社区护理程序

第二节　社区护理程序

护理程序是指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。护理程序包括五大步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施及护理评价。

一、社区护理评估

（一）社区评估

社区评估是系统地收集和分析社区健康状况的信息，发现社区中现存的和潜在的问题的过程，以便为下一步护理计划的制订奠定基础。社区护理评估的目的是护理计划能真正反映社区的需要，提高预防性社区健康护理计划的质量。评估过程包括两个步骤，一是收集资料，二是对收集到的资料进行分析和解释。

1.社区评估内容

（1）社区特性：①环境特征：包括社区所在的位置、大小、地理特点（如周围环境，是否靠近河川或山脉等，气候，周围植物与动物等生态环境的分布情况），以及人为环境（如厂房、桥梁的建设，生活垃圾与医疗垃圾的处理，动物、植物生态环境的改变，都有可能破坏自然环境、威胁居民健康）等。②人口特征：构成社区的人口数可由小区域的1～2万至大城市的10～30万不等。社区人口学的一般资料还包括人口组成（如性别、年龄的组成，婚姻构成及职业构成情况等），人口流动情况，社区人群的文化习惯，社会等级构成情况，从事的职业情况等。

（2）社区健康状况：辖区居民的平均寿命、主要健康问题、罹患疾病原因、死亡原因、所从事的职业、低收入人数、暴力事件发生情况等，都可反映出该区居民身体素质及整体健康水平。

（3）社会系统：人在一定的区域生活，在人们互动的过程中形成了不同的社会系统，如保健、教育、娱乐等。①保健系统：社区中的保健服务机构可以帮助居民满足基本的保健护理需要。机构的地理位置、分布情形、交通便利与否等因素直接影响居民的就医及保健。卫生人力资源如医护人员的数量、素质、提供保健服务的能力、设备与人口比例、卫生经费的多寡也会影响居民的健康水平。②福利系统：福利系统的健全与否与社区的稳定性有很大关系，包括社区安全与保卫措施、住房、商品供应、交通运输等。③教育系统：包括幼儿园、正规学校机构、图书馆、文化中心及接受特殊教育可利用的资源。④娱乐系统：社区内娱乐设施的种类、数量及可利用的程度会影响社区居民的生活。护士在评估时，应了解社区内是否具备公共休闲设施，如公园、街心花园、儿童游戏区、影剧院、游乐场。⑤宗教系统：宗教信仰对社区居民的生活方式、价值观、健康行为有密切关系，甚至影响罹病率和致死率。

2.社区评估方法　进行社区评估时，可采用以下四种方法：

（1）查阅文献：通过地方性的调查、其他机构的卫生统计报告，判断社区整体状况。也可以通过了解社区组织机构种类、数量，家（居）委会数量、社区人口特征、人员流动等情况，收集社区有关资料。

（2）实地考察：对社区进行实地调查，观察社区中人们的生活形态、互动方式，了解不同地区地理、人文、社会、环境、经济发展等情况。

（3）人物访谈：寻访居住或工作在社区、对社区非常了解的人访谈，调查其对社区的看法及对健康、保健的期望。

（4）参与性观察：直接参与社区活动，此时的社区护士以社区成员的角色出现，通过直接或间接的观察，收集社区居民目前的健康状况资料，了解社区活动安排及居民参与的情况。

（二）家庭评估

家庭评估是社区护理评估的重要内容之一，主要评估家庭的类型、家庭结构及家庭功能、家庭的发展周期等。详见第二章第一节。

（三）个人评估

对家庭成员进行健康评估，包括四种活动：收集资料、组织资料、核实资料和记录资料。

1.收集资料　是对护理对象各方面情况进行系统了解的过程，是护理的起点，以判断他们存在的健康问题，提出正确的护理诊断。

（1）资料种类：主要包括：①主观资料，是指护理对象对其健康状况的主观感觉，只能自己感受并描述出来，包括对自身各种症状的感受和诉说、对疾病的反应、对目前健康状态的认知。从主观资料中还可以了解护理对象的生活方式，如个人习惯（吸烟、饮酒、服药），饮食，睡眠休息，活动或运动，娱乐，心理活动或情绪变化，对健康的看法，人际交往以及社会方面的情况。②客观资料，是护理人员通过观察（视、听、触、嗅）或借助医疗仪器及实验室检查所得的资料，如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，心电图检查结果，症状表现如面色苍白、四肢厥冷、行为异常等。

