现代死亡观的基本含义

一、现代死亡观的基本含义

现代死亡观是根据社会科学技术发展和社会道德变化要求，改变落后死亡观所形成的关于死亡标准、死亡方式、死亡安置以及与死亡相联系的各种事物的认识。它主要包括四个方面:

(一)死的现代标准

1.脑死亡标准的提出

自古以来，死亡一直有一个比较恒定的标准。当呼吸、心跳停止时就意味着人的死亡，各国的临床医学、法学和社会传统观念都是根据这种心肺死亡标准来宣告、判定人的死亡。然而，随着时代的发展，科学技术的进步，医疗水平的不断提高，用传统的心肺死亡判断标准去判定人体的死亡在现实生活中却不断地遭遇质疑和困惑。世界各地曾发生多次已经被确定呼吸、心跳停止的死人复活的事件。而且在目前的医疗水平下，临床医生也曾无数次将呼吸、心跳停止的死人抢救成功。尤其是近年来随着器官移植的开展，特别是在实施心肺移植手术时，可以暂时可逆地停止病人的呼吸和心跳。致使以往用传统的心肺死亡标准来判断人体的死亡受到了艰巨的挑战。在这种情况下，世界各国的医学、伦理学和法学家纷纷要求建立一种新的更具科学性和完整性的死亡概念和标准。这样一种新的死亡判断标准——脑死亡标准应运而生。1959年，法国学者P Mollaret和M Goulon在第23届国际神经学会上首次提出“昏迷过度”的概念，并开始使用“脑死亡”一词。这样结束了以心肺死亡作为唯一死亡判断标志的历史。1968年，在第22届世界医学大会上，美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会提出了一项报告，正式要求否定传统的心肺死亡概念和标准，提出将脑功能不可逆性丧失作为新的死亡概念，同时制定了世界上第一个脑死亡诊断的四条标准。同是1968年，由世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会也提出脑死亡标准。1971年，美国提出脑干死亡就是脑死亡的概念。1976年英国发表了脑死亡的诊断说明，将脑死亡定义为完全的不可逆性脑干功能消失，并于1995年提出脑干死亡标准。目前在国际上通用的脑死亡定义是指原发于脑组织严重外伤或脑的原发性疾病，致使脑的功能不可逆转地停止，最终导致人体死亡。从医学的角度看，脑死亡判断标准比传统的心肺死亡判断标准更加科学和客观。随着医学技术的发展，呼吸、心跳、血压等生命征象都可以通过一系列药物或先进的医疗设备予以维持甚至恢复，但是如果脑干发生结构性损伤破坏，以目前的医疗技术无论采取任何手段都是不能发生逆转的，最终都会导致人体的死亡。因此，脑死亡与传统的心肺死亡标准相比，脑死亡标准更为科学，更加可靠。所以现代意义上的死亡是指脑死亡。

2.国外脑死亡标准及立法

各国制定的脑死亡标准虽然有少许的差别，但都大同小异。自1959年法国学者第一次提出脑死亡概念后，美国哈佛大学特设委员会于1968年拟定了世界上第一个关于脑死亡诊断的四条标准:①不可逆的深度昏迷;②自发呼吸停止;③脑干反射消失;④脑电波消失。但要排除两个例外:即体温低于32.2℃，或刚服用过巴比妥类及其他中枢神经系统抑制剂这两种情况，即可判定人已经死亡。几乎与此同时，由世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会也提出了与之相似的脑死亡标准。即:①对环境失去一切反应;②完全没有反射和肌张力;③停止自主呼吸;④动脉压陡降;⑤脑电图平直。1971年，美国提出脑干死亡就是脑死亡的概念。1976年英国皇家医学会表示基本赞同美国的脑死亡标准，即脑干死亡为脑死亡。1997年，德国的器官移植法规定:脑干死亡就是人的死亡。截止目前，全世界约有90个国家或地区颁布了成人脑死亡标准，在立法上，最早在国家法律上接受脑死亡概念的是北欧的芬兰，之后相继有近30个国家脑死亡标准通过了立法。

3.中国脑死亡立法及概况

中国有着几千年的文化传统，有关死亡的观念也传承了几千年。长久以来，人们始终以呼吸和心跳停止作为生命终结的唯一标准，这种观念已渗透到人的思想观念以及社会的各个领域。一个病人，只要他的心跳呼吸还存在，即使现代临床医学已诊断他永远无法复苏，可是在人们心中，他还是一个有生命的活人。所以目前在中国，还是以心脏停止跳动、自主呼吸消失、血压为零作为判断人临床死亡的标准。但近年来受西方的影响，从20世纪70年代开始，中国医学界、伦理学界、法学界的一些学者开始讨论有关脑死亡的问题。1986年6月在南京召开的《心肺脑复苏座谈会》上，参加会议的医学专家及学者们初步拟定了我国第一个《脑死亡诊断标准》(草案);2002年10月，中华医学杂志编辑部委员会在武汉召开了全国脑死亡标准(草案)专家研讨会，在会议上已提出了脑死亡标准及实施办法(草案)，2003年颁布了中国《脑死亡判定技术规范(成人)征求意稿》，其内容大体上与哈佛标准类似。可以看出几十年来，中国各界专家不断的为确立脑死亡诊断标准以及相关立法而努力。但截止到目前中国脑死亡标准仅仅作为一个辅助判断死亡的标准，还没有真正引入临床或司法实践。

