2012年12月1日23时,黑龙江省七台河市福瑞祥煤炭有限责任公司八井发生一起透水事故,造成10人死亡,直接经济损失2650万元。
事故发生后,时任国务委员马凯,国家安全生产监管总局局长杨栋梁,副局长王德学,副局长、国家煤矿安全监察局局长付建华,时任黑龙江省省委书记吉炳轩、省长王宪魁都作出重要批示或指示。时任国家煤矿安全监察局副局长兼总工程师王树鹤、时任省长王宪魁,常务副省长刘国中、副省长张建星,黑龙江煤监局、省安监局、省煤管局以及龙煤集团等领导,都及时赶赴事故现场,指挥抢险救援工作。
12月18日,依法成立了以黑龙江煤矿安全监察局总工程师张茂静为组长,黑龙江煤矿安全监察局、黑龙江省煤炭生产安全管理局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省国土资源厅和七台河市政府及相关部门参加的事故调查组,邀请黑龙江省及七台河市检察机关派员参加。事故调查组通过现场勘查、查阅有关资料、询问当事人、分析论证,查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、直接经济损失和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故防范措施。现报告如下:
一、事故发生单位基本情况
七台河市福瑞祥煤炭有限责任公司八井(以下简称福瑞祥八井)位于七台河市桃山区桃西教堂东南100米,在308省道和大同街之间。该煤矿原名为万宝煤矿,始建于1989年,1990年正式投入生产,1991年更名为大连陆军学院煤矿,1996年转让给七台河矿务局地质公司多经分公司,期间,更名为七煤集团公司富强二矿五井,2004年10月七台河市福瑞祥煤炭有限责任公司成立,该公司隶属七台河矿业精煤(集团)有限责任公司多种经营总公司,福瑞祥八井为该公司下属矿井,矿井由个人投资,投资人为孟凡军,2005年6月该矿股权转让给杨忠义、董占祥,2012年4月董占祥买断股权。该矿安全监管归七台河市桃山区属地管辖,福瑞祥煤炭有限责任公司不再承担安全监管职责,但仍为该矿办理相关证照。
福瑞祥八井核定生产能力为4万吨/年。批准开采煤层为85#、90#、93#、94#煤层,截至2010年末剩余地质储量50.12万吨,可采储量42.6万吨。
该矿采用片盘斜井开拓,主井斜长700米,副井斜长740米,倾角26°;矿井通风方式为中央并列抽出式,主备扇型号为FBCDZNO11/22×2两台,瓦斯矿井,煤层自燃发火倾向性为不易自燃煤层;矿井提升方式为斜井串车提升,主提升绞车型号JTP1.6×1.5缠绕式提升绞车,电机功率150千瓦;矿井采用双回路供电系统;主电源为桃山变电所42519线,备用电源为电力公司4323线,实现井上下供电分开;矿井采用一段集中排水,主水仓设在六片,配有双管路(6寸)、双水泵,一台工作、一台备用,型号D155-67× 6-280千瓦,五片车场下12米处还有截水仓,设100D45×7-132千瓦水泵2 台,一主一备,配有双4寸管路。该井水文地质类型复杂,正常涌水量为40立方米/小时,最大涌水量80立方米/小时,矿井配备2台探放水钻机,型号分别为ZDY1600和ZYT168。矿井装备了KJ90NB型安全监控系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统和通讯联络系统。地面设有200立方米的静压水池和WSRF-80型暖风炉。
该矿证照情况:
采矿许可证号:C2300002009091120035949,有效期至2014年3月11日。
安全生产许可证号:(黑)MK安许证字【2006】4402YB,有效期至2013 年8月5日。
煤炭生产许可证号:202309039007,有效期至2015年12月31日。
营业执照注册号:230000100053043,有效期至2014年3月11日。
该矿主要管理人员“人、证、岗”不符,备案登记(持证):矿长肖立东、生产矿长徐永新、机电矿长石磊鑫、技术矿长刘贵河为挂名矿长,安全矿长席国君。该矿实际管理人员:矿长董占祥、生产矿长肖玉和、机电矿长金世江、安全矿长席国君、技术员杨健。
