士等。护理人员按照分配做不同类型的工作内容，是一种流水作业式的工作方式。其优点是，护士分工明确，工作效率高，所需护理人员较少，易于组织管理，护士长能够依照护理人员的工作能力和特点分派工作。缺点是，护理人员对患者的病情和护理缺乏整体性概念，容易忽略患者的整体护理和需求。患者所获得的护理缺乏连贯性、缺乏归属感。护理人员重复性的操作，不能发挥主动性和创造性。

3.小组护理　是将护理人员和患者分成若干小组，一个或一组护士负责一组患者的护理方式。小组成员由不同级别的护理人员组成，小组组长负责制订护理计划和措施，指导小组成员共同参与和完成护理任务。小组护理的优点是，小组任务明确，成员需要彼此合作，互相配合，维持良好工作氛围;小组中发挥不同层次护理人员的作用，调动积极性，护理人员能够获得较为满意的结果。其缺点是，护理工作是责任到组，而不是责任到人，护士的责任感受到影响;同时患者没有固定的护士负责，缺乏归属感。对于组长的组织、业务能力有一定要求。

4.责任制护理　是由责任护士和相应辅助护士对患者进行有计划有目的的整体护理，要求患者从入院到出院，由责任护士和其辅助护士负责。每个护理人员负责一定数量的患者，以患者为中心，以护理计划为内容，对患者实施有计划的、系统的、全面的整体护理。护士的工作内容包括进行入院教育、完成各种治疗、基础护理和专科护理、护理病历书写、制订护理计划、观察病情变化、进行心理护理、健康教育、出院指导与评价等。

责任制护理的特点有:一是整体性，即护理评估及护理计划包括对患者的生理、心理、社会方面的护理问题，从整体认识患者。二是连续性，即患者从入院到出院由一位固定的责任护士负责全部护理活动的计划、执行与评价，保持连续性。责任护士不在班时，由辅助护士或者其他责任护士按照护理计划连续性实施护理。三是协调性，责任护士为患者负责与其他医务人员沟通、联系、协调各种事物满足患者需要。四是个体化，护理活动依照患者个体化需求制订，患者与家属参与护理计划活动，尤其是健康教育等。这种护理模式的优点是，护士能够全面了解患者的情况，为患者提供连续、整体的个体化护理，护理人员责任感增强，患者安全感增强。护患之间关系比较熟悉密切，增加了交流，护士独立性强。但要求责任护士有更高的业务水平。护理人力需求也会大一些。

将责任制护理和小组护理结合起来，是近年来发展的一种护理方式。将一组护士，根据不同层次护士的工作能力、技术水平负责不同数量、不同病情轻重的患者.责任到人，明确分工，进行整体护理。这种小组式责任制护理工作方式也是目前创建优质护理服务示范医院活动中倡导的护理工作模式。

5.系统性整体护理　是自20世纪90年代以来开展的新型护理模式。是责任制护理的进一步完善。整体护理是以患者和人的健康为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，为患者提供心理、生理、社会、文化等全方位的最佳护理，并将护理临床业务和护理管理环节系统化的工作模式。

第七节　医院常用的护理质量标准

一、护理质量标准体系结构

护理质量标准体系结构包括要素质量、环节质量和终末质量。

1.要素质量　是指提供护理工作的基础条件质量，是构成护理服务的基本要素。内容包括:人员配备如编制人数、职称、学历构成等;可开展业务项目及合格程度的技术质量、仪器设备质量、药品质量、器材配备、环境质量(设施、空间、环境管理)、排班、值班传呼等时限质量、规章制度等基础管理质量。

2.环节质量　是指各种要素通过组织管理形成的工作能力、服务项目、工作程序和工序质量。主要指护理工作活动过程质量。包括管理工作及护理业务技术活动过程。如执行医嘱、观察病情、患者管理、护理文件书写、技术操作、心理护理、健康教育等。

3.终末质量　是指患者所得到的护理效果的质量。如皮肤压疮发生率、差错发生率、一级护理合格率、住院满意度、出院满意度等患者对护理服务的满意度调查结果等。

护理质量标准体系及包含的指标要求是会随着医院管理和护理专业水平的发展不断修订和完善的，是不断变化的。根据医院分级管理标准，不同等级医院的护理质量标准及指标略有差异。

