一、事故基本情况
2013年10月11日,奉节县竹园镇五龙村农村建设用地复垦项目旧房拆除施工过程中发生一起坍塌事故,造成3人死亡,2人重伤,直接经济损失300万元。
二、事故经过及应急处置情况
2013年10月11日上午,重庆市万州区××建筑工程有限公司现场负责人张玉国带领王富平、张泽清、孙书君、甘国民、刘伯清5名工人来到位于奉节县竹园镇五龙村8组(小地名叫碗豆丫口)房屋拆除现场施工,被折房屋系村民蒲自安原住房,该房始建于1991年,土木结构,明三暗五,占地约208平方米。该房屋已于10月10日拆除瓦、椽子、檩、梁、堂屋、厨房、东卧室及偏房,还余下西卧室、休息室及牛圈的墙体,待拆墙体平面示意图如“E”字形。施工现场没有拉警戒线,也没有设立警示牌,工人着普通装,戴安全帽,作业工具主要是锄头、木棒、铁葫芦、钢丝等。施工班组将动工前确立的机械拆除方式颤自改为人工拆除方式,先将“E”字形的上下“—”部位(俗称前墙、后墙)拆除,采用的方法是用葫芦加钢丝牵引致墙体垮塌,人离墙体较远。此时待拆墙体平面示意图由“E”字形变成“T”字形。在对“T”字形的“︱”部位(俗称干墙)拆除时,班组长王富平提出先将干墙基脚挖虚、再用人工和木棒给墙体加力致倾斜而垮塌的拆除方法(即“挖神仙脚”)。于是他们就先将干墙基脚挖虚,再用两根木棒支撑在干墙墙体上,5名工人分成两组同时给两木棒给力推干墙,一组是王富平、张泽清、孙书君3人,离“T”字形的“—”部位(俗称垛子墙)较近,另一组是甘国民、刘伯清两人,离垛子墙相对较远,在给干墙加力时垛子墙同时受力发生垮塌,垮塌的墙体将离垛子墙较近的孙书君当场压死,王富平、张泽清两人经现场抢救无效死亡,甘国民、刘伯清两人受重伤。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
造成3人死亡,2人重伤,直接经济损失300万元。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
王富平、张泽清、孙书君、甘国民、刘伯清5名施工人员在拆除旧房屋时,没有按照施工方案采用机械拆除方式,也没有按照施工方案施工人员站在安全处,采用铁葫芦加钢丝拉墙体的人工拆除方法,而是采用先将干墙基脚挖虚,再用人工和木棒给墙体加力致倾斜而垮塌的拆除方法(即挖神仙脚),在工人给干墙加力时垛子墙同时受力发生垮塌,将5名工人压在下面,酿成事故。
(二)间接原因
1.重庆市万州区××建筑工程有限公司
(1)安全教育培训不到位。重庆市万州区××建筑工程有限公司没有对王富平、张泽清等工人进行岗前安全教育培训,并考核合格后上岗。
(2)安全技术交底不落实。重庆市万州区××建筑工程有限公司没有对王富平、张泽清等工人进行安全技术交底,且签字确认。
(3)现场安全管理不到位。重庆市万州区××建筑工程有限公司现场安全管理人员没有认真履行监管职责,事故发生时,管理人员张玉国在旁边玩耍,没有对施工现场进行安全观察。
(4)安全隐患排查不到位。重庆市万州区××建筑工程有限公司安全生产管理人员没有根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查,没有及时制止工人“挖神仙脚”的违章冒险作业行为,安全事故隐患没有及时消除。
2.重庆××建设监理有限公司
(1)重庆××建设监理有限公司安排不具备监理资格的李弘堂(实习生)、李仙青(实习生)等管理人员对该项目进行监理。
(2)现场安全监管不到位。事故发生当天,重庆××建设监理有限公司没有安排监理人员在施工作业现场监管,没有对施工单位不按施工方案进行施工,将动工前确立的机械拆除方式擅自改为人工拆除方式的行为进行及时制止和排除。
(3)安全隐患排查不到位。重庆××建设监理有限公司没有根据施工现场特点进行经常性的检查以及采取应对监理措施,管理人员长期不到竹园镇项目进行监管,只委派了一名不具备监理资格的实习生李弘堂对该项目进行巡查监理,对施工单位“挖神仙脚”的违章作业行为没有及时制止,没有下发整改通知,致使事故隐患得不到有效消除。
3.事故调查组对奉节县国土房管局、奉节县竹园镇政府等监管部门的安全监管履职情况进行了调查,调查认为:
(1)奉节县国土房管局在此次事故中,对施工方案的编制、审查和执行、施工现场的巡查、安全隐患的排查等方面存在监管不到位的情况。
(2)奉节县竹园镇政府在此次事故中,没有对施工单位万州区××建筑工程有限公司现场管理不到位、现场施工人员违规作业、监理单位不认真履行职责等行为进行及时制止和排除,存在监督不力的情况。
(三)事故性质
本次事故是一起由于工人违章作业,施工单位安全教育培训、安全管理、安全隐患排查不到位,监理单位监管不力而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任人的处理情况
1.甘国民、刘伯清、孙书君、王富平、张泽清,事故工人,安全意识淡薄,违反操作规程,不按照施工方案采用机械拆除方式,也没有采用铁葫芦加钢丝拉墙体的人工拆除方法,而是采取“挖神仙脚”的方式,违章冒险作业,对本次事故负有直接责任,鉴于甘国民、刘伯清、孙书君3人已经在事故中死亡,由免于追究责任。受伤工人王富平、张泽清,由万州区××建筑工程有限公司予以解聘。
2.熊鹰,重庆市万州区××建筑工程有限公司法人代表、总经理,安全生产主要负责人,长期不到现场监管,对本单位的安全生产工作督促、检查不力,没有及时消除生产安全事故隐患,对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项的规定,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定,给予其罚款2.4万元的行政处罚。