2012年11月23日经过桃山区复产验收合格,准予开工生产,批准开工生产工作面为93#层左五片采煤工作面和主井下山掘进工作面。
发生事故时,该矿实际有六个采掘工作面生产,94#层左六片全煤上山、90#层左四片上山、六片副井90#层巷道式采煤工作面和94#层五片平巷维修工作面,94#层右三片巷道式采煤工作面、94#层左三片巷道式采煤工作面越界开采已关闭的震祥煤矿五井井界煤柱。事故地点为94#层左三片巷道式采煤工作面上部。
二、事故发生经过、事故救援情况和事故类别
(一)事故发生经过
2012年12月1日16时,生产矿长肖玉和、值班井长王宝泉组织当班工人召开班前会。17时,王宝泉带领当班工人陆续入井,当班实际入井29 人(其中,94#层左三片巷道式采煤工作面5人,94#层右三片巷道式采煤工作面2人,90#层左四片上山工作面4人,94#层左六片全煤上山工作面4 人,六片副井90#层巷道式采煤工作面6人,94#层五片平巷维修工作面5人及值班井长王宝泉、瓦检员李有、抽水工祝永祥)。
当班22时30分,值班井长王宝泉升井。23时左右,把钩工孙井田提车将四片李殿刚等人升井,在矿车提升至三片车场上部7~8米处,发现身后有白雾、冷气和气浪往井口门方向吹来,他赶紧打了“快点”升井,升井后立即给值班电工艾国栋打电话问主扇是否反风,艾国栋看完主扇告诉他主扇正常。这时在井下六片副井附近等车出货的张吉飞和沈树君听到水响,看见很大的水流从副井巷道往下淌,他俩到主副井的联络巷去查看,发现水量更大,便同正在联络巷等车的陈守义、刘昌国开始沿副井往地面方向跑。23时40分左右,张吉飞等人跑至地面。张吉飞立即到翻车房报告井下出事了,三片透水了。把钩工孙井田立即下井查看,到了三片发现里面都是水,立即给值班井长王宝泉打电话告知井下透水了。王宝泉与艾国栋两人立即入井,到了五片发现五片以下已被水淹没,往下的巷道被石头和木支柱堵死,两人来到五片车场启动了备用水泵然后升井。
翻车工彭秀林知道发生事故后立即通知矿领导,接到事故通知的安全矿长席国君和生产矿长肖玉和带领数名工人先后入井,在五片车场发现了在五片94#层平巷进行维修作业的温宏福和盛乃栋从五片石门里走了出来,几人立即将温宏福和盛乃栋扶上矿车升井。
投资人董占祥接到通知后立即到井口门准备入井,值班井长王宝泉正好升井,王宝泉告诉董占祥井下发生透水有10多人仍在井下,董占祥立即给桃山区安监局科长闫向辉、市安监局副局长闫文昌、福瑞祥公司经理崔晓春打电话报告事故,七台河市政府逐级向有关部门和领导报告事故。
经核实,事故发生前后共有13人安全升井,16人被困井下。
(二)事故救援情况
接到事故报告后,七台河市委、市政府、桃山区委、区政府和市、区相关部门立即赶到事故现场,成立了抢险救援指挥部,启动了事故抢险应急预案,紧急调动抢险救援设备、设施,迅速组织人员开展抢险救援工作,龙煤集团公司七台河分公司、宝泰隆公司等地方煤矿有关人员也积极协助救援。紧急调集救援车辆150多台,各类水泵24台,电缆6000多米,排水管线5000多米,电机5台,大功率钻机一部,专业救援人员500多人。事故发生后14小时内,成功安设了3台水泵排水,总排水能力为290立方米/小时,2日中午11时30分成功解救出94#层五片平巷维修工作面的2名被困矿工。到12月3日12时达到6台水泵同时工作,总排水能力为550立方米/小时。12月7日3时50分,经过125小时的紧张救援,又成功解救出94#层左六片全煤上山工作面4名被困矿工,总计先后有6名矿工成功获救。至12月11日有8名遇难矿工陆续找到并已全部升井,经过对井下所有巷道清淤搜寻,至2013年1月6日,井下所有巷道已全部搜索清理完毕,共清理、恢复巷道3660.5米,清淤1990立方米,仍未发现2名失踪矿工。
2013年1月6日,经矿山救援队和医疗救护专业人员组成的专家组现场勘查、分析和论证,认为事故失踪人员被水冲到采空区,已无生还可能,若继续实施搜救,搜救人员生命安全无法保障,抢险救援指挥部决定停止搜救。
(三)事故类别
透水事故。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