（2）资料来源：①护理对象：若护理对象意识清楚，能用语言交流，就可作为个人资料的主要来源。②家属或其他人：当护理对象无法自己表述感受、病情危重、语言障碍、神志不清或有精神问题时，家属或其他人提供的资料，可反映他（们）生病前的一般情况，发病时的表现等。③健康档案及辅助检查结果：健康档案可提供个人的基本资料，如以往及现在的健康状况，医生对其所患疾病的治疗方案。在社区医疗机构所做身体检查的结果报告、曾在就诊的医院所做各种化验检查得出的实验室报告，心电图报告、X线检查结果等都可为社区医护人员提供准确的客观资料。④保健人员：在社区工作的其他保健人员也是极佳的资料来源，护士通过他们收集资料，可不断地对护理对象进行评估。⑤文献：查阅文献可提供护士专业理论知识，并作为判断护理对象身体状况、提供护理措施的依据。

（3）资料内容：①一般资料，包括护理对象姓名、性别、出生日期、文化程度、民族、信仰、婚姻状况、职业、社会经济状况等。②家庭健康史，包括家族病史、传染病史等。③个人史，既往史、现病史、心理社会状况等。④居家环境，家庭所处位置，周边环境。居室内装修、地面、卫生间设施等。⑤社区保健资源，个人能否及时得到所需的保健护理。

（4）收集资料方法：护士在评估阶段收集护理对象资料的方法包括：①交谈，护士与护理对象的交谈是有计划、有特定目的的。通过交谈，明确双方关心的问题，提供相关的信息。②护理体检，是护士系统收集资料的过程，通过视、听、嗅、触的方法获取护理对象有关的信息。

2.组织资料　资料收集后，护士可按北美护理诊断协会（NANDA）归纳制定的交换、沟通、关系、赋予价值、选择、活动、感知、认识及感觉等九种人类反应形态，对资料加以分类，或按照马斯洛层次需要论的要求归纳护理对象的资料。

3.核实资料　护士需将已收集的资料进行核实，以保证资料的真实性和准确性；确保所需资料全部收集；确保主客观资料相符。

4.记录资料　是完成护理评估的最后阶段，护士应翔实准确地记录有关护理对象健康问题的全部资料。

二、社区护理诊断

护理诊断是在收集、整理评估资料的基础上，确认社区及社区人群目前情况与将来目标之间存在的差异，也就是护理问题。问题必须是通过护理措施能解决的。社区由人群组成，是一复杂的聚合体，社区护士认为迫切需要解决的问题，不一定是社区的共识。因此，在社区诊断过程中，特别要强调社区居民的参与。

（一）护理诊断组成

护理诊断包括名称、相关因素及诊断依据。

1.名称　即对护理对象健康状况的简洁描述，有三种类型：现存性护理诊断、危险性护理诊断、健康性护理诊断。

（1）现存性护理诊断：指评估时社区、家庭或护理对象确实存在的问题。

（2）危险性护理诊断：指问题尚未发生，但有危险因素存在，如不采取措施就一定会发生的问题。提出此类护理诊断时应陈述为“有……的危险”，如“有中毒的危险”、“有废用综合征的危险”等。

（3）健康性护理诊断：指护理对象表现出某一完好状态，并有潜力达到更高的健康状态，包括个人的、家庭的和社区的，如“家庭应对有效”。

2.相关因素　是导致问题发生或影响问题发展的某些原因，用“与……有关”加以描述，如提出诊断“儿童缺乏照顾与其父母缺乏育婴知识有关”。

3.诊断依据　即出现在护理对象身上的症状、体征，以及相关的检查结果，分为主要依据和次要依据。主要依据是指证实护理诊断成立的症状和体征，次要依据是可能出现的症状和体征。

（二）护理诊断陈述

护理诊断可以按照PSE公式陈述。P（Problem）即护理问题，是对护理对象健康状况简洁清楚的描述；E（Etiology）即原因，是与问题有关的生理、心理、社会、精神、环境等因素；S（Sign/Symptom）即症状或体征。例如，“皮肤完整性受损：压疮　与长期卧床有关”是以PSE方式陈述；“活动无耐力　与大量失血有关”是以PE方式陈述；“胸痛与心肌缺血有关”是以SE方式陈述；“角色紊乱”是以P方式陈述。

社区护士除了应用已有的护理诊断外，还可提出更多与家庭、社区有关的护理诊断。如“家庭就医困难与收入减少有关”、“不能有效利用医疗卫生资源与社区居民缺乏了解卫生人员保健能力有关”等反映家庭、群体、社区健康状况的护理问题，以期发展护理诊断。

