一、手术室工作制度
1．手术室工作人员必须严格遵守手术室各项规章制度、手术室人员职责，进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2．室内必须保持严肃、安静，禁止喧哗。不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
3．进手术室见习、参观者，1～2人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务科批准。见习和参观者应接受手术室医护人员的指导，不得任意走动和出入。
4．手术室的药品、器材、敷料，应由专人保管，固定位置存放。各种器材经常检查，以保证手术的正常开展。手术室器械一般不得外借，特殊情况须经手术室护士长同意方可办理暂借手续。麻醉药品按医院相关规定保管。
5．无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，应详细清点手术器械、敷料等，及时处理被血污染的器械和敷料，物品用后必须进行消毒清洁、检查，归回原处。特殊情况应先做无菌手术，后做有菌手术。
6．手术室常规准备急症专用器械、敷料等，如用完时，可动用其他择期手术器械、敷料等。无特殊情况不得拒绝或拖延急症手术。
7．手术室应对手术病例作详细登记，按时统计上报。
8．手术室每日常规清洁消毒，每周彻底清扫消毒1次，每月按规定做生物学监测。发现伤口感染等，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。
9．手术通知单须在手术前一天9：00前送交手术室。手术通知单须经主治医师或值班医师签字。
10．手术室护理人员认真核对患者姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。患者穿干净工作服进入手术室。
11．手术室工作人员暂离手术室须向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时更换外出衣、鞋、帽。
12．疖肿或急性呼吸道感染原则上不准进入手术间，特殊情况戴双层口罩进入。
13．手术室内严禁吸咽，值班人员须在指定地点就餐。
14．手术室上午除特殊情况一律不传私人电话。
15．爱护器械、仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告医疗服务中心及时处理。精密仪器要设专人保管，1个月以上不用者定期保养。做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。
16．建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明灭菌日期、品名、消毒标志、打包人姓名。
17．手术中取出的标本，应严格交接手续，专人负责送检。
二、手术室无菌物品的保存和隔离制度
1．手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌用品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。
2．高压灭菌的物品，可存放7d，过期则不可再用，应重新灭菌。
3．煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24h。
4．已打开包皮的物品和容器等，只限24h内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1～2次，定期消毒。
5．定期做空气培养，细菌总数不超过500个／m3，以免污染无菌用品。
6．无菌敷料应专人负责，物品充足。
7．每月无菌物品监测1次，灭菌合格率达100%。
8．对特殊患者污染的敷料、器械，应双消毒再放入无菌室。
三、透析室工作制度
1．在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。
2．严格执行各项规章制度和操作常规。
3．血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到“三心”，即对患者服务热心，观察病情细心，处理问题耐心。
4．进入室内须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋。操作时戴口罩。
5．注意观察患者透析时状况，及时处理问题。
6．保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。
7．定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。
8．对治疗室每月进行空气细菌培养1次。
9．备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，补充。
10．设置在清洁、安静的区域。
11．布局合理，设普通患者血液净化间（区），隔离患者血液净化（区）治疗室，水处理室、储存室、办公室、更衣室、接待室分开设置。
四、产房工作制度
1．产房实行24h值班，值班人员必须坚守工作岗位。
2．工作人员必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋，方可进入产房。
3．产房的药品和设备有专人保管，定期检查补充和更换。
4．值班人员应严密观察产程并记录观察情况，如有异常情况及时报告医师。
5．严格交接班，接班者要测血压，听胎心，并做好记录。
6．接产后，接产人员及时、准确填写产程、分娩、新生儿情况记录。
7．产妇产后应在产房观察2h，并做好三早（早接触、早吸吮、早开奶），无异常情况送回病房。
8．为保持产房清洁，每日常规清洁消毒，每周彻底清洁消毒1次，每月按规定做生物监测，做好记录。
9．设专用清洁卫生工具。
10．产房内未经允许家属和无关人员不得进入。
11．有传染病或有感染的产妇，分娩时应与正常产妇分开，并严格执行消毒隔离制度。
五、供应室工作制度
供应室是医院内承担各科室所有需要重复使用的医疗护理器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌以及各种无菌物品供应的部门。它的每一项工作都直接关系到整个医院的医疗、护理、教学、科研质量和患者的安危。如果由于供应的物品不合格，临床科室无法使用或物品灭菌不合格，将直接影响医生的诊疗技术和抢救工作的进行，并可造成全院性的医源性感染等严重后果。因此，医院必须高度重視和加强供应室的工作，以保证医疗、护理、教学、科研质量和患者的生命安全。
（一）工作制度及供应手续
1．供应室工作人员着装整洁、服务热情、严格遵守各项规章制度。
2．供应手续
（1）在供应器材范围以内的用品，临床科室做好需用计划，供应室每日定时送各科室。
（2）各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。供应物品有错误和损坏，应立即通知供应室，及时纠正和补换。
（二）对准备器材、敷料的要求
1．所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损，每次用后一律换洗。
2．金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。
3．玻璃类器皿应按规定清洁灭菌。
4．刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。
5．灭菌物品，必须标明灭菌日期、品名、消毒标志、工号。
6．敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水，所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。
（三）消毒灭菌
1．根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。
2．采用高压蒸汽灭菌法，灭菌前必须检查包布是否双层无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待气压表的指针下降到“0”处，方可打开阀门，以免发生危险。定期监测高压锅的灭菌效能，有记录。注意高压灭菌器的保养工作，每日清洁消毒。
3．各类人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。
4．已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。清洁区、污染区、无菌物品存放区有明确标志。工作程序和物品运输路线不交叉、不逆行。
5．凡不能高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷水中，待水煮沸后，煮10min。橡胶类则待水温后放入。
6．每月按要求做生物学监测。
7．每日常规清洁消毒，每周彻底清扫消毒1次。
8．下班前，必须彻底检查水电、高压锅阀门和门窗关闭情况，以确保供应室安全。
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