及膈肌疾病

病例1　左侧胸腔包裹性脓胸　/326

病例2　恶性胸膜间皮瘤　/328

病例3　恶性胸膜间皮瘤　/330

病例4　孤立性纤维瘤　/332

病例5　左侧胸壁神经鞘瘤　/334

病例6　慢阻肺并左胸壁脂肪瘤　/336

病例7　胸壁侵袭性纤维瘤　/338

病例8　肋骨软骨肉瘤　/340

病例9　肋骨血管肉瘤　/342

病例10　腺泡状横纹肌肉瘤　/344

病例11　胸骨前胸壁结核　/346

病例12　胸骨慢性骨髓炎　/348

病例13　右侧先天性胸骨旁大网膜疝　/350

病例14　胸骨旁裂孔疝　/352

病例15　左侧膈疝　/354

病例16　左侧先天性膈疝　/356

病例17　左侧膈膨升　/358

病例18　右侧膈膨升　/359

病例19　胃癌术后吻合口右侧胸膜瘘　/361

病例1　左侧胸腔包裹性脓胸

【临床资料】　男，56岁，胸闷，呼吸困难1个月，加重1周。曾有左胸部外伤史，无发热。无消化道梗阻症状。钡灌肠显示结肠全程位于膈下。CT检查见图7-1。

图7-1　左侧胸腔包裹性脓胸

a、b．纵隔窗；c、d．肺窗

【影像所见】　左侧胸腔内纵隔旁及后胸壁内侧可见两个囊性水样密度影，其内显示气液平面；病变囊壁光整，菲薄，未见钙化显示，与纵隔间隙存在，后胸壁内侧病变下缘达脾脏后方；肺窗显示病变周围肺纹理聚集。

【网站会员发言】

听蝉观竹：这是胸膜腔多个包裹性积液、积气。①是纵隔面的壁层胸膜与肺的脏层胸膜之间的腔隙；②胸壁壁层胸膜与肺的脏层胸膜之间的腔隙。多个胸膜腔包裹性的积液、积气，应该考虑脓胸。

sjh753：左侧胸腔内见两个囊状影，内有气液平，邻近肺纹理聚集；有外伤史要考虑肠管疝入胸腔的可能性，但不支持肠管疝入的是：①未能见到脂肪密度影；②位置不好解释；③肠管疝入的话内容物不应该为单一液性（病史月余）；④临床提示无梗阻症状。故应考虑包裹性液气胸／脓胸（脓胸应该有明显的临床症状）的可能，确诊可做胸腔穿刺。

Hhcckk：我支持膈疝。①病灶定位应该在胸膜腔内（正常肺纹理受压、聚集），后方的囊状影大部分在胸膜腔内；②在胸膜腔内是包裹还是膈疝是本病争论的焦点，本病的另一个特点就是有大量的气体，胸膜腔内病灶的气体从何而来。一般考虑一个是感染，临床上没有一点此方面的表现？还有就是膈疝内肠道的气体了。

【最后诊断】　左侧胸腔包裹性脓胸。

【点评】　脓胸为胸腔感染所致。根据病理和病程反应可分为急性脓胸和慢性脓胸。根据致病菌的种类可分为化脓性和结核性脓胸。病理早期主要于胸腔内见稀薄脓液渗出，含白细胞和纤维素，胸膜出血、水肿；继而纤维蛋白和脓细胞增多，沉积于胸膜并出现粘连，形成多房性脓胸；最后纤维蛋白机化，纤维层覆盖胸膜，肺组织受压，形成机化性脓胸。

脓胸既可以是游离性，也可以是包裹性，故其在CT上的形态多种多样，新月形、圆形、椭圆形或梭形液性密度影。包裹性脓胸有一般积液包裹的特征，一般好发于胸部后下部，液体将脏层和壁层胸膜分开，似裂隙，称为裂隙征。包裹性胸腔积液内面光滑，壁层胸膜较薄且均匀，脏层可见片状膨胀不全的肺组织，此征称为边缘征。虽然产气杆菌感染时，脓胸内可以见到气体，但大多数情况下，气体出现提示支气管胸膜瘘的存在。