二、护理质量标准

护理质量标准可包括护理技术操作质量标准、护理管理质量标准、护理文书书写质量标准及临床护理质量标准等四大类(技术操作，管理，文书书写，临床护理)。

(一)护理技术操作的质量标准

护理技术操作的质量标准包括基础护理技术操作和专科护理技术操作。技术操作质量总标准:实施以患者为中心的整体护理，严格执行三查七对，操作正确及时、安全、节力、省时、省物。严格执行无菌原则及操作程序，操作熟练。

(二)护理管理的质量标准

1.护理部管理质量标准　有健全的领导体制，完成各项护理质量指标;管理目标明确;做到有年计划、季计划、月计划，及时总结，有达标措施。护理管理制度健全，有全院统一的管理制度。有健全的会议制度;能落实护理检查和质量控制;有计划、有目标地培养护理人员;开展护理教学和科研工作，建立、健全护理技术档案;有各项登记、信息管理制度。有科护士长、护士长考核办法;有各级人员及护士岗位职责、考核标准并定期考核。各科疾病护理常规完备，并定期组织修改完善。全院护理单元有质量监控制度。有查房查岗制度。有护理工作情况登记制度。

2.门诊护理工作质量标准　包括门诊管理及服务台工作。

(1)门诊管理工作人员要坚守岗位，衣帽整齐、举止大方;诊室清洁整齐，维持良好就诊秩序;采用不同形式进行健康宣教;各项工作制度健全并严格执行。

(2)服务台工作:做好分诊工作，做到传染病患者不漏诊;服务态度好;做好开诊前准备工作;组织维持患者候诊、就诊。配合医生诊疗工作;做到无菌操作和消毒隔离。

3.病房护理工作质量标准　包括病室管理、基础护理与重症护理、无菌操作与消毒隔离、岗位责任制、护士素质等。

(1)病房管理　病房内清洁、整齐、安静、舒适。病室规范，工作有序;贵重药、毒麻药有专人管理，药柜加锁，账物符合;病室陪伴率符合医院标准;预防医院感染和护理合并症的发生;有健康教育制度。

(2)基础护理与重症护理　病情观察全面及时，掌握患者基本情况，如诊断、病情、治疗、检查结果及护理等;患者六洁(口腔、头发、皮肤、指趾甲、会阴、床单位)、四无(无压疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染);落实基础护理和专科护理，有效预防并发症。各种引流管、瓶清洁通畅，达到要求;晨晚护理符合规范;危重患者有护理计划、专科护理到位，无合并症;急救物品齐全、抢救技术熟练，医嘱执行准确及时。做好监护抢救护理及护理记录，整舒安全、无并发症。

(3)无菌操作及消毒隔离　各项无菌技术操作符合无菌要求;消毒物品方法正确;浸泡器械的消毒液浓度、更换时间及液量达到标准;扫床套及患者小桌擦布“一人一套”、“一人一巾”，用后浸泡消毒;餐具及便器用后消毒;治疗室、处置室、换药室严格执行消毒隔离制度，定期消毒并做空气细菌培养，做好记录;传染病患者按病种进行隔离;应使用一次性注射器、输液器;所有无菌物品均注明灭菌日期，单独放置，确保无过期物品;了解各种消毒液使用的浓度、范围及配制方法;医疗垃圾使用黄塑料袋集中处理。建立预防院内感染的质检机构，制度及措施，有检测消毒、灭菌效果的手段。

(4)岗位责任制健全　明确护理部主任、科护士长、护士长、护士、护理员等工作职责。

(5)护士素质　服装清洁整齐、举止大方;对患者态度和蔼，语言文明，待人礼貌，热情主动做好各项护理工作，贯彻保护性医疗制度;关心热爱集体，团结协作。努力学习业务;遵守规章制度，坚守岗位;热心为患者做好健康宣教工作。

4.手术室质量标准　包括无菌操作和消毒隔离、手术室管理、手术室各岗位工作质量标准无菌操作和消毒隔离:严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0.5%，三类切口感染有追踪登记制度;有严格的消毒隔离制度并认真贯彻;每月定期进行细菌培养及对手术室空气、医护人员的手、物品进行监测;无过期无菌物品;对感染手术严格执行消毒隔离制度。