(二)死的现代方式

死亡有两种方式，一种是自然死亡，一种是人为死亡。自然死亡在古代和现代都是无可争议的。但是人为死亡是不被人们所接受的。安乐死是人为死亡的一种现代方式。对于一个进入死亡轨道的人来说，他将面临着肉体痛苦、精神的折磨;他的亲属们也将承受着巨大的精神痛苦和经济压力;社会也要负担大量的医疗资源。随着社会道德观念的变化，对于不可治愈的临终患者，采取人为的手段使其在无痛苦的状态下终止生命，安乐死就呈现在世人面前。

1.安乐死的历史演变

早在史前时代，人类就有加速死亡的措施，如游牧部落在迁移时常常把病人、老人留下来让他们自生自灭，在发生紧急战事时，还常常把他们击毙，以免他们遗为俘虏而遭受敌人的残酷对待。当然这与现代意义上的安乐死相差甚远。从17世纪开始，人们开始注意无痛苦死亡，就是由医生采取措施让临终者死亡，或者是加速临终者死亡的一种人为死亡方式。如文艺复兴时期的代表人物弗兰西斯·培根在他的着作中提出无痛苦致死术。他认为不仅延长寿命是医学的崇高目的，而且使走到生命尽头的病人安详地死去也是医学技术的重要领域。到了19世纪，安乐死作为一种减轻临终者痛苦的特殊医护措施在临床实践中开始应用，现代意义上的安乐死逐渐生成。从安乐死的历史演变我们可以看出人类死亡观的一些变化。

2.安乐死的定义

安乐死一词源于希腊文，本意是指无痛苦、幸福的死亡。现代意义上的安乐死已经与原意相去甚远，他虽然也被称之为优死或好死，但绝不是本意上的身心安泰神情愉悦的笑迎死亡。《牛津法律指南》对安乐死的定义是:在不可救药的或病危的患者自己的要求下，所采取的引起或加速死亡的措施。《美国百科全书》认为，安乐死是一种为了使患不治之症的病人从痛苦中解脱出来的终止生命的方式。《中国大百科全书·法学卷》的解释是:对于现代医学无可挽救的逼近死亡的病人，医师在患者本人真诚委托的前提下，为减少病人难以忍受的剧烈痛苦，可以采取措施提前结束病人的生命。

3.安乐死的条件

虽然对安乐死的定义有所差异，但都大同小异。而且从中我们可以归纳综合加以表述。对安乐死较一致的看法是:安乐死是一种特殊的死亡类型或死亡处置方式。对病人实施安乐死必须符合以下条件:①病人所患疾病在目前医学条件下毫无救治希望，并且疾病已到晚期，患者病痛难忍，处于临终状态;②病人正在遭受无法忍受的躯体和精神痛苦;③有行为能力的病人必须有安乐死的愿望或要求，并且是理性的决定;无行为能力或已丧失行为能力的病人必须有其家属或监护人的要求;④病人或其家属的安乐死要求必须经医生的认可且在法律允许的条件下;⑤医生实施安乐死首要的理由是终止患者的痛苦，其采取的手段或方法，应尽可能无痛苦，尽可能的使其安乐;⑥医生的意图和行动与病人的死亡有直接的因果关系，安乐死必须经过权威的医学专家机构鉴定确认。

4.安乐死的分类

安乐死的类型可以从不同角度来予以划分，通常有两种分类方式:按照安乐死的执行方式，即根据医务人员有无主动作为，可以将安乐死分为主动安乐死和被动安乐死。主动安乐死也被称为积极安乐死(positiveeuthanasia)，指鉴于病人治愈无望，由医务人员采取某种主动措施，如注射药物等促使病人安然、舒服、迅速地死去。美国学者将此类安乐死称为仁慈助死(Mercy Killing)。被动安乐死又叫消极安乐死(negative euthanasia)，指医务人员终止维持病人生命的措施，不再给以积极治疗，听任患者逝去。有学者将此类安乐死称为听任死亡(Letting Die)。在各国，听任死亡已悄然实施，并得到默认。此外，按照患者同意方式，即安乐死是否由病人本人自愿表达过同意安乐死的愿望，又可以将安乐死分为自愿安乐死和非自愿安乐死。自愿安乐死是指意识清楚，有行为能力的病人或曾经意识清楚的病人自由表达了安乐死愿望的，是在病人本人的请求下实施的安乐死。非自愿安乐死是指不是由病人自己表示，而是由他人如家属等代为表示安乐死愿望的安乐死。非自愿安乐死常常针对那些无行为能力的患者，如婴儿、昏迷不醒的患者、精神疾病患者和认知能力严重低下者实施。这些患者无法表达自己的要求、愿望和同意，根据患者家属意见，由医生依据实际情况实施。综合以上两种分类方式，安乐死可以分为四种类型:自愿主动安乐死、主动非自愿安乐死、自愿被动安乐死、被动非自愿安乐死。