福瑞祥公司八井越界非法盗采,94#层左三片巷道式采煤工作面上部开采与震祥煤矿五井的边界煤柱,造成与已关闭的震祥煤矿五井主井底(水窝)之间煤柱仅剩1.2米,震祥煤矿五井老空积水压垮煤柱并溃入井下,导致水害事故发生。
(二)间接原因
1.该矿违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》,越界非法盗采煤炭资源现象严重。私自打开三片、五片、六片密闭,进入界外进行非法盗采煤炭资源活动。由于盗采资源引发纠纷后,采取伪装手段砌筑密闭,躲避监管部门执法检查。
2.该矿违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》、《煤矿防治水规定》,安全管理主体责任不落实。一是防治水工作职责不清,防治水专业人员配备不足,没有落实岗位责任制。二是矿井现场安全管理混乱,在界外有水患威胁区域冒险开采,“逢掘必探”措施未落到实处。三是该矿界外采掘生产布局混乱,巷道式采煤,通风系统不健全,矿井多头作业,超强度组织生产。四是该矿技术管理不到位,未按规定配全专职技术人员。五是煤矿管理人员“人、证、岗”不符。
3.七台河市福瑞祥有限责任公司对八井的管理职责不清,在该矿划归为个人所有后,仍为该矿办理相关证照。
4.安全监管不到位。一是复产验收和日常监督检查工作不到位。监管部门对该矿较长时间存在的越界开采、私开工作面、煤矿主要管理人员“人、证、岗”不符等违法违规现象未能发现和制止。二是对防治水措施落实情况监督检查不力。该矿为水患矿井,在日常安全监管工作中,未切实将防治水患作为重点,监督检查不到位。三是《作业规程》审批、管理不严格。行管部门对该矿没有按规定报批《作业规程》失察漏管。四是驻矿安监员配备数量不足,驻矿安监员同时负责2个矿井,发生事故时未在该矿工作,现场监管缺失。
5.矿产资源管理工作不到位。矿产资源管理部门对采矿许可证年检工作把关不严,在该矿越界开采案件尚未处理到位的情况下通过年检。
(三)事故性质
责任事故。
四、事故有关责任人员的处理和事故责任单位的处罚建议
(一)对事故责任人的处理建议
建议移交司法机关处理的责任人员:
1.董占祥,中共党员,福瑞祥八井投资人、矿长(无证)。组织越界非法盗采煤炭资源,对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理,终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长,依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十三条,对其处以2011年年收入100%的罚款,罚款42000元。
2.肖玉和,福瑞祥八井生产矿长(无证),负责该矿生产工作。生产管理不力,参与组织越界非法盗采煤炭资源,对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
3.席国君,福瑞祥八井安全矿长,负责该矿安全工作。安全管理不力,对越界非法盗采煤炭资源行为未予以制止,对事故负有主要责任。建议撤销其(安全矿长)安全资格证,移交司法机关依法处理。
4.王宝泉,福瑞祥八井值班井长,负责该矿事故当班安全生产工作。现场安全生产管理不力,对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
5.杨键,福瑞祥八井技术负责人(无证),负责该矿技术工作。技术管理不到位,对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
6.王宪红,七台河市桃山区煤管局驻福瑞祥八井专盯员,没有严格履行《桃山区煤矿驻矿专盯员工作职责》,对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、探放水执行措施不力等违法违规行为监管不到位,对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
