常见内科慢性疾病的康复护理

第三节　常见内科慢性疾病的康复护理

一、冠心病的康复护理

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，亦称缺血性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉管腔狭窄和阻塞，或因冠状动脉功能性改变、痉挛导致的心肌缺血缺氧甚至坏死引起的心脏病，其基本病理变化是心肌供血不足。高血压、高血糖、肥胖、高凝状态及吸烟等都是冠心病发生常见的危险因素，劳累、运动、情绪激动、寒冷等为心绞痛发作的常见诱因。通过治疗和康复可帮助冠心病患者达到缓解临床症状，改善心血管功能，提高生活工作能力，回归社会的康复目标。

冠心病的康复主要是医疗性运动（有氧训练、力量训练等）配合危险因素纠正、作业治疗、行为治疗及心理治疗等，应力求最小的危险和最大的恢复。冠心病的康复治疗分为住院期康复（Ⅰ期）、出院后康复（Ⅱ期）和慢性冠心病或慢性期康复（Ⅲ期）。

冠心病康复的开展必须无心脏并发症，即无严重心律失常、心力衰竭、心绞痛发作及心源性休克等。当心脏并发症得到控制并稳定后，也可谨慎开始，但患者运动后出现心绞痛发作、心率过快（＞120次/分）、心电图提示室早或有意义的ST段移位，应暂停运动练习。

（一）冠心病住院期（Ⅰ期）康复

急性心肌梗死2周以内，冠状动脉分流术和经皮冠状动脉成形术后早期为冠心病Ⅰ期康复。Ⅰ期康复的目标是争取尽早生活自理和尽早出院，并且从监视下的活动过渡到家中无监视的安全活动，主要通过适当的活动，减少或消除患者绝对卧床休息所带来的不利影响，让患者逐渐适应和恢复日常功能活动。

对无并发症、无胸痛、静息心率小于110次/分、血压基本正常病情稳定的患者，在向患者和家属详细解释后可开始进行运动康复，务必注意渐进性特点。

1.可从关节活动范围内训练，从被动运动逐步过渡到低强度的主动抗阻运动，以及床上洗脸进餐、床边便桶、床边坐椅子等。

2.患者从监护室转入普通病房后，可在医护人员指导下逐步增加肢体活动、下床活动等时间，但在活动前后必须有充分的休息时间，并应避免在饭后活动。

3.上述治疗能较好完成时，可开始早期行走练习，先在病房内，再到走廊里，在这一时期患者可进行渐进的作业治疗活动，以增强自我照顾和日常生活活动的耐力。

4.加强对患者的健康教育，了解控制高血压及糖尿病的意义，戒烟并改正不良生活习惯，掌握体力活动、饮食、服药、出院后用药等方面的注意事项和一些基本急救知识。

（二）冠心病出院后（Ⅱ期）康复

Ⅱ期康复是从患者出院至病情稳定，时间一般为6周。Ⅱ期康复是基于心肌梗死瘢痕形成6周左右的时间，在心肌瘢痕形成之前，病情仍有恶化的可能，较大强度的运动有一定的危险性。Ⅱ期康复的目标主要是保持并进一步改善出院时的心功能水平，从恢复生活完全自理过渡到正常的社会生活，提高生活质量。

1.出院后短期内应维持出院前活动水平，除应生活自理外，也可做一些擦桌子、洗碗筷等家务劳动，可以听广播或看电视，但费力的劳动或紧张兴奋的文艺节目必须避免。

小贴士

心功能与运动能力密切相关，因而最高心脏功能容量（METs）的水平与心功能直接相关，可以用METs来诊断心功能。MET量化心衰病人的心功能分级标准：Ⅰ级：≥7；5≤Ⅱ级＜7；2≤Ⅲ级＜5；Ⅳ级＜2。

2.步行活动。步行程序最简便易行，包括户内户外行走，每天进行，心脏可逐渐增加其耐力，从15～30分钟，在可耐受的情况下逐渐增加行走速度、活动强度，以达到最大心率的40%～50%为指标，一般无需医务监测。较大强度活动要进行监测以确定安全性，无异常表现的患者可过渡到无监护活动，应安全稳步地提高运动负荷。