5.安乐死的立法

(1)国外安乐死的立法概况

1935年，全世界第一个提倡自愿安乐死的团体在英国正式成立。自50年代起，一些西方国家开始尝试为安乐死立法。1976年，美国加利福尼亚州颁布了《自然死亡法》，这是人类历史上第一个有关安乐死的法案。直到1985年，美国统一州法专员会议才通过《统一重危病人权利法》(Uniform Rights of The Terminally Ill Act)，在此之前都是由各州法院个案解决。该法案规定成年人有权要求医生或保健机构在其处于生命垂危无法参与治疗时，保留或撤回生命维持系统。1992年10月1日，丹麦试行了停止延长无法挽救病人生命的法律，大约4个月时间内就有4.5万人立下遗嘱，表示愿意在必要时接受安乐死。1993年2月4日，英国最高法院裁定了英国历史上第一例安乐死案件，同意一位年仅21岁患者的父母和医生的停止给他输入营养液的申请，等于默认了被动安乐死的合法性。1996年4月24日，又裁定允许为53岁的已成为植物人4年多的珍妮特·约翰逊太太实施安乐死。有英国媒体报道说，尽管安乐死在英国还不合法，但英国已有大约2.7万人在医生的帮助下以安乐死的方式结束了生命。1993年2月9日，荷兰议会默认了安乐死的法律。2001年4月10日，荷兰议会一院(即上议院)以46票赞成、28票反对、1票弃权的结果通过了安乐死法案，这标志着荷兰成为世界上第一个承认安乐死合法化的国家。为防止医生护士滥用安乐死，这项法律规定了3个前提条件，即:患者的病情必须是不可治愈的、患者遭受的是难以忍受的无限折磨、患者必须在意识清醒的情况下，经过深思熟虑后，完全自愿地接受安乐死。荷兰医生并没有决定安乐死的权利，他们必须严格按照法律程序办事，否则将受到起诉;同时，实施安乐死的医生必须咨询另一名负责医生的意见。荷兰同时规定，所有上述条件仅是对成年患者而言，对未成年的患者，需要有附加条件:16到18岁的未成年患者可以在同家长商讨后一同作出决定。而12至16岁的青少年，必须由家长或监护人作出决定。现在，荷兰每年大约有2.5万人以安乐死的方式告别人生。1995年6月16日澳洲北部领土议会通过了1995年第12号法律:“临终患者权利法案”(The Right of the Terminally Ill Act)。根据这一法律，允许开业医生按照一定的准则结束患者的生命。该法于1996年7月1日起在澳洲北部领土生效实施。1996年9月22日，在澳洲北部城市达尔文澳大利亚医生菲利普·尼切克帮助66岁的建筑工人鲍勃·邓特平静地走完了生命的最后里程:在注射了一支致命的戊巴比妥纳药液后，这位受前列腺癌折磨整整5年之久的患者终于在妻子和医生的注视下，安详地合上了双眼，从而成为世界上第一名依据安乐死法离开人世的患者。但这项法律被澳大利亚联邦政府否决。

(2)中国安乐死的立法状况

相对于西方，在中国安乐死争议很大，中国有几千年传承下来的传统生死观。但中国对安乐死讨论的历史却很早，可以追溯到文化大革命期间。1968年4月，医学与法学领域在上海召开了关于安乐死伦理问题的会议，研究了在中国推行安乐死的可能性，但讨论的结果比较模糊。如果以此推算，安乐死的观念传入中国已有40多年的历史，但传入之初并没有引起人们的关注。直到1986年，中国陕西汉中市第一起安乐死案件的发生，人们才开始讨论安乐死的问题，此案件对中国临床医学、法学和伦理学界产生了巨大的冲击，开始尝试为安乐死立法。我们一起来回顾安乐死立法之路。第一次尝试:在1988年七届人大会议上，最早在全国人大提出安乐死议案的是妇产科和儿科医学权威的严仁英和胡亚美。严仁英在议案中写下这么短短几句话:生老病死是自然规律，但与其让一些绝症病人痛苦地受折磨，还不如让他们合法地安宁地结束他们的生命。1994年全国两会期间，广东32名人大代表为安乐死的立法做了第二次尝试，他们联名提出要求结合中国国情尽快制定安乐死立法议案。1995年八届人大三次会议上，有170位人大代表递交了4份有关安乐死立法的议案。1996年，上海市人大代表再次提出相关议案，呼吁国家首先在上海尝试为安乐死立法。1997年，中国首次举行全国性安乐死学术讨论会上，与会的多数代表表示拥护安乐死，部分代表认为安乐死的立法迫在眉睫。可以说自从1988年开始，几乎每年的全国人大会议上，都有代表提出关于安乐死合法化的提案，但年年均被卫生部以时机尚不成熟为由使其流产。值得一提的是，中国台湾地区于2000年5月通过的《安宁缓和医疗条例》具体规定了被动安乐死的相关事宜，提倡让人们有尊严地离去，不刻意加速，也不延缓死亡的到来，在很大程度上承认了被动安乐死的合法性。早在1986年，中国社会科学院哲学研究所的邱仁宗教授在武汉、北京和其他大城市进行了民意调查，约62%的被调查者支持安乐死合法化。中国医学科学院的郭清秀和耿洪刚在河北省进行了调查，结果表明，61.59%的被调查者持支持态度。1988年，在对500人进行的一次调查表明，79.8%的人支持实施安乐死政策。尽管这些统计数字的代表性价值可能并不太高，但这些调查确实表明，对城市中的大多数人而言，实施安乐死并不是一种禁忌。这项调查的局限性在于调查对象只限于城市人口，相对于农村，城市人的文化水平较高、传统观念比较淡薄、对新事物容易接受，安乐死作为一种新的死亡方式在城市开展相对容易。然而城市人口只代表部分民众的态度，在中国农村，特别是离城市比较偏远的地区，传统的生死观还是根深蒂固的，对于这种现代的死亡处置方式很难接受，这也是目前为什么在中国立法几经坎坷但仍无结果的原因。我个人认为，人们不但应该有生存的权利，同时应该有选择死亡的权利。对于一个身患绝症饱受病痛折磨的人来说是生不如死。他们忍受病痛的煎熬，活着不仅增加了本人的痛苦也给亲人和社会带来了负担。所以我认为在他们自愿提出安乐死的情形下，为他们实施安乐死才是真正意义上的人道，才谈得上对生命的尊重，并且也是人类的文明进步的表现。然而，在中国的现实生活中由于没有安乐死相关立法，病人只能默默地承受病痛的折磨，医生和家属也只能眼睁睁地看着绝症病人遭受病痛的折磨而束手无策，无法解除他们的痛苦。其中有很多不能承受痛苦的患者只能选择自杀的方式来解脱，所以在中国安乐死立法应当立行。