三、社区护理计划

社区护理计划是社区护士在提出护理诊断后，根据一定的原则，确定护理诊断的排列顺序，制定预期目标，并选择将要实施的护理措施，书写护理计划的过程。

（一）确定护理诊断排列顺序

护理诊断可以按照首优、中优和次优诊断进行排序。首优诊断涉及的问题是直接威胁生命并需要立即采取行动解决的，如“清理呼吸道无效与无力排出呼吸道分泌物有关”；中优诊断涉及的问题不直接威胁生命，但可能导致身心不健康，如“压疮与局部皮肤长期受压有关”；次优诊断涉及的问题一般不会导致身心障碍，可以最后考虑，如“角色紊乱”。常利用默克（Muecke）提出的8个准则来决定社区护理诊断排列顺序（见表6－3）。

表6－3　Muecke的社区护理诊断排列顺序决定准则

每项给分可采用0～4分或1～10分标准。总分越高，越是急需解决的问题。同时，社区护理诊断排列顺序还应考虑到服务对象的意见和要求。

（二）制定护理目标

针对护理诊断制定护理目标，即期望的护理结果。护理目标的制定应以护理对象如社区、群体或家庭为中心，护理目标应被护士和护理对象共同认可，包括长期目标和短期目标。长期护理目标是需要在较长时间内实现的目标，通常为几周或几个月。短期护理目标通常少于1周。

在书写护理目标时应注意：目标的陈述应针对提出的护理问题和其相关因素，应用能够观察得到、可测量的词汇，避免有模糊和需要解释的词句。一个护理诊断可制定多个目标；目标陈述要清楚、具体、有时间性。

（三）拟定护理措施

护理措施的内容包括评估性措施、独立性措施、治疗性措施。

1.评估性措施　评估是一特定的活动计划，用以发现护理对象的问题，是提供护理措施的基础。

2.独立性措施　是护士能独立决定实施的措施。

3.治疗性措施　护士根据护理对象的身体状况，遵医嘱为其治疗、换药。

（四）书写护理计划

当确定护理措施后，护士应将护理对象的具体情况记录下来，即写出书面护理计划、列出医嘱。

四、社区护理实施

护理实施是将列于护理计划中的措施付诸行动，实施不仅只是单纯地采取护理行为，还要调整措施，并保证措施能在不同成员间顺利进行；同时，社区护士在执行阶段要扮演不同角色来推动各项计划活动的开展。

具体实施是应注意以下问题：

（一）知识与技能

实施的首要任务是掌握必要的知识和技能。护士应有包括社会学、人文学科、心理学及医学护理专业等多方面知识，应用沟通交流技巧，利用专业技能，为社区居民提供保健护理。

（二）分工合作

保健人员对服务对象提供护理时要分工、合作。在分配工作时一定要注意参与工作的人员是否有能力完成这些任务。

（三）识别障碍

在实施护理计划中有时会出现一些障碍，如突然发生的气候变化、参与社区活动的人员健康状况改变、活动场地发生变更等，都可能阻碍计划的实施。社区护士应考虑各种影响因素，以确保措施顺利进行。

（四）实施环境

在实施过程中，社区护士要特别注意社区条件，关心护理对象的身体和生理的安全与舒适，力争为护理对象提供一个安全、舒适的环境。

五、社区护理评价

（一）护理评价方法

评价有两种方法，即结果评价和过程评价。结果评价是对执行护理措施后的结果进行评价。过程评价是护士在实施护理活动的过程中，对采取措施的质量以及程序进行评价。在社区护理中可以任选一种方法或采取两者结合的方式，对护理程序的各个阶段进行评价，如评估是否全面、准确；诊断是否明确；护理计划是否具体，有无预期目标；措施是否得当等。

（二）护理评价步骤

1.评价活动　如果评价结果，需要回顾护理目标，收集反映护理目标和预期结果的资料；过程评价则需要从执行护理活动中获得资料。

2.得出结论　在进行结果评价时，护士应将收集的资料进行分析，与护理目标比较，得出评价结果：目标完全实现、目标部分实现或目标未实现。

3.重审、修改护理计划　通过评价护理目标是否实现，能很好地反馈出护理措施是否解决、减轻或预防护理对象的健康问题，这有助于护理计划的重审和修改。当护理目标完全实现时，说明护理措施是有效的，可以继续执行。当护理目标部分实现或未实现时，应分析原因、重审基础资料、护理诊断、护理目标和护理措施，确定是否有新问题产生，并重新确定护理目标、拟定护理措施。