由于本例在平扫时显示病灶内大量气体密度影，病灶下缘位置低，达脾脏后下方胰头水平，结合患者有外伤病史，结果误诊为外伤性膈疝。手术打开发现很厚的纤维板层和大量脓液，膈肌完整，证实为左侧包裹性脓胸。如果术前进行穿刺，胸腔内液体体外培养或涂片上发现炎性微生物就可以确诊。

病例来源　甘肃省永昌县医院放射科　王成文　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=33&view_id=29437

（王成文　翁志蓬　朱玉春）

参 考 文 献

[1] 潘纪戍，张国祯，蔡祖龙．胸部CT鉴别诊断学[M]．北京：科学技术文献出版社，2003.

[2] 李松年，唐光健．现代全身CT诊断学[M]．第2版．北京：中国医药科技出版社，2007.

病例2　恶性胸膜间皮瘤

【临床资料】　男，37岁，咯血1天，量少，左侧胸痛半个月，CT检查见图7-2。

图7-2　恶性胸膜间皮瘤

a．肺窗；b．纵隔窗；c．增强纵隔窗

【影像所见】　左下胸腔见较大不规则软组织肿块，大小约8.9 cm×9.5 cm，边缘尚光整，略不规则，无明显分叶和毛刺征象，肿块紧贴胸膜，增强后肿块基本均匀强化，CT值增高约20 HU，气管支气管开口通畅，纵隔内未见明确肿大淋巴结。

【网站会员发言】

拾荒者：左肺下叶分叶状肿块，增强有强化，左侧胸腔少量积液，考虑癌肉瘤可能性大。

zsl6918：如果是肺癌年龄及影像表现都不典型，隔离肺又没见到供血血管，不过从部位及形态比较支持。我个人比较支持良性病变，隔离肺首先考虑。

5lwf5：左下肺团块状影，边缘欠光整多考虑周围型CA，肺隔离症及肺肉瘤待排。

【最后诊断】　术后病理结果：左侧恶性胸膜间皮瘤。

【点评】　恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）是一种少见的胸膜原发性肿瘤，临床上多发生于40～60岁，胸痛、气促、胸腔积液是本病的主要症状。病理上由于MPM是来自多潜能分化的间皮细胞，瘤细胞具双向分化的特性，镜下组织学分型尚不统一。世界卫生组织将其分为上皮型、纤维型和混合型。

参照相关文献，MPM的主要影像表现为　①胸膜增厚：不同程度的胸膜增厚，多＞3 cm，为本病的特征性表现，可单侧或双侧，范围局限或广泛，呈结节状、肿块状。②常常合并胸腔积液：文献报道以大量胸腔积液为主。③纵隔固定伴患侧胸腔体积缩小是MPM相对特征性改变，多见于弥漫型胸膜增厚者。④强化特征：增厚的胸膜一般有强化，肿块较大时可合并囊变、坏死，增强扫描呈不均匀强化。⑤其他表现：文献报道MPM与石棉肺有关，可出现胸膜斑、胸膜钙化、肺间质纤维化。

肿块型MPM需与肺内肿块蔓延至胸壁相鉴别：当肿块体积小时，与胸壁夹角为钝角，而肺内肿块一般与胸膜夹角为锐角。个别肿瘤突向胸内部分同时向下生长，体积较大，占据胸腔的全部或大部分时，难以与肺内肿瘤相鉴别。另外本病还需与其他胸膜病变（如胸膜转移瘤、胸膜结核等）相鉴别：胸膜转移瘤远比MPM多见，常合并肋骨破坏、肺内转移灶。胸膜结核可不合并肺内结核，典型的胸膜结核可表现为胸膜弥漫性增厚和局部增厚形成肿块，可见钙化及干酪样坏死，增强扫描呈环形强化，常合并胸腔积液。

病例来源　江苏昆山市第一人民医院CT室　朱玉春　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=30711

（朱玉春　翁志蓬　向子云）

参 考 文 献

[1] 余庆鹤．胸膜间皮瘤的研究进展[J]．医学综述，2006,12(17):1044-1046.