(三)面对死的现代态度

自古以来，无论中外对待死亡问题在不同程度上都有所避讳。尤其在中国，传统对待死亡的态度就是重生讳死，人们回避谈论死亡的相关问题。近年来，随着临终关怀的传入和兴起，人们对待死亡的态度有所转变，临终关怀从本质上说就是一种坦然面对死亡的态度。临终关怀是近代医学领域中新兴的一门边缘性交叉学科，是社会的需求和人类文明发展的标志。临终关怀一词是由英文Hospice转译而来的，由于各地域、各国家的文化差异，其译名不尽相同，在中国译为临终关怀。临终关怀是指对生存时间有限(6个月或更少)的患者进行适当的医院或家庭的医疗及护理，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。临终关怀的服务对象狭义上指患有恶性和非恶性疾病的病重垂危病人。恶性疾病病人中绝大部分是晚期癌症病人，非恶性疾病病人主要是指患有心脏病、脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、帕金森病和AIDS等疾病且病程发展到晚期难以救治的病人。广义上，临终关怀的服务对象也包括病重垂危病人及其家属。临终关怀是为生命即将结束的病人及其家属提供全面的身心照顾与支持，它不同于传统医学也不同于安乐死。临终关怀既不促进也不延迟病人的死亡。其具体工作内容主要包括三个方面:控制症状、支持病人、支持家属。可以说临终关怀式是一种面对死亡的现代态度。目前，临终关怀在西方国家发展较快，在中国比较缓慢，这与中国传统死亡观密切相关，所以要想促进发展临终关怀的发展必须树立现代死亡观。

1.临终关怀的历史研究及其内涵

临终关怀(Hospice)一词的本意是指朝圣者或旅行者在途中休息、重新补充体力的驿站。中世纪的欧洲，教会为患病的朝圣者修建了Hospice，即庇护所。修道院的教士、修女，出于宗教旨意照顾长途跋涉的朝圣者或客商，无偿的为贫病者服务，在这些Hospice中，教士或修女给他们提供饮食，为他们治病。一部分人解除了饥渴或疾病的威胁重新踏上征程。而那些濒危的、受伤严重人的则在仁慈善良的宗教人士的照护下安详舒适地死去。当时的Hospice不是专门为临终病人服务的机构，只是客观的担当了照顾临终病人的角色。到19世纪，欧洲的交通得到改善，朝圣者或商旅对这些休息站的需要越来越少，Hospice逐渐成为专门照顾末期病人的医疗机构。这为现代临终关怀事业的发展奠定了基础。在过去的几个世纪中，西方社会绝大部分的中等家庭及经济不算富裕的家庭，在其家人病危临终时，都必须多多少少依赖诸如养老院、精神病院等公共救助机构。但是，这些机构由于制度不够健全，往往忽略了病人临终前的各种生理及心理上的需求，没有实现真正意义上的临终关怀。现代临终关怀的倡导者和创始人是英国的西塞莉·桑德斯(Dime Cicely Saunders)博士。她原本是一名护士，在长期对濒死的老年患者的照料中，目睹了患者们常常是不但饱受痛苦而且是满怀遗憾辞世，对此她深表同情。于是，怀着一颗慈爱之心和强烈的同情情感，桑德斯决心为临终患者创造一种舒适、安宁的环境与气氛进行善终服务以便患者安心地回归大自然。1967年7月，桑德斯博士在英国伦敦东南方的希登汉创立了世界上第一所健全的临终关怀机构圣克里斯多佛临终关怀院(St.ChristopherHospice)，此举被誉为点燃了世界临终关怀运动的灯塔，从此开创了崭新的临终关怀事业，也是现代意义上的临终关怀的开端。现代医学上的临终关怀就是对那些濒死的、处于人生旅途最后一站的病人进行治疗和护理，使其以承受最少的痛苦度过生命的最后阶段。所以临终关怀又叫临终照顾或安宁医疗，有国外专家将其表述为end-of-life-care。美国国立医学图书馆(NLM)出版的《医学主题词表》解释Hospice为对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施。临终关怀的本质是对救治无望病人的照护，它不以延长病人的生存时间为目的，而以提高病人的临终生命质量为宗旨;出于对生命的尊重和敬畏，医护人员需要了解那些病人及家属在最后相处的几个月中，有什么有意义的需求，同时给予他们支持。所以，现代意义上的临终关怀不仅包括生理上的照料，同时还包括对临终者心理需要的满足。