7.陈福权,中共党员,七台河市桃山区煤管局安监二科科员(隐患排查二中队队员),具体负责包保福瑞祥八井,且参加了该矿党的复产验收工作。没有认真履行工作职责,对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、探放水执行措施不力、煤矿主要管理人员证、岗不符等违法违规行为监管不到位,对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
8.闫向辉,中共党员,七台河市桃山区煤管局安监二科科长(隐患排查二中队队长),分管福瑞祥八井。没有认真履行工作职责,对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、探放水执行措施不力、煤矿主要管理人员证、岗不符等违法违规行为失察,对事故负有主要责任。鉴于检察机关已对其立案调查,待司法机关依法处理后,给予其相应的党政纪处分。
上述人员待司法机关依法处理后,再给予相应的党政纪处分。
建议给予相关处罚的责任人员:
1.肖立东,福瑞祥八井挂名矿长,不在本矿工作,为煤矿提供相应资格证明,使煤矿取得合法生产资格,实际未履行职责。建议撤销其矿长资格证、矿长安全资格证,终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条,对其处以9999元罚款。
2.徐永新,福瑞祥八井挂名生产矿长,不在本矿工作,为煤矿提供相应资格证明,使煤矿取得合法生产资格,实际未履行职责。建议撤销其(生产矿长)安全资格证,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条,对其处以9999元罚款。
3.刘贵河,福瑞祥八井挂名技术矿长,曾在本矿工作,为煤矿提供相应资格证明,使煤矿取得合法生产资格,实际未履行职责。建议撤销其(技术矿长)安全资格证,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条,对其处以9999元罚款。
4.石磊鑫,福瑞祥八井挂名机电矿长,在本矿任库管员,为煤矿提供相应资格证明,使煤矿取得合法生产资格,实际未履行职责。建议撤销其(机电矿长)安全资格证,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条,对其处以9999元罚款。
以上罚款,由黑龙江煤矿安全监察局佳合监察分局执行收缴。
建议给予党纪、政纪处分的责任人员:
1.崔晓春,中共党员,七台河市福瑞祥有限责任公司经理,负责七台河市福瑞祥有限责任公司的全面工作。对挂靠矿井疏于管理,对事故负有领导责任。建议给予警告处分。
2.张淼,中共党员,七台河市桃山区煤管局生产科科长,负责所辖煤矿《作业规程》的审批管理工作。对该矿没有按规定报批《作业规程》失察漏管,对事故负有重要责任。建议给予行政记过处分。
3.杨兵,中共党员,七台河市桃山区煤管局隐患排查大队副大队长,分管二中队,并具体负责对福瑞祥八井的复产验收工作。没有认真履行工作职责,对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、煤矿主要管理人员证、岗不符等违法违规行为失察,对事故负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。
4.郭鸿飞,中共党员,七台河市桃山区煤管局局长,负责所辖煤矿企业的行业管理和安全监管工作。工作不到位,对该局在履行对福瑞祥八井行管和监管职责方面存在的复产验收和日常监督检查工作不到位、对防治水措施落实情况监督检查不力、《作业规程》审批管理不严格等问题失察,对事故负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
5.张海,七台河市国土资源局矿产资源储量科(督察员办公室)科长,具体负责矿井储量登记、储量核实、采矿证年检、储量动态检测、督察员管理等工作。未认真履行工作职责,对采矿许可证年检工作把关不严,在该矿越界开采案件尚未处理到位的情况下通过年检,对事故负有领导责任。建议给予行政警告处分。
6.范明俊,中共党员,桃山区副区长,主管全区煤矿安全生产工作。对区煤矿安全监管人员工作未尽职责情况失察,对事故负有领导责任。建议给予行政警告处分。
(二)对事故矿井的处罚建议