[2] 贺　伟，潘纪戍，周新华，等．CT在恶性胸膜间皮瘤诊断中的价值[J]．临床放射学杂志，2007,26(11): 1096-1099.

[3] 熊巨新，杨泽年，罗仲尧．恶性胸膜间皮瘤的CT诊断与鉴别诊断[J]．影像诊断与介入放射学，2008,l7(3): 108-110.

[4] 罗良平，张　缨，林志超，等．恶性胸膜间皮瘤的CT诊断与鉴别诊断[J]．中国医学影像技术，2005(8),21: 1226-1229.

[5] 闫　敏，齐　波，沈迎建，等．胸壁原发恶性肿瘤的CT诊断[J]．实用放射学杂志，2004,20(10):926-927.

病例3　恶性胸膜间皮瘤

【临床资料】　女，69岁，干咳，右侧背部疼痛明显，CT检查见图7-3。

图7-3　恶性胸膜间皮瘤

a．肺窗；b．纵隔窗；c．骨窗

【影像所见】　右侧后胸膜面见扁丘状软组织肿物，宽基底与胸膜相连，邻近胸膜弥漫性肥厚，与胸壁关系密切，夹角呈钝角，病变密度较均匀，近软组织密度，肺缘较毛糙，可见分叶状改变，部分层面示有经肋间向胸壁外侵犯倾向，胸壁脂肪内亦形成软组织肿块，邻近肋骨可见虫噬状骨质破坏，右侧斜裂增厚，纵隔内未见明确肿大淋巴结。

【网站会员发言】

wzh168：右后胸膜面上可见一扁丘状软组织肿物，宽基底与胸膜相连，邻近胸膜弥漫性肥厚，与胸壁关系密切，夹角呈钝角，病变密度较均匀，近软组织密度，肺缘较毛糙，可见分叶改变。部分层面示有经肋间向胸壁外侵犯倾向，胸壁脂肪内形成软组织肿块，邻近肋骨可见虫噬状骨质破坏，右侧斜裂似见增厚，纵隔内未见明确肿大淋巴结。诊断意见：右侧胸膜恶性间皮瘤。鉴别诊断：①胸膜转移瘤：患者肺实质内原发灶，胸膜肥厚程度没有胸膜间皮瘤明显，很少形成大块状胸膜肥厚或肿块。胸膜结节呈散在、多发。广泛胸膜转移类似弥漫型胸膜间皮瘤，但前者常同时伴有肺内转移及肋骨侵犯。该患者以胸膜病变为主，纵隔内淋巴结不大。应是首先考虑为原发病源所在。②神经源性肿瘤：胸壁肋间病变神经源性肿瘤多见，病变密度均匀，边缘较清，但病变过于广泛，胸膜广泛增厚，肋骨可见虫噬状骨质破坏不能解释。③结核性胸膜炎并包裹性积液、广泛胸膜肥厚：病变密度为软组织密度，以广泛胸膜增厚、肋骨可见虫噬状骨质破坏不好解释，缺乏结核中毒症状及化验室支持，两肺内未见明确结核病灶。

xizhong：右后胸壁软组织块影，局部肋骨破坏，双侧胸膜增厚，考虑：①右侧胸膜恶性间皮瘤；②转移瘤。

【最后诊断】　穿刺活检为：恶性胸膜间皮瘤

【点评】　恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）来源于胸膜间皮细胞，是一种较少见的进展性胸膜恶性肿瘤，占整个胸膜肿瘤的5%，分为局限型和弥漫型。目前认为80%与石棉暴露有关。胸膜间皮瘤可发生于任何年龄，恶性胸膜间皮瘤临床主要表现为胸痛、呼吸困难、消瘦、咳嗽、声嘶、发热、盗汗等。