3.仍应注意循序渐进，禁止过度用力活动，不可有气喘和疲劳。所有上肢过头顶的活动均为高强度运动，应避免或减少。训练时要维持适度的活动量，日常生活和工作中应采取能量节约策略，减少不必要的体力消耗，以提高工作和体能效率。

4.患者应每周门诊随访一次，有任何不适均应暂停运动，及时就诊。如恢复顺利，可在梗塞后第8周进行运动实验，了解心脏功能容量，如果运动能力达到6METs或以上时，即顺利进入Ⅲ期康复程序，对于脑力劳动和轻中度体力劳动者可恢复工作，心脏功能容量达不到工种所需标准时，不能复工。

（三）冠心病慢性期（Ⅲ期）康复

康复程序一般为2～3个月，前2期的康复治疗目的在于提高患者的日常生活能力，Ⅲ期康复目标是巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提高心血管功能和身体活动能力，最大限度恢复其生活与工作，康复锻炼应遵循个体化、循序渐进、持之以恒的原则，尽可能做到兴趣性与全面性的结合。Ⅲ期康复适应的对象包括：陈旧性心肌梗死、稳定型劳力性心绞痛、隐匿性冠心病、冠状动脉分流术后、经皮冠状动脉成形术后、心脏移植术后、安装心脏起搏器术后的临床病情稳定的患者。

1.对有适应证的患者，先做症状限制性运动实验，确定最高心率和心脏功能容量，结合临床表现，开出运动处方。运动处方的制定是确保冠心病患者有氧运动安全性、有效性的关键，包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、气功等内容。

2.冠心病Ⅲ期康复程序完成后，仍要坚持锻炼，自我锻炼应该持续终生，持之以恒，伴随到生命的终点，这是一个漫长而艰苦的过程。

3.积极控制冠心病的易患因素，控制血压、血糖、体重，戒烟，避免病情再次发作。

二、慢性阻塞性肺疾病的康复护理

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。本病确切的病因不明，慢性支气管炎和肺气肿是导致COPD最常见的疾病。COPD的特点是气道狭窄、气流阻力增大，肺组织过度积气、弹性回缩力降低、肺泡膨胀，肺泡周围毛细血管减少，造成通气/血流失调，引起缺氧和二氧化碳潴留，上述多种因素导致肺动脉高压，最终出现肺心病、心功能不全和呼吸衰竭。

COPD患者通气与换气功能均受影响，易出现缺氧和呼吸困难，易于出现呼吸系统感染，痰液增多，有潜在窒息的危险。COPD患者经康复治疗后，呼吸道分泌物得以清除，呼吸协调控制能力与呼吸效率得到提高，患者临床症状缓解，伴随着呼吸功能、运动耐力、日常生活自理能力、工作能力的改善也降低了住院的需求，提高了生活质量。

（一）药物治疗

患者在开始康复前应给予适当的药物治疗，包括支气管活性药物，如β受体兴奋剂、抗胆碱药物、茶碱等，还包括抗感染药物、黏液溶解剂、祛痰药物和肾上腺糖皮质激素类药物等，同时根据需要湿化空气，摄入足量的液体，有利于气道分泌物的清除。持续低流量吸氧有助于缓解呼吸困难，提高活动能力，早期即给予抗感染治疗可防止呼吸道感染的进展。

（二）保持呼吸道通畅

保持呼吸道通畅是COPD患者治疗和康复的前提。

1.体位引流　通过适当的体位摆放，使病变肺部处于高位，引流支气管开口向下，尽可能垂直于地面，利用重力作用，配合有效的咳嗽，使痰液顺体位引流排出，改善呼吸功能。详见《内科护理学》有关内容。

体位引流适用于神志清楚、身体状况较好的痰液较多的老年人，宜在饭后2小时或饭前1小时进行。引流期间配合支气管湿化、雾化吸入、化痰和解痉药、有效的咳嗽和局部的叩击与震荡，可提高引流效果。严重咯血、高血压病、脑外伤、脑水肿、脑动脉瘤、严重的心血管疾病、主动脉瘤、心律失常、肺水肿、气胸、急性胸膜病变、明显发绀和呼吸困难者及返流性胃炎等属体位引流的禁忌证。同时应注意，不要让高位的病变部位的引流物污染了低位的正常肺和支气管。