1.依据《黑龙江省安全生产条例》第三十七条第六款,建议证照颁发管理部门吊(注)销该矿相关证照,七台河市政府对福瑞祥八井按照关闭矿井的五条标准予以关闭。
2.建议责成七台河市政府对福瑞祥八井超层越界非法盗采煤炭资源情况,按相关规定依法进行核实查处。
五、防范措施
1.黑龙江省各产煤地市人民政府要认真贯彻国家法律法规,督导煤矿企业落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》(国家安监总局58号令),落实省委、省政府有关煤矿安全生产工作的一系列部署和要求,深刻吸取和总结事故教训,举一反三,以这起事故为典型案例,对全省煤矿的法人代表、矿长和安全管理人员开展一次安全警示教育,教育其摆正安全与生产、安全与效益的关系,明确企业主体责任,完善企业内部安全管理机制,树立依法办矿、依法管矿,守界开采的意识,使煤矿从业人员真正认识水害防治工作的重要性,提高水害防治意识。
2.进一步强化落实煤矿企业主体责任。煤矿企业要认真开展以水患防治为主的隐患排查工作,完善隐患排查制度,加强现场管理,杜绝“三违”行为,全力提高煤矿安全管理水平。要切实加强矿井水文地质基础工作,并标绘在井上、下对照图上,定期收集、调查本矿及相邻煤矿的废弃老窑情况,配备专职水文地质技术人员和探放水队伍,加大防治水的安全专项投入。水患矿井、疑似水患矿井或在水患区域内施工作业时,必须坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则。
3.政府有关部门要加强监管,严格要求各煤矿企业,要按照《公司法》《煤矿企业安全生产许可证实施办法》等有关要求,配齐安全生产管理人员,落实安全生产责任制,严格履行公司的安全生产管理责任。
4.进一步落实地方政府属地管理责任,加强煤矿安全生产监督管理工作。一是健全完善安全监督检查工作机制,配齐配全安全监管员,强化现场安全监督检查工作,推进完善驻矿安全监管员制度,发挥驻矿安全监管员作用,强化监督考核,提高工作人员的履职能力与水平,促进依法行政,堵塞安全监管漏洞。二是落实煤矿安全监管人员的责任,强化以水害防治为主要内容的隐患排查治理工作,要对煤矿水患排查和防治水措施落实情况全面排查,发现问题要及时处理。三是针对事故中暴露出煤矿利用隐蔽工程非法生产问题制定针对措施和办法,特别要加强超层越界、隐蔽工程的专项检查和管理,落实具体责任人员,从制度上消除和取缔超层越界和隐蔽工程这一重大隐患。四是针对可采储量不多,易于发生超层越界盗采问题的煤矿要严格管理,严厉打击煤矿超层越界,盗采国家资源的违法行为。五是严格矿井复产验收和证照年检工作,制订措施,严格把关,明确图纸、资料保管年限,完善档案管理。
5.进一步强化行业管理和技术指导。各级煤矿行业管理部门要指导帮助煤矿企业加强防治水基础工作,落实防治水措施、落实矿井水害防治责任制,配齐、配强水害防治专业技术人员;及时掌握收集区域矿井周边水文地质资料和相邻矿井及废弃老窑分布情况,切实加强矿井水文地质基础工作,编制水害防治规划,提高矿井防治水技术管理水平。严格规范《作业规程》审批工作,完善煤矿《作业规程》报送、备案、监督工作机制。认真做好矿井工程图的定期交换工作,坚持制度化,规范化,加强区级煤炭测量队伍建设,有效防范超层越界非法盗采煤炭资源行为。
6.矿产资源管理部门要严格规范资源管理相关工作,完善采矿许可证年检和动态储量监测工作机制,加强煤炭资源开采的管理,采取针对性措施,加大打击煤矿超层越界、盗采资源行为的执法和查处力度,有效杜绝盗采资源现象。
7.进一步加强煤矿职工的安全培训教育工作,尤其要加强矿井从业人员的防治水专业知识培训教育,督促企业开展水害事故逃生应急演练,提高矿井从业人员安全素质。要督促煤矿建立健全安全培训档案,规范煤矿安全培训管理工作,加大对煤矿安全培训、从业人员持证上岗的执法检查力度。制订行之有效的办法,规范煤矿用人制度,杜绝和打击煤矿随意使用未经培训的主要管理人员,杜绝矿井从业人员“证、岗”不符和专业人员配备不足现象的发生。
黑龙江省七台河市福瑞祥煤炭有限责任公司
八井“12·1”重大透水事故调查组
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