2.临终关怀的现状

(1)国外临终关怀的现状

在圣克里斯多佛临终关怀院的影响下，临终关怀在英国首先得到发展。同时在世界也引起较大的反响。美国、加拿大、日本、法国等60多个国家和地区也相继开展了临终关怀服务和研究。世界著名的临终关怀机构有:成立于1967年的英国圣克里斯多佛临终关怀院;成立于1975年的加拿大皇家维多利亚安息护理病区;成立于1984年的日本淀川基督教医院附设临终关怀机构等。1974年美国成立了第一所临终关怀院新港临终关怀院，随后在1982年，美国国会颁布法令在医疗保险计划(为老年人的卫生保健计划)中加入临终关怀内容，这为病人提供了享受临终关怀服务的财政支持，同时也为美国临终关怀产业的发展奠定了基础。在此之后美国各地立即出现临终关怀浪潮，服务机构从小的、自愿组织发展到各种正规的非赢利和赢利机构。目前在全球的110个国家中大约有8000个临终关怀和舒缓治疗机构。

(2)中国临终关怀发展的现状

临终关怀在中国仍然是一个新事物，作为一种新兴的医疗保健服务项目和新兴学科，临终关怀从传入至今已经有近30年的历史。近些年，临终关怀在中国逐渐引起社会的关注。1988年7月，在美籍华人黄天中博士的支持和天津医学院崔以泰教授等专家学者的努力下，天津医学院成立了中国第一个临终关怀研究中心，并于1990年建立了临终关怀病房。同年，上海南汇县创建了中国第一家临终关怀医院南汇护理院。目前，中国已有临终关怀机构约100多家，如上海的南汇护理院;北京的松堂关怀院;天津医科大学第二附属医院的安宁病房;北京中国医学科学院肿瘤医院的温馨病房;长春市208医院的肝癌病房等。1992年，继天津召开首届东西方临终关怀研讨会之后，山东烟台、广西桂林、云南昆明等地多次举办全国临终关怀学术研讨会。并于1993年成立了中国心理卫生协会临终关怀专业委员会，1996年正式创办临终关怀杂志。发展至今，临终关怀在中国已初具规模并建立了各种临终关怀机构，目前临终关怀机构的主要类型有独立的临终关怀院、附设的临终关怀病房和家庭临终关怀照护等。相比于西方，中国的临终关怀发展比较缓慢，当然这种状况是由很多原因造成的，但最主要的原因是中国传统死亡观的影响。虽然说国内已建立了各种类型的临终关怀机构，但也只局限于少数的大中城市且其容纳患者的数量有限，临终关怀受到的阻力虽然比安乐死要小，但在人们的心中仍然不能接受临终关怀的理念及行为，要人们放弃对人生命的挽救去等待死亡的降临，这是大众不能接受的。所以要想促进临终关怀的发展还有待死亡观念的变革。

3.临终关怀的必要性

目前世界多数国家已经进入老龄化社会，随着老龄化时代的到来，我们不得不面对老年人的临终问题，临终关怀也在此基础上随之迅速发展。国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区是否进入老龄化社会的标准。以中国为例，早在2000年11月底中国第五次人口普查中，65岁以上老年人口已达8811万人，占总人口6.96%，60岁以上人口达1.3亿人，占总人口10.2%，以此比例中国早已进入老龄化社会。到2050年，中国将拥有世界近24%的老年人，约4.5亿，占亚洲的36%。那时，世界每4个老年人中会有一个是中国人。以目前中国的情况看，1.2亿以上的人要面对死亡的威胁，若仍以每人5个亲属、10个朋友计，则中国每年约有6亿和12亿人有间接的死亡问题困扰。另外，疾病谱发生改变，2002年7月WHO发表的研究报告表明，今后20年全球癌症新患者将由目前每年的1000万人增加到1500万人，因癌症死亡人数也将由每年的600万增至1000万。全球癌症的发病率和死亡率都呈上升趋势，占居民死因的第1位或第2位，而姑息治疗、安宁护理是晚期癌证患者的主要手段。由此可见，随着人口的老龄化和疾病谱的改变，人们患病的过程和死亡过程明显延长。目前在中国，计划生育政策只允许一对夫妇生一个孩子，因此，一对夫妇赡养4个老人正日益成为普遍现象，而现代社会人们的工作压力和生活压力都很大，不可能像过去那样能长期侍奉在老人床前，加上高额的医疗费用和有限的医疗资源又不允许他们长期住院治疗，所以，如果能为老人提供一个善终之地，对家庭、对社会都将是一个善举，临终关怀也就成了一门迫切需要发展的学科。