恶性胸膜间皮瘤 BUTCHART分为4期：Ⅰ期肿瘤局限于同侧胸膜、肺、心包和横膈；Ⅱ期肿瘤侵犯胸壁、纵隔结构和对侧胸膜；Ⅲ期肿瘤侵犯横膈、腹膜和对侧胸膜，累及胸外淋巴结；Ⅳ期远处血行转移。

参考相关文献，本病的主要影像诊断要点为：①胸膜肥厚：胸膜厚度常＞1 cm，肥厚广泛，可呈结节状，肿块状。可呈“波浪状”“驼峰样”改变。②胸腔积液：绝大多数并发胸腔积液，积液可多可少。③受累胸腔容积缩小：半数以上纵隔向患侧移位，部分患者因纵隔胸膜增厚而固定，即使大量胸腔积液纵隔也不移位，称“冻结征”，该征对诊断胸膜间皮瘤意义较大。④恶性胸膜间皮瘤有时呈低密度表现，似胸腔积液，增强扫描可鉴别。⑤20%可侵犯胸壁、肋骨，亦可侵及纵隔、心包、椎管、腹腔、腹膜后间隙。⑥胸膜可钙化（约20%）。⑦纵隔、胸骨后、膈肌旁淋巴结可肿大。

本病主要需与胸膜转移瘤和结核性胸膜炎相鉴别　①胸膜转移瘤：发病率远比胸膜间皮瘤多见，常合并肋骨破坏、肺内转移灶，发现原发肿瘤病史可帮助诊断，若鉴别困难，需依赖胸膜穿刺活检。②结核性胸膜炎：可不合并肺内结核，典型的胸膜结核可表现为胸膜弥漫性增厚和局部增厚形成肿块，可见钙化及干酪样坏死，增强扫描呈环形强化，常合并胸腔积液。

病例来源　吉林省公主岭市第三人民医院CT科　匡长福　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=52518

（匡长福　朱玉春　翁志蓬　向子云）

参 考 文 献

[1] 石木兰．肿瘤影像学[M]．北京：科学技术文献出版社，2003:338-339.

[2] 陈炽贤．实用放射学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，1998:243-244.

[3] 陈星荣，沈天真．全身CT和MRI[M]．上海：上海医科大学出版社，1994:791-792.

[4] 潘纪戍，张国桢，蔡祖龙．胸部CT鉴别诊断学[M]．北京：科学技术文献出版社，2004:368-369.

[5] 熊巨新，杨泽年，罗仲尧．恶性胸膜间皮瘤的CT诊断与鉴别诊断[J]．影像诊断与介入放射学，2008,17(3): 108-110.

病例4　孤立性纤维瘤

【临床资料】　女，65岁。咳嗽、气促、胸痛数月，加重并呼吸困难1周。体格检查：左下肺呼吸音减弱，左下肺叩诊呈实音。CT检查见下图7-4。

图7-4　孤立性纤维瘤

a．肺窗；b．纵隔窗；c．增强纵隔窗；d．延迟纵隔窗

【影像所见】　左侧胸腔内见巨大软组织密度肿块影，上缘达主动脉弓上层面，下缘达T12椎体下缘，外侧与侧胸壁紧密相连，肿块边缘清晰，其内部密度不均匀，CT值24～34 HU，并见少量点片状钙化影，增强后肿块边缘显示清晰，肿块呈不均匀强化，可见粗大血管，其内有多处不规则的更低密度无强化区。左下肺受压完全实变并向内侧移位。纵隔心影明显右移。