(1)手术室应清洁、卫生、安静，有定期清扫制度工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴;对参观人员、实习人员有管理要求;高压灭菌达到无菌要求，有灭菌效果监测;各种登记制度健全。

(2)手术室各岗位工作制度　巡回护士根据手术要求做好准备工作，保证物品及时供应和性能良好，能主动准确配合手术及抢救工作，无差错。作好术前访视，术中护理，注意与患者交流与宣教，保证患者舒适及安全;洗手护士能熟练配合手术，严格执行无菌操作。和巡回护士共同认真查对患者、手术部位、用药、输血、器械敷料及手术标本，保证术后伤口内无遗留物等，做好记录。

5.供应室质量标准　包括无菌操作和消毒隔离，物品供应。

(1)无菌操作和消毒隔离　所供应的灭菌物品均注明灭菌日期.无过期物品;定期抽样做细菌培养，监测灭菌效果，高压灭菌达到无菌要求，每锅均有指示剂监测灭菌效果;无菌物品存放室、清洗与包装间、高压灭菌消毒室定期做空气培养;无菌、有菌物品分开放置。

(2)物品供应　各种物品能下收下送，收发无差错;物品灭菌达要求。无热源;物品种类齐全适用，质量合格;救急物品供应齐全、备足数量;物资保管好，定期清点维修，防止浪费和丢失。做好一次性物品发放及回收管理工作。

(3)护理文件书写的质量标准　护理文件包括体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单等。

护理记录书写客观、真实、可靠、准确、及时、完整，体现以患者为中心.使用碳素或蓝黑色水笔书写，病情描述确切、简要、动态反映病情变化，重点突出，运用医学术语。字迹清晰、端正、无错别字，不得用刮、黏、涂等方法掩盖或去除原字迹。体温单绘制清晰，不间断、无漏项。执行医嘱时间准确，双人签名。医院有护理文件书写规范，病历统一归档。

(三)临床护理的质量标准

1.基础护理　包括晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理、出入院护理等，标准为:患者清洁、整齐、舒适、安全、安静、无并发症。

2.特级、一级护理

(1)特护患者　设专人24小时护理，备齐各种急救药品、器材。制订并执行护理计划，严密观察病情。正确及时做好各项治疗、护理，并做好特护记录。做好各项基础护理，患者无并发症。

(2)一级护理患者　按病情需要准备急救用品，制订并执行护理计划，每小时巡视，密切观察病情变化，并做好记录。做好晨晚间护理，保护皮肤清洁无压疮。

3.急救物品　配备完好的急救物品及药品、物品完好，完整无缺处于备用状态。做到及时检查维修、及时领取报销，定专人保管、定时检查核对、定点放置、定量供应、定期消毒。合格率100%。

4.消毒灭菌　标准有负责消毒隔离的健全的组织机构，有预防院内感染的规定和措施，有监测消毒灭菌的技术手段;严格区分无菌区及有菌区，无菌物品必须放置在无菌专用柜内储存，有明显标签，注明时间;熟练掌握各种消毒方法及消毒液的浓度及用法;手术室、供应室、产房、婴儿室、治疗室、换药室等定期做空气培养。应用紫外线空气消毒应有登记检查制度。各项无菌物品灭菌合格率100%。

第八节　医院护理质量缺陷及管理

一、护理质量缺陷的相关概念

1.护理质量缺陷　是指一切不符合护理质量标准的现象都属于质量缺陷，在护理工作中，由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生，或给患者造成损害统称为护理质量缺陷。护理质量缺陷表现为:护理纠纷、差错、事故。

2.护理纠纷　是指在护理活动中，患者与家属对医院护理工作不满而产生的纠纷。

3.护理差错　是指诊疗护理工作中，由于护理人员在诊疗护理中的过失，给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍等不良后果。

任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是保证护理质量的重要内容。医疗事故见本章第三节。

护理差错的分类及评定标准如下:

(1)Ⅰ类差错(严重差错)在护理工作中由于责任心不强、查对不严、违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误，给患者造成痛苦，延长了治疗时间，增加了患者的经济负担，但尚未造成患者死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等不良后果。常见的Ⅰ类差错有①对危重患者观察不仔细，发现问题未及时通知医生，贻误治疗的;②应用特殊药物如洋地黄、氯化钾、胰岛素、麻醉药等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者;③输血不能按正规操作造成血液浪费者;④危重、昏迷、小儿患者出现坠床，但未造成功能障碍者;⑤错服、多服、漏服药(包括未服药到口)，按给药时间拖后或提前超过2小时者;⑥误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者;手术患者应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者;⑦抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者;⑧损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果者;⑨手术标本丢失或未及时送验，增加患者痛苦，影响诊断者;⑩供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗手术者。

(2)Ⅱ类差错　由于护理人员工作中的错误，造成患者一般性痛苦，虽然错误性质严重，但未造成患者任何不良反应的。常见的Ⅱ类差错有:①错抄、漏抄医嘱，而影响患者治疗者;②漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者;③发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者;④各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者;⑤由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者;⑥发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。

(3)Ⅲ类差错　护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗，也未给患者造成任何痛苦的。常见的Ⅲ类差错有①二级护理患者伤人、自残造成皮肤擦伤或轻度皮下血肿者;②遗漏一般性治疗或发错一般性药物。如漏做口腔护理，漏发维生素类药物等;③器械、敷料、消毒液未及时检查消毒日期，造成浪费或贻误操作者。

二、护理质量缺陷的预防和处理

护理质量缺陷的控制关键在预防。预防为主的思想是整个质量管理的核心。运用风险管理的措施有效降低护理缺陷的发生。认真履行差错事故上报制度。

1.发生护理事故后，当事人应立即报告科室护士长及科室领导，科室护士长应立即向护理部报告，护理部应随即报告给医务处或者相关医院负责人。发生严重差错或者事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的可疑药品、器械等，不得擅自涂改销毁。派专人妥善保管有关的各种原始资料和物品，需要时封存病历。立即进行调查核实和处理，并上报上级卫生管理部门。

2.发生护理差错后，当事人应立即报告护士长及科室相关领导，护士长应在24小时内填写报表上报护理部。护理单元应在一定时间内组织护理人员认真讨论发生差错的原因，分析、提出处理和改进措施。护理部应根据科室上报材料，深入临床进行核实调查，作出原因分析，帮助临床找出改进的方法和措施，改进工作。科室及护理部应进行差错登记，定期对一定阶段的差错统计分析。对发生护理差错事故的当事人，可根据发生问题情节的严重程度。给予口头批评、通报批评、书面检讨、情节严重者给予处分、经济处罚、辞退等处理。

三、护理质量缺陷的管理

1.患者投诉的处理　当患者因不满而投诉时，首先要耐心接待，认真受理并记录;其次，采取纠正措施，如解释说明、向患者道歉等;第三，对投诉问题进行调查、了解其原因，评估问题严重性，分清责任，做出适当补偿;第四，采取长效纠正措施，防止问题再次发生;第五，跟踪调查。

2.医疗事故的预防　要做到有效防范医疗事故，除了设立医疗质量监控部门或人员、加强医疗质量监督管理、建立预警机制、做好风险管理、提高医务人员技术水平、改善服务态度外，还应制定切实可行的防范医疗事故预案。

3.医疗事故的处理　医疗机构有义务正确的处理医疗事故，保护医患双方的合法权益把医疗事故造成的损害减低到最小程度。要正确、及时、稳妥地处理医疗事故。

知识链接

法律

法律是由国家制定或认可的，由国家强制力保证实施的，对全体社会成员具有普遍约束力的行为规则。因为是人民意志的体现，所以其神圣无比。古希腊哲学家亚里斯多德于西元前350年写道:“法治比任何一个人的统治来得更好。”法律是一系列的规则，通常需要经由一套制度来落实。但在不同的地方，法律体系会以不同的方式来阐述人们的法律权利与义务。

思考题

1.护士执业注册应具备的基本条件有哪些?

2.护士的权利和义务有哪些?

3.护理人员在工作中应注意的法律问题有哪些?应如何防范其发生?

4.临床护理的工作模式有哪些?

(王　琰　史云菊)