临床护理的风险管理与安全管理

风险管理是指通过识别风险、衡量风险、分析风险，从而有效控制风险，用经济的方法来综合处理风险，以实现最佳的安全工作保障的科学管理方法。

一、护理风险管理

在医院临床护理实际工作中，有人将安全管理与风险管理视为同样的工作，其实两者关系虽密切，但亦有区别。首先风险管理的内容较安全管理的内容广泛，风险管理不仅包括预测与预防事故的发生、人机系统的管理等这些安全所包含的内容，而且还延伸到保险、投资、甚至政策风险领域。安全管理则强调减少差错、事故，直至消除事故，是将安全工作、人与机械、器械使用相结合，结合临床工作，给每一位工作者以最佳的工作环境。而风险管理的目标是为了尽可能地减少风险和经济损失。由于以上两者的着重点不同，就决定了它们控制方法的差异。

1．目标　风险管理的目标，首先是鉴别显露和潜在的风险，处理并控制风险，以期预防损失和损害；其次在损失发生后提供尽可能的补偿，减少损失的危害性，保障组织安全和各项活动的顺利进行。

2．意义　风险管理的意义在于，为组织发展、项目建设提供对待风险的整套科学依据，有助于全面识别、衡量、规避风险，用最小的代价将风险损失控制到最小，尽可能维护组织和项目投资的受益，成为组织和项目成功的有力保障。没有风险管理，组织和项目将暴露在诸多不确定因素之中，处于被动和消极接受状态。而制定和实施风险管理计划之后，组织、项目有了对各种情况的分析及其应对措施，虽不能保证全面安全，但至少可避免较大损失，化被动为主动。

3．管理程序　分析管理的程序为四个阶段，分别为：识别风险，衡量风险，选择风险管理工具，实施风险管理与评价风险管理后果。

4．管理技术　风险管理技术包括：回避、预防、减轻、隔离、结合、转移等技术的使用。

二、护理安全及管理

（一）护理安全

护理的安全管理是指在实施护理服务全过程中，患者发生法律和法定的规章制度允许的范围以外的心理、人体结构和功能上的损害、障碍、缺陷和死亡，它包括了一切护理缺陷和一切不安全的隐患。护理安全涉及参与护理活动的每个人员和各个环节。

（二）护理安全与风险的关系

护理风险是指可能会发生的护理危险，是一种职业风险。有学者认为，护理安全与风险有因果关系，护理风险意识低，护理风险系数高，护理安全系数低。反之，护理安全系数高，护理安全保障可靠性大。因此，护理管理者要确保护理安全必须首先提高护理人员的护理风险意识。

（三）医院安全

医院安全是患者在接受医疗服务过程中和医务人员在实施医疗中不受任何意外的伤害，这一概念至少应包含以下内容。

1．患者在接受各种医疗服务期间不会因为医务人员的过失而发生各种缺陷、差错、事故和医院感染，甚至危及生命安全。

2．患者不会因住院环境的安全防护措施不力，而造成患者摔倒、坠床、失窃等。

3．不会因管理制度不完善造成患者的标本、患者已付款的药品及其他财物丢失。

4．保证医务人员的职业安全。

（四）医院安全管理

这是近几年来医院管理领域中发展最快的一个分支，特别是在经历SARS感染和HIV快速蔓延这样的高危害性公共卫生事件后，医院安全管理被赋予了更多的内涵和外延。传统的医院安全管理包括消防（防火、防水）、人身安全（防伤）、财产安全（防盗）以及突发性事件处理（防灾、防震）等。随着“以患者为中心”的医疗模式的逐步建立和患者自主意识的提高，在推进医院科学化管理的过程中，医院安全管理有了更多、更新、更高的要求，涉及医院空间动态规划、设备仪器保养、耗材物资补充、信息系统安全等因素，贯穿诊疗过程、手术安全、感染管理、血液安全、用药安全、膳食供应等多个环节，囊括了患者从入院到出院的整个医疗过程所涉及的人、物、信息、事等全部要素。安全管理已逐渐成为医院管理的核心内容，其中预防和减少患者及医护人员在诊疗过程中的不良事件是关键。

（五）护理安全管理

护理安全管理包括患者安全管理和护理人员职业防护，是护理质量管理的重要内容，也是医院安全管理的一部分。

1．患者安全　患者安全是指在医疗过程中采取必要的措施，避免或预防患者出现不良的结果或受到伤害，包括预防错误、偏差与意外。医疗、护理安全注重的是医务人员自身的安全，通常是指医疗护理过程中有无过失、差错、事故，对患者的安全考虑较少；患者安全，所涵盖的范围更大，是以患者为中心，从患者的角度出发，从医院的行为、流程、设备、环境、建筑等各方面考虑是否存在有危害患者安全的因素，体现医院对患者的人文关怀。