3.张玉国,作为重庆市万州区××建筑工程有限公司现场管理人员,不认真履行管理职责,没有对工人“挖神仙脚”的违章冒险作业行为进行制止,没有在现场认真指导和观察,对本次事故负有监管责任,由移送司法机关另案处理。
4.邓国平,奉节县竹园镇土地复垦办公室副主任,负责土地复垦工作,竹园镇五龙村农村建设用地复垦项目现场代表。对万州区××建筑工程有限公司现场管理不到位、现场施工人员违规作业、监理单位人员没到位等安全隐患未能及时有效排除和制止,存在监督不力,对本次事故负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定,由奉节县监察局给予其行政警告处分。
5.朱天安,奉节县竹园镇土地复垦办公室主任,主持办公室全面工作。对万州区××建筑工程有限公司安全意识不强、现场负责人管理不到位、现场施工人员违规作业、监理单位人员未到位监管等问题监管不力,对本次事故负有责任,由奉节县监察局对其进行诫勉谈话。
6.闫雨,县土地整理中心招聘工作人员,负责农村建设用地复垦和户改工作,农村建设用地复垦工作竹园片区负责人。对其负责的竹园片区复垦工作巡查、监管不力,对本次事故负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定,由奉节县国土房管局予以解聘。
7.金丹,奉节县国土房管局土地储备开发整理测绘中心副主任、复垦部部长。对监理单位人员没到位、督促相关人员监管检查不力,对本次事故负有责任。由奉节县监察局对其进行诫勉谈话。
8.涂强,奉节县国土房管局县土地储备开发整理测绘中心主任,主持中心全面工作。涂强对监理单位人员没到位、督促相关人员监管检查不力,对该事故负有责任。由奉节县监察局对其进行诫勉谈话。
9.重庆市万州区××建筑工程有限公司,作为生产经营单位,未对王富平、张泽清等工人进行岗前安全教育培训和安全技术交底;现场安全管理不到位,事故发生时,公司管理人员没有履行监管职责,在现场认真观察;安全隐患排查不到位,管理人员没有根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查,没有及时制止工人“挖神仙脚”的违章冒险作业行为,安全事故隐患没有及时消除,对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第三十六条、第三十八条之规定,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项之规定,给予其罚款21.5万元的行政处罚。
10.重庆××建设监理有限公司,作为该项目的监理单位,安排不具备监理资格的李弘堂等人员对该项目进行监理;现场安全监管不到位,事故发生当天,没有安排监理人员在施工作业现场监管,工人的违章冒险作业行为得不到及时制止和排除;安全隐患排查不到位,没有根据施工现场特点进行经常性的检查以及采取应对监理措施,没有对施工单位“挖神仙脚”的违章行为进行及时制止并下发整改通知,致使事故隐患得不到及时消除,对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款、第三款的规定,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项之规定,给予其罚款20万元的行政处罚。
六、事故的防范和整改措施
1.重庆市万州区××建筑工程有限公司应深刻吸取此次事故的教训,进行一次深入的安全生产隐患大排查,特别要针对施工方案的执行、作业现场的安全防护等问题进行逐一排查,并立即落实整改。
2.重庆市万州区××建筑工程有限公司要进一步建立和完善安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规程,保证本单位安全生产条件所需资金的投入。
3.重庆市万州区××建筑工程有限公司应当进一步加强企业主体责任的落实,强化企业内部安全管理,对本单位的工作人员按照相关规定,进行安全生产教育、培训,督促安全管理人员遵守安全生产法律、法规,认真履行职责,教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
4.重庆市万州区××建筑工程有限公司应当加强现场的安全管理,落实现场安全监控。同时加强施工现场的安全宣传,尤其是存在一定危险的地方必须悬挂醒目的安全标识标语。
5.重庆市万州区××建筑工程有限公司安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查,特别是加强施工现场的隐患排查,坚决杜绝工人擅自改变拆除方式,采用“挖神仙脚”等违章冒险作业行为。
6.重庆××建设监理有限公司应要进一步加强监理人员的配备,进一步加强对施工现场的安全监理,在督促施工单位完善安全技术方案和措施的基础上,加大对重点场所和危险区域的安全监管,对排查出的安全隐患,必须立即督促施工单位整改。
7.奉节县国土房管局、奉节县竹园镇政府等相关监管职能部门,应进一步强化属地管理,落实监管责任,对本次事故暴露出来的管理薄弱环节,及时制定整改措施,坚决预防和杜绝类似事故再次发生。
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