【网站会员发言】

向医生：本例表现为左侧胸腔巨大软组织肿块，呈椭圆形，CT平扫密度基本均匀，可见密度不同两种实质成分，纵隔轻度右移，增强可见中度地图样强化，内可见匐形线条样强化（血管），病变与胸膜关系密切，与文献报道的SFT相符。

chinanyd：左侧胸腔恶性占位性病变，左肺肉瘤？

987654zwf：左肺恶性胸膜间皮瘤，肺肉瘤不除外。

同：考虑胸膜间皮瘤可能性大。

【最后诊断】　CT引导下穿刺病理结果：左胸膜下孤立性纤维瘤

【点评】　胸膜孤立性纤维瘤（solitary fibrous tumors of the pleura，SFTP）是一种少见来源于胸膜的梭形细胞肿瘤，过去认为来源于间皮，故又称为局限性纤维间皮瘤。近年来的免疫组化及电镜研究结果显示，SFTP是一种起源于CD34的树突状间叶细胞的肿瘤，并具有向纤维母细胞、肌纤维母细胞分化的特征。主要发生于60～80岁的老年人群，约50%SFTP无任何临床症状，常为临床体检时偶然发现，部分患者出现压迫症状，如咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛等，可伴发低血糖、肥大性骨关节病等。

参考相关文献，SFTP影像学主要表现为：①孤立性单发肿块，多起源于脏层胸膜，边界清楚。②肿块较小时与胸壁呈钝角相交，密度均匀，均匀轻度强化，直径较大时呈边界清晰，分叶的单发巨大肿块，与胸壁多成锐角，密度不均匀。③“地图样”强化：由强化的肿瘤实质与无强化的坏死和（或）囊变区混杂形成。④部分可发生钙化。⑤最常见伴发改变为胸腔积液和受压后肺不张。⑥T1WI上为低或中等信号，在T2WI上表现为特征性的低信号，肿瘤巨大时见高低混杂信号。

SFTP主要需与以下胸部病变相鉴别　①肺硬化性血管瘤：单发结节或肿块，密度均匀，中等强化，瘤内可见钙化。②肺动静脉瘘：不规则形，分叶状，增强后与肺动脉同步强化，可见引流的静脉或供血动脉。③炎性假瘤：多有明确的感染病史，形态不规则，中等程度强化，周围见“晕”征。④错构瘤：多位于肺周边，典型的可见“爆米花”钙化。

病例来源　广东省英德市英德人民医院　影像中心　朱光源　提供

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（朱光源　朱玉春　翁志蓬　向子云）

参 考 文 献

[1] 李新春，钱元新，曾庆思．胸膜孤立性纤维瘤的影像学表现及误诊原因分析[J]．中国医学影像技术，2009,25(2):254-256.

[2] 周建军，周康荣，曾蒙苏，等．孤立性纤维瘤的影像学诊断和鉴别[J]．医学影像学杂志，2008,18(8): 851-854.

[3] 周建军，周康荣，曾蒙苏，等．血管外皮细胞瘤与孤立性纤维瘤的诊断和鉴别诊断[J]．中国医学影像技术，2008,24(4):570-573.

[4] 邓　波，王如文，蒋耀光，等．胸部孤立性纤维瘤的诊断与治疗（附3例报道）[J]．肿瘤，2008,28(9): 805-808.

[5] 姚洪祥，张金山，白友贤，等．胸膜孤立性纤维瘤的CT表现[J]．中国医学影像学杂志，2006,14(6): 406-409.

病例5　左侧胸壁神经鞘瘤

【临床资料】　女，32岁，发现左胸壁肿块半年多，局部疼痛。体检：左侧胸壁触一“拳头”大小之质硬肿块，移动度差，表面较光滑。实验室检查无异常。CT检查见图7-5。

图7-5　左侧胸壁神经鞘瘤

a、c、e．肺窗；b、d、f．纵隔窗

【影像所见】　左侧侧胸壁见一不规则肿块影，边界清楚，内见大量沙砾样钙化及软组织密度影，CT值为35～167 HU，沿肋间隙生长，呈“哑铃”状隆起，周围骨质未见明显破坏及骨膜反应，周围软组织呈受压改变，脂肪间隙清楚。