4.临终关怀与死亡观

由于文化理念和历史积淀不同，在西方临终关怀的理念及行为能够得到大众的认可和理解，而临终关怀在中国却遭遇尴尬，一方面临终关怀作为西方思想的产物出入中国不到30年的时间，让人们接受和理解还需要一个过程。另一方面，也是最重要的一点，中国有着几千年传承下来的生死文化，人们对死亡的认识还存在着很大的误区，加上医务人员长期以来形成的道德价值观、医学、护理伦理观与临终关怀的理念及行为都存在一定的冲突，临终关怀虽然不像安乐死那样加速人的死亡，但其放弃对疾病的治疗与传统的死亡观发生了冲突，因此，充分认识和处理这些观念的影响对临终关怀的进一步发展具有不可低估的重要意义。在中国要促进临终关怀的发展，必须改变传统对待死亡的避讳态度，树立现代死亡观。

(四)死人的现代处置

长久以来，中西方对待死后的处置上都很重视，也形成了各自不同的丧葬文化。由于风俗习惯的不同，对于身后事的处置中西方存在明显的差别。在西方，宗教在死亡处理上占绝对的主导地位，几乎所有的丧葬仪式都与宗教密切相关，而在中国传统的儒家思想在丧葬礼仪上影响较大，当然佛道教的死亡文化也渗入其中，最终形成了传统思想与佛、道意识结合的丧葬文化。

1.中国的丧葬仪式

死亡文化死亡处置主要包括对家属的安抚、对死者悼念的丧葬礼仪、对尸体的处理等等，这一系列的安抚活动与死亡观密切相关。丧葬仪式为死亡观的外化形式，既代表个体生命的最终定格，也是对生者的情感安抚。同时丧葬仪式又体现着特定人群对于亲人死亡的看法。对于活着的人来说经受着比死者更为强烈的伤痛，一般人将艰难地渡过这一过程，为了纪念亲人或者说为了在心理上找到些许的安慰，人们非常重视对身后事的处置，所以在中国丧葬仪式一般非常隆重，以此表达对亲人的怀念。中国传统葬式古来遵循身体发肤，受之父母，不敢毁伤的理念。所以古人一般都选用全身安葬之法。秦汉时期，受死后可以成仙思想影响，尸身保持完整的观念更加得到重视，为羽化成仙做准备之用，一旦出现损伤必须设法弥补，并且还出现了专门的防止尸体腐烂的措施，如汉代流行的金缕玉衣、九窍塞，据说具有防腐之功效。到了魏晋南北朝时期，人们开始使用石灰和木炭、水银、云母金箔等来保存尸身。安葬方式上主要有土葬、崖葬、悬棺葬等葬式，其中主要以土葬为主，这种做法意取入土为安之意。中国的土葬是一种衣敛棺埋制度，即全尸盛装安置以棺椁，挖造地下墓室掩埋，墓上还要起坟种树。而无论坟墓的形制如何，心理支撑完全相同，即事死如事生。墓葬考古资料显示，中国古代历朝墓室都有意效仿死者生前的住宅情况，力求死后与死前世界一致。这表明中国古人相信人死后的世界有着与现实世界相同的秩序和生活方式，所以中国非常重视丧葬仪式，以保证后世的幸福，这也是传统死亡观的一部分。

