康复护理评定

第三节　康复护理评定

一、残疾评定

残疾是指由于各种躯体、身心、精神疾病或损伤以及先天性异常所致的长期、持续或永久的功能障碍，对正常生活、工作、学习和社会交往活动能力不同程度地影响。引起残疾的原因可分为原发性残疾和继发性残疾两类。原发性残疾是指由于各类疾病、损伤、先天性异常等直接引起的功能障碍，其中以疾病致残为主，例如脊髓损伤后造成截瘫。继发性残疾是指原发性残疾后并发症所导致的功能障碍，如脊髓损伤后长期卧床造成关节挛缩、肌萎缩、压疮等。

残疾评定的目的在于对残疾的性质、范围、类别及严重程度作出判断，为估计预后、制定和调整康复治疗方案、评估治疗效果以及提出进一步全面康复计划提供依据。

WHO 1980年推荐的“国际病损、残疾与残障分类”（ICIDH），已被康复医学界普遍采用。它是从器官、个体和社会三个层次上反映功能损害程度。此标准根据残疾的性质、程度及对日常生活的影响，把残疾分为病损、残疾和残障三类。

（一）残损

残损是指由于各种原因造成患者身体结构、外形、器官或系统生理功能以及心理功能的异常，个人的正常生活活动受影响但生活仍可以自理。残损是器官或系统水平上的功能障碍，例如关节疼痛、共济失调、活动受限等。

残损分为智力残损、心理残损、语言残损、听觉残损、视力残损、内脏（心肺、消化、生殖器官）残损、骨骼（姿势、体格、运动）残损、畸形、多种综合的残损等九大类。

（二）残疾

残疾是指由于残损使能力受限或缺乏，以致不能在正常范围内以正常方式进行活动。残疾是个体水平上的功能障碍。

残疾分为行为残疾、交流残疾、生活自理残疾、运动残疾、身体姿势和活动残疾、技能活动残疾、环境处理残疾、特别技能残疾、其他活动残疾等九大类。

对残疾的评定除考虑生理障碍外，还应考虑心理因素和职业因素，如舞蹈演员失去一条腿将失去从事表演的能力，但作家失去一条腿几乎不会影响其创作。

（三）残障

残障是指由于残损或残疾而限制或阻碍患者正常的社会活动、交往及适应能力。残障是社会水平上的功能障碍，因此又称社会能力障碍。残障分为定向识别残障、身体自主残障、行动残障、就业残障、社会活动残障、经济自立残障、其他残障七类。

对残障的评估除应进行器官功能评定、日常生活活动能力评定外，还应进行社会交往和工作能力的评定。例如，脑中风病人后遗一侧肌力弱，但能独立行走、生活自理，属于残损；若后遗一侧偏瘫，只能扶杖慢行，上下楼梯、洗澡有困难，属残疾；若后遗全瘫、卧床不起、个人生活不能自理且不能参加社会活动，属残障。

残损、残疾和残障是分别在器官、个体、社会三个不同水平上的障碍。我国习惯上将这三者合称为残疾，其实只有后面两者才肯定是残疾，而残损是否为残疾还应根据它对患者的生活和工作的影响具体分析。残损、残疾和残障三者之间没有绝对界限，也不是一成不变的，它们之间可以相互转化，残损治疗不当可以加重而成为残疾甚至残障，而残障和残疾也可以经康复治疗而向较轻的程度转化。

1986年国务院批准的《五类残疾标准》将残疾分为五类并进行了分级。这五类残疾分别是视力残疾、听力语言残疾、智力残疾、肢体残疾和精神残疾。

二、感觉功能评定

感觉是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映，个别属性有物体大小、形状、颜色、坚实度、湿度、气味、味道等。感觉障碍有感觉异常、感觉减退、感觉缺失、感觉过敏、感觉倒错。感觉功能评定包括浅感觉检查、深感觉检查和复合感觉检查。详细内容参见《健康评估》。

三、运动功能评定

（一）肌力评定

肌力是指肌肉收缩的力量。肌力测定是指被测试者在主动运动时肌肉或肌群力量的测定，以评定肌肉的功能状态，是评定被检神经、肌肉损害程度和范围的一种重要手段。肌力分级标准见表7－1。

表7－1　MMT肌力分级标准

常用的肌力测定方法有徒手肌力检查（MMT）及器械肌力测试。

（二）肌张力评定

肌张力是指肌肉在静息状态下的紧张度。检查时以触摸肌肉的硬度及被动活动肢体时所感觉到的阻力作为判断依据，表现有正常张力、高张力、低张力、张力障碍。

（三）关节活动度评定

关节活动度（ROM）指关节运动时所达到的最大弧度，常以度数表示。关节活动可以分为主动活动和被动活动，因此关节活动度也可以分为主动的关节活动度和被动的关节活动度。常用通用量角器检查法（图7－1）与方盘量角器检查法（图7－2）。

主动关节活动度是指被检者做肌肉随意收缩时带动相应关节的活动范围；被动关节活动度是指被检者肌肉完全松弛的情况下，由外力作用于关节而发生的运动范围。正常情况下，被动活动范围较主动活动范围略大些，若关节活动范围增大或缩小均视为不正常。

图7－1　通用量角器

图7－2　方盘量角

（四）平衡和协调功能评定

人体正常进行随意运动和完成日常生活活动，需要有良好的姿势和体位控制能力，也就是保持身体平衡的能力，要平稳、准确、协调活动，还必须有良好的协调能力。平衡和协调能力共同发挥作用，才能维持人体正常活动。通过观察评定对象在静止状态和运动状态下的平衡表现，作出主观评定，常用方法有指鼻试验、指指试验、拇指对指试验、轮替动作试验、跟－膝－胫试验、拍地试验等。另外，量表法也属于主观评定，平衡测试仪则属于客观评定。