2.咳嗽练习　COPD患者必须控制浅而频繁及爆发性的无效咳嗽，学会并掌握有效咳嗽的方法与时机。具体步骤为：深吸气，屏住呼吸一会儿（1～2秒钟），放松呼吸，再次深吸气，腹肌收缩，两次连续咳嗽，同时喉部开放，将痰液随喷出气流排出。上述咳嗽动作可重复多次进行，直至将痰液排出。

3.胸部叩击与震荡　在体位引流或咳嗽时可配合胸部叩击与胸廓震荡，分泌物松解后在气道壁上的黏附，进一步提高分泌物引流的效率。

（三）呼吸功能再训练

COPD患者正常腹式呼吸被病理呼吸模式所取代，限制了呼吸效能，增大了呼吸肌的耗氧量却不能增加通气量，因此重建生理性呼吸模式显得特别重要。

1.腹式呼吸　患者取舒适体位（仰卧位、半卧位或坐位），放松所有紧张的辅助呼吸肌群，进行安静的腹式呼吸训练。

护理人员一手按在患者上腹部，呼气时，腹部下沉，此时用手稍用力加压，使腹压进一步增高，迫使膈肌上抬。吸气时，患者上腹部对抗该手的压力，将腹部徐徐隆起，该压力既可吸引病人的注意力，又可诱导呼吸的正确方向和部位，护理人员另一只手放在患者胸部，使胸廓运动保持最小。训练时，可在脐与耻骨之间的下腹部放置一小重物，进行抗阻力呼吸训练，开始时，每日2次，每次10～15分钟，以后逐渐延长时间和增加次数，争取成为患者自然的呼吸习惯。

2.缩唇呼吸　COPD患者由于支气管壁的正常结构遭到破坏，出现管腔狭窄、僵硬，易导致管壁塌陷，妨碍气体排出，缩唇呼吸可提高支气管内压力，防止气道过早塌陷和闭塞，从而能增加通气。

训练时，患者经鼻吸气后，将嘴唇缩紧，呈吹口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的口型，徐徐吐出，一般吸气2秒钟，呼气4～6秒钟，呼吸频率小于20次/分。呼气流量以距口唇15～20cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为度，以后训练可逐渐延长距离。

腹式呼吸结合缩唇呼气能减少呼气频率，增加潮气量，减少功能残气量，提高肺泡通气，降低呼吸氧耗，使呼吸协调，缓解呼吸困难。

（四）全身性锻炼

患者通过适当的训练，主要是有氧训练，可使患者体质增强，在一定程度上增强对呼吸困难的耐受力，改善呼吸功能。户外步行是简单易行又有效的方法，通常先作12分钟行走距离测定，了解患者的活动功能，根据患者情况，逐步增加活动时间和距离。其他常用的锻炼方法还有呼吸操、太极拳、气功、游泳、爬山等。运动强度以运动测验参数为指导，运动计划应每周重新评估，运动耐力的增加可单独表现在呼吸肌耐力的变化上。

（五）氧疗和家庭氧疗

COPD患者，急性发病出现严重缺氧时，如PaO₂持续低于50mmHg或SaO₂（血氧饱和度）小于90%，给氧具有关键作用，可通过鼻导管、面罩或机械通气持续低流量吸氧等方式，让PaO₂高于60mmHg或SaO₂大于90%。有条件的患者可家庭氧疗，每天吸氧15～20小时，夜间睡眠中全程吸氧，能显著延长寿命和改善生活质量。

（六）作业疗法

1.通过适当的辅助器具和周密的活动安排与活动简化，减少活动中的能量消耗。

2.通过安排日常生活活动训练（如家务劳动等），提高患者的自理能力和作业活动能力。

（七）营养支持

COPD患者合理的膳食、食品调配、烹饪方法、饮食制度可以影响病情的转机，改善代谢功能，增强机体抵抗力，促进疾病的恢复。

营养治疗的原则是：以膳食补充营养为主，选用易消化的食品，少食多餐，摄入的食物应有充分的蛋白质、维生素和微量元素，避免食用易引起胃肠胀气的食品，以免影响呼吸与进食，合并心衰患者应限制水、盐摄入，使用利尿剂的患者应注意防止电解质紊乱。

（八）戒烟、预防感染

吸烟是公认的导致COPD的重要因素之一，在COPD的任何阶段戒烟，均可延缓疾病的发展和恶化，预防上呼吸道感染，可明显减少感染发生的次数，减轻发作时的症状。

（余立松）