此外，中国人有死要厚葬观念。厚葬观念有着深厚的历史根基，一直可以追溯到远古时代，人们对丧葬仪式的重视源于人们相信死后世界的存在。死后世界的存在可以说是人类产生之始就存在的一种认识。在远古时代，生产力水平很落后，人类无法抵御各种疾病的侵袭，加上对一些自然现象无法解释，我们的祖先相信世界上存在一种超自然的力量，相信灵魂不死，相信人们死后会到另一个世界。到了氏族公社时期的对于灵魂不死的观念进一步加深，到了奴隶社会，人死后会变成鬼神的思想已经十分清晰了。如《札记·祭法》明确提到人死日鬼，该书还记载:殷人尊神，率民以事神，先鬼而后礼。意思是说殷商的统治者把率领民众敬事鬼神放于礼治之先。由此可知，人死后为鬼神的观念已经深入人心，并且对于鬼神之说非常重视，为了敬事鬼神丧葬仪式也得到普及。到春秋战国时期，这种丧葬意识得到进一步发展，儒家对丧葬礼仪非常重视，丧祭礼仪属于儒家礼的范畴，儒家经典《礼记》集中体现了儒家的礼论，其中有关丧祭礼的讨论更是占有突出位置，并有文强调:凡治之道，莫急于礼;礼有五经，莫重于祭，由此可见儒家对丧祭礼仪的重视程度，一直以来儒家都主张死要厚葬，以达到礼的要求。此外，儒家的孝观念使得丧祭仪式更加广为流传，丧葬仪式在社会上被提到了一个新的社会高度，成为衡量人们是否做到尽孝的标准。并且儒家对丧葬仪式做了新的理论诠释，使人们认为重视丧葬仪式与否是人们是否怀念逝者的表现。所以，经过儒家加工过的丧祭礼仪以孝道亲亲为原则，是道德教化的工具。以丧礼为例哀是丧礼的最高标准，要求亲人应该丧思哀以及丧致于哀而止，表达了丧祭礼仪不只流于仪式，还要求在人们在心里真正的悲痛。伴随着道教的产生、佛教的传入，宗教的影响慢慢渗透到丧葬文化中。在宗教信仰上，中华民族没有一个共同的、统一的宗教信仰，但宗教对中国殡葬礼仪也产生了重要影响，并且宗教在丧葬文化中开始占据主导地位。现实中，除近现代才出现的非宗教性葬礼外，各种丧葬礼仪规矩很多都与宗教密切相关，由此形成传统与宗教结合的丧葬风俗。道教是中国土生土长的宗教，其思想主要源自老子和庄子的道家思想。道家思想具有典型的自然主义色彩，道家认为生死没有极端差别，所谓圣人之生也天行，其死也物化(《庄子·刻意》)，因而人死称为物化、仙逝或仙游。道教在此基础上进一步发展了道家思想，认为人死犹如蝉之脱壳蝉蜕或如鸟生双翼飞升羽化。从汉末开始墓葬中出现的带有浓厚佛道教色彩的丧葬文化中，我们可以深刻感受到道教的一些观念、思想已深深渗入到中国的丧葬文化之中。随着佛教从印度传入中国，经过长期的流传、渗透，逐渐成为主流宗教，并且佛教对中国的死亡文化产生的影响要远远大于道教。直到现在有关死亡的许多委婉语句都来源于佛教词语，如涅盘、圆寂等。佛教与道教理念不同，佛教认为:人不只是有一生，而有无数的生死轮回，死是轮回生的中介。这种生死轮回的观念在中国民间影响深远，直至今天中国民众仍然有着转世投胎的思想。这些宗教关于死亡的解释经过上千年的积淀，已经深深地融入到了中华民族的文化精髓里，在中国人的思想里根深蒂固，并且这种思想在葬礼中表现得淋漓尽致。在葬礼用具上，中国传统葬礼所涉及的用具主要有寿衣、纸制物品和棺材。此种做法就是受到佛道教思想的影响，认为人死后要去阴间，阴间寒冷潮湿，所以人死后必然要穿寿衣，戴棉帽穿棉鞋。有些法事葬礼中要用九幽灯之类，根据佛道教义这主要为使神光照破地狱，使亡灵乘光得悟，脱出冥界。因为死魂一堕重阴，漫漫长夜非有阳光照烛，超出良难，故必法天象地，燃灯告符。此种风俗的影响直到今天都很盛行。现今人死之后，也必定会穿上崭新的棉衣、棉裤，以做阴间防寒之用，有的地方还保留着在尸体脚后放一盏清油灯的风俗，作为照亮冥途之用。所以无论社会哪个阶层，在葬礼仪式上一般都会有一些带有宗教性质的仪式。其作用主要就是让死者的灵魂得到安宁，使活人不再受到亡人的影响，确保活人在世间的平安。比如清代古典小说《红楼梦》在写到秦可卿死后，择准停灵四十九日，既请了一百零八位僧人诵经，又请了九十九位全真道士打四十九日解冤洗业醮。这是贵族之家死亡的排场，从中我们可以看出宗教的影响。在民间人死后，仪式做的比较多的是做七，即逢亡过后每七天做一场法事，从头七做起，多的做到七七，一般的做到五七，这同样是受佛教和道教的影响。佛教认为，生前罪孽比较深重的人死后会立即下地狱，做善事极多的人会立即升天到达极乐世界。所以，人死之后七个七期中，死者的家人或亲友如果能请僧人来为他做些法式，死者即可加快转世或投生到更好的去处。所以，佛教主张超度亡灵最好是在七七期中。所以直到今天，中国民间做七的习俗仍然盛行。由此可见，佛、道教对中国丧葬仪式的影响，早已成为中国民俗的一部分，印刻在中国人的心中。