2．患者安全管理　其目的“在于使患者免于由于医疗照护过程中的意外而导致不必要的伤害”。提升患者安全的重点在于降低系统中不安全的设计、操作及行为。发达国家医院的做法如下：其一，建立国家患者安全管理中心，其任务是制定患者安全目标并追踪其进展情况、制定研究计划、定义典型的安全系统，开发、宣传并评价医疗错误的识别和分析工具，开发教育公众有关患者安全的办法，并提出相关建议等。其二，健全医疗错误报告系统。为了识别医疗错误并从中吸取教训，设立全国性强制性报告系统，同时鼓励医疗机构及其从业人员发展并参与自愿报告系统。对于强制报告，政府应当收集导致患者死亡或严重伤害的不良事件的有关信息，并及时作出反应。自愿报告系统是强制报告系统的补充，将关注更为广泛的医疗错误，主要是那些没有造成患者伤害或只造成很小伤害的事件，对通过自愿报告系统收集的信息加以保密，不得作为患者在法庭上抗辩的依据。其三，制定保证患者安全的操作规范。通过管理机制（如注册、认证和鉴定），制定并执行保证患者安全的操作规范，制定医务人员、医疗机构以及他们所使用工具（药物和仪器）的最低行为标准。其四，实施安全计划，执行操作规范，以保证患者安全。医疗机构应当发展“安全文化”，工作重点是提高医疗行为的可靠性，以保证患者安全。医务人员应当树立“安全第一”的观念，医疗机构必须建立连续监测患者安全的系统。

3．护理人员的职业防护措施

（1）针刺伤预防：全面处理针头，禁止双手回套针帽、处理针头时勿匆忙，不将手指伸入容器内，手持针头和锐器时不要将锐利面对着他人，以免刺伤他人；为不配合的患者注射时，应取得他人协助；将用过的针头丢入合适的防刺穿的容器内；针头用过后及时处理，勿刺伤自己及他人；不徒手处理破碎的玻璃。

（2）噪声预防：对新建工作间应从声学设计角度考虑采用隔音设施；对仪器、设备定期普查、检修、上润滑剂，尽量减少其推、拉次数，减少异常噪声。

（3）麻醉废气的管理：包括降低麻醉剂污染，加强麻醉废气排污设备及工作人员自身防护，如选择密闭性能好的麻醉机进行定期检测，防止气源管道漏气，加强麻醉废气排污设备管理，改善手术室通风条件，加强工作人员自身防护，特别是孕期或哺乳期妇女。

（4）消毒灭菌剂预防：甲醛消毒灭菌，在无菌箱中进行，消毒后开窗通风，去除残留的甲醛气体。戊二醛应存放于有盖的容器内，且室内通风好，以减少与有害气体的接触，接触戊二醛应戴橡胶手套，防止溅入眼内或吸入。

（5）化疗药物预防：医疗机构制定严格的防护方案并提供安全的防护用品和设备。遵守抗癌药物操作规程。配药前洗手，穿隔离衣、戴一次性口罩和帽子、双副手套；操作台面铺一次性防护垫；割安瓿前应轻弹其颈部，使附着的药物降至瓶底，打开安瓿时应用无菌纱布围绕其颈部，以防划破手套；溶解药物时，溶液沿管壁缓慢注入瓶底；瓶装药物稀释及抽取药液时，应插入双针头以排除瓶内压力，防止针栓脱出造成污染；抽取药液后，在瓶内进行排气和排气后再拔针，以免药液排于空气中。

（6）污染废弃物处理：用过的废安瓿、小瓶、一次性注射器或输液器要放入有特别标记的密封的厚塑料袋或防漏容器，防止蒸发污染空气并及时焚烧。对污染的分泌物、排泄物如尿液、粪便等处理时，须戴口罩、帽子、手套。为防止呕吐物污染病室，给患者专用容器与塑料袋，用后严格消毒处理。

（7）精神缓解：管理者引导护士善于保持积极向上的愉悦心情。注重培养护士对挫折的承受能力，鼓励学习心理学，摆脱心理困扰，以更大热情投入工作。给护理人员创造一个舒适的工作环境。目前，护理安全管理还没有形成一套完整的系统评价指标体系。今后，护理安全管理应重点探讨护理风险对医疗护理安全影响的内在联系；界定护理安全管理范围；分析研究护理人员对护理安全和护理风险的认识与不安全事件发生概率的关系，构建一套系统、有效并具科学性、实用性、可操作性的护理安全质量评估体系，形成标准化的护理安全质量管理，提高临床护理人员风险意识，更新护理管理人员安全质量管理观念等。