四、步态分析

步态是人体在行走时的姿态。正常的步态有赖于神经系统和运动系统的协调工作，其中任何环节的失调都会不同程度地影响步态。步态分析通常采用观察法和测量法，应用实验室分析需要借助于步态分析仪。

中枢性损伤引起的异常步态有偏瘫步态、截瘫步态、脑瘫步态、蹒跚步态、慌张步态等；肌无力引起的异常步态有臀大肌无力引起的仰胸凸肚姿态、臀中肌无力引起的鸭步、胫前肌无力引起的跨栏步等。其他还有短腿步态、短促步态等。

五、日常生活活动能力评定

日常生活活动（ADL）是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的最基本的、最具有共性的活动，包括衣、食、住、行、个人卫生和独立的社区活动所必需的一系列的基本活动。日常生活活动能力的评定是康复医学最基本和最重要内容之一，对确定病人的自理能力、预后判定、治疗计划的制订和修订、疗效评定、返家后的训练或就业安排都十分重要。日常生活活动包括运动、自理、交流和家务活动等内容。

日常生活活动能力评定的基本方法包括直接观察法、询问法和量表法三种。直接观察法是指检查者亲自观察患者进行日常生活活动的动作，评估其实际活动能力。例如嘱患者“请坐起来”、“请走几步”、“请你洗脸”、“请穿好衣”等，观察其完成该动作的速度、范围、耐受性等，并结合应用辅助器具和环境条件进行分析和评估。询问法是通过询问患者或其家属了解病人各种日常生活活动情况。量表法则是采用经过标准化设计、具有统一内容和评价标准的检查表来评定ADL，评定结果可靠且具有可比性，它是目前临床和科研中最常用的方法（表7－2）。

表7－2　Barthel指数评分表

注：总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。＞60分：有轻度功能障碍，基本能完成基本ADL；59～41分：有中度功能障碍，需要帮助才能完成基本ADL；≤40分：有重大功能障碍，需要很大帮助或完全需要帮助。

六、言语功能评定

（一）言语与语言

语言是由词汇和语法构成的符号系统，包括口语、书面语和姿势语（手势、表情及手法），是人类区别于其他动物的本质之一。言语是语言的主要内容，是人类运用语言的过程，是用声音来进行的口语交流，即人类说话的能力。

（二）言语障碍

言语障碍是指构成言语的各个环节如听、说、读、写四个部分单独或两个环节以上共同受损，言语功能评定主要通过交流、观察或使用通用的量表来施行。常见的言语障碍包括失语症、构音障碍、言语失用。

1.失语症　是指由于脑功能受损，使原来已获得的语言功能丧失或受损的一种语言障碍综合征，常见表现有听理解障碍、说话费力、找词困难、错语、短语、杂乱语、语法障碍、复述障碍、阅读障碍、书写障碍等。常见的病因如脑卒中、颅脑损伤、脑肿瘤、颅内感染等。

2.构音障碍　构音障碍是指由于神经系统损害导致与言语有关的肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调所产生的言语运动控制障碍，常表现为发声困难，发音不准、咬字不清，声响、音调、速度、节律的异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变，其中最常见的原因是脑卒中。

3.言语失用症　言语肌肉本身无异常，因大脑损伤而引起的言语肌肉系统不能随意、有目的活动所致的言语障碍，是一种运动性言语障碍，表现为语音的省略、替代、遗漏、变音、增加和重复等，患者大多能意识到自己的发音错误，似乎总在摸索正确的发音位置及顺序。常见的病因如急性脑血管病、脑肿瘤、颅脑外伤及颅内感染等。

七、心肺功能评定

心肺功能评定对于慢性心肺疾病患者的康复治疗和预后判断非常重要，许多残疾患者如高位截瘫、严重的脊柱侧弯及胸椎后凸畸形等也不同程度地影响心肺功能。其基本原理是通过机体的运动应激反应，促进机体功能进入最大或失代偿的状态，诱发相应的生理或病理表现，指导临床的诊断和功能评估。

通常以心电运动试验来判断心脏功能，为冠心病预后、心功能评定、制定运动处方、康复疗效评定提供依据，但要注意使用的适应证和禁忌证。呼吸功能包括通气功能和换气功能（气体代谢）两个基本方面。对呼吸功能评定主观方式可根据患者有无出现气短、气促症状为标准，将呼吸功能分0～5级，客观方式利用肺功能仪，各项指标能够准确地指示患者属阻塞性抑或限制性通气功能障碍。最大吸氧量也是临床上综合反映心肺功能和体力活动能力的良好生理指标。详细内容参见《内科护理学》。

八、心理评定

康复心理评定是应用各种心理测试手段，测验和评定残疾者的心理行为变化和心理特征。专业人员可使用多种方法对患者心理状态的不同方面进行测定，如智力测验、个别能力测验及情绪测验等。

心理评定的方法分为两大类，即观察法和心理测验法。观察法是指对患者残疾发生后心理变化过程进行观察，主要适用于以肢体残疾为主而无脑损伤的患者，这类患者一般无智力、记忆力和神经心理问题。心理测验是运用标准化的专业工具，由专业人员严格按照测试规范，对患者进行评定，一般多用于脑损伤的患者，常用方法较多，如智力测验、记忆力测验、人格测验、神经心理测验等，评定时要结合患者的具体情况，灵活选择应用。