2.西方的丧葬文化

西方的丧葬同样受到宗教的影响，并且宗教在丧葬仪式上起绝对的主导作用。西方国家基本上都采用宗教式的丧葬礼仪，其中以基督教为葬礼的主导。基督教仪式几乎贯穿始终，基督教将个人的灵魂直接与上帝发生关系，崇尚灵魂升华而轻视肉体的存在，因此西方的丧葬风俗是简丧薄葬。基督教的葬式主要是为死者祷告，祝其灵魂早日升入天堂，解脱生前痛苦。基督教认为人死后灵魂需要安静，因此丧礼非常肃穆，要求默哀，不准人大声哭泣，以防打扰死者的灵魂升天。以美国传统的的丧葬礼俗为例，我们可以看到宗教在西方葬礼中的影响。美国的丧葬礼俗主要包括:(1)停丧。在一个人弥留之际，首先要在神父面前忏悔，使其灵魂得到上帝宽恕，以便升到天堂。这也是临终关怀的一种方式，使死者正确看待死亡，摆脱对死亡的恐惧。人死后，在神父主持下给死者洗尸、更衣，宗教意义在于洗去生前罪过，干干净净去见上帝。之后神父要为其做祷告，以助其升天。(2)守灵。美国的传统葬礼一般在教堂举行。葬礼举行前，灵柩放在教堂中由亲友们轮流看守。葬礼当天，由神父主持追悼会。神父介绍死者生平事件并为死者祈祷，下边亲友随同神父一起祷告，守灵被看成是对死者的一种尊敬。(3)选择墓地。在墓地的选择上，人们通常会选择东、西、南三个方位的墓地，而北面墓碑却寥寥无几。究其原因也是受到宗教思想的影响，宗教认为是北面通常是埋葬犯人、凶手或自杀者的地方，或者说北面是专门为那些需要拯救的罪人而设置的。所以普通人不会选择这个方位作为墓地。(4)最后就是入葬。下葬时，一般会在死者胸前放上十字架，或把他的手交叉放在脑前，然后朝向东方埋葬，即脚在东，头在西。神父再次为死者进行祈祷。亲友同样不能大声嚎哭，以免干扰了死者灵魂安静。下葬时，随土撒入一些花瓣，葬礼结束后要在墓前立上十字架和一束鲜花。和中国人不同，西方人的居丧是在第九天、第二十天、第四十天和一周年都要举行祭亡灵仪式。从美国传统葬礼我们可以看出宗教的影响贯穿始终。随着时代的变迁，西方也出现了世俗的葬礼仪式，但在大多数西方国家宗教葬礼始终占优势。可以说，死亡文化的本质是生存文化，从一个民族的死亡文化中可以窥到那个民族的全部生存哲学。同样，在其死亡文化中我们更能了解这个民族的死亡观。

3.现代丧葬文化

文化是一个时代的思想、行为、风俗、习惯的缩影，但不会随着时代消亡而消失。只会随着时代的变迁融入一些新的内容，死亡文化也如此。无论中国和外国随着社会历史的发展对于死亡的认识已发生很大的变化，与之对应的死亡习俗也发生转变，但传统丧葬习俗的影响仍然清晰可见。如在中国，人死后人们仍然沿用农耕时代遗留下来的风俗，在亲人死后披麻戴孝、撒纸放炮、烧纸做七等等。人们仍然通过这些仪式来祭奠逝者，完成生与死的传承。但随着人们思想水平的提高，对死亡有了新的认识，人们已不仅仅重视死亡本身，开始考虑死亡的价值，正如古罗马的塞涅卡所说只有充分意识到自己的脆弱性和死亡的必然性，从而面对不可避免的死亡，积极筹划自己的有限人生，才能从容、有序地度过自己的一生。既然死亡不可避免，人生短暂，我们就应该让生命中的每一分每一秒都活得有意义、活得精彩，从而让生命短暂的人生无憾。这段话从以死观生的角度去揭示生命的意义和生活的价值，人们也由此意识到了死亡的价值。人们逐渐从传统的迷信中解脱出来，很少人去相信死后世界的存在，在此种基础上有关死亡的观念、死亡的仪式都发生了变化。最主要的变化是丧葬方式由原来的土葬转变为现在的火葬、海葬、飞灰葬等。其中以火葬为主要方式。在新中国成立后不久，城市就开始推行火葬，今天已被城市市民所接受，现在人死后多数实行火葬，只有一些偏远的地区或农村还在实行原始的土葬。海葬也作为一种新的丧葬方式出现。在中国，邓小平同志就是以骨灰撒海方式进行安葬的。随着新的丧葬观念的深入发展，人们思想观念的更新，文明节俭的殡葬方式将渐渐为民众所接受，不仅解决了原始土葬的占地问题，也是节约殡葬支出最有效的方法之一，是今后骨灰处理的发展方向。在国外，接受海葬的人数要比中国多。比如在日本，根据日本一项民意调查显示，在378名古稀老人当中，其中有高占4成的人表示愿意在去世后将自己的骨灰撒入大海。当然这是有很多原因造成的，一方面是墓地价格与年俱增，在东京、大阪等大都市里，更是涨到了一般人望而生畏的天价。另一方面，海葬也体验了“回归自然”的新观念。一些接受过现代文明教育的人，在新思想文化的影响下，愿意将遗体捐献出去，用自己的器官延长他人的生命。他们认为这样不仅可以挽救他人的生命，同时自己的器官能够被移植到其他人的身上也是自己生命的另一种延续，是有助于社会和他人的行为。