【网站会员发言】

chinaboy_006：肿块钙化明显，提示良性肿瘤，肋骨及周围软组织未见明显侵犯，考虑肋骨骨软骨瘤可能性大。

wangjing81750：从图像分析这个病例更像胸壁结核，不排除纤维肉瘤。

Xiaoniu：跨胸壁生长呈哑铃状，周围软组织模糊，骨质密度松散，首先考虑：骨软骨瘤，恶变不除外。

JUDY160954：考虑软骨肉瘤，依据：多发钙化，外侧部分呈细沙状不成熟钙化，软组织肿块及软组织肿胀，局部骨质破坏。胸壁内侧菜化样肿块伴环形钙化可见病变是从骨软骨瘤恶变成软骨肉瘤的。

【最后诊断】　神经鞘瘤（手术见有一完整包膜，浅黄色，质地较硬，将肿块完整剥除。其肿块送病理检查，诊断为左侧胸壁神经鞘瘤）。

【点评】　神经鞘瘤为起源于神经鞘细胞（雪旺细胞）的良性肿瘤，可发生于任何有神经纤维分布的组织和器官，周围神经鞘瘤发病部位常见于椎管内髓外硬膜内，后纵隔腹膜后和椎旁等神经走行及分布区域，但起源于肋间神经的神经鞘瘤极少见，术前诊断易误诊为结核、软骨瘤。

神经鞘瘤的组织学表现与神经纤维瘤不同，通常是以两种细胞类型为特征的包裹性肿块，这两种细胞类型病理上称为Amtoni A型（束状型）和Amtoni B型（网状型）。这两种组织类型结构往往同时存在于同一肿瘤中，均可夹有胶原、出血、囊变、钙化等改变。正是这两种病理类型的多样化导致了神经鞘瘤CT表现的复杂性。陈白谦等报道一组胸部神经鞘瘤有4例可见瘤体内有点状钙化，龙德云等报道一组少见部位神经鞘瘤中有1例腰大肌神经鞘瘤可见弧形钙化，而本病例内见大量沙砾样钙化实属罕见。

虽然本例极不典型，但从几个特点分析中仍然可以发现符合周围神经鞘瘤的一些征象，并与骨软骨瘤等骨肿瘤相鉴别：①病变发生于胸壁的肋间隙，呈“哑铃”状，与骨质无明显相关；②病灶与肋骨之间无明显的“皮质及骨小梁相续”，缺乏典型的骨软骨瘤特点；③病灶内除了钙化（形态呈散在点块状）外，最重要的是有软组织块且向胸壁外侧发生；④病人年轻，局部无明确感染体征；⑤病灶界面清晰，胸壁外肌间隙存在；⑥重要的一点是肋骨皮质完整无破坏。

病例来源　福州总医院第一临床部（95医院）放射科　郑向东　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=9753

（郑向东　雷　剑　蔡　和　朱玉春）

参 考 文 献

[1] 陈白谦，陈君坤，张家孝，等．胸部神经鞘瘤CT与病（附35例分析）[J]．中华放射学杂志，1999.33(8): 534-537.

[2] 龙德云，陈明安，陈和平，等．少见部位神经鞘瘤的临床特点及CT表现[J]．临床放射学杂志，2006,25(12): 1173-1174.

病例6　慢阻肺并左胸壁脂肪瘤

【临床资料】　男，78岁，明显咳嗽、痰喘5年，加重伴下肢水肿1个月，治疗10天复查。CT检查见图7-6。

图7-6　慢阻肺并左胸壁脂肪瘤

a．胸部正侧位片；b．CT扫描（肺窗）；c．CT扫描（纵隔窗）

【影像所见】　双肺纹理增多，增强，呈网格状，以双下肺为明显，双肺野透亮度增高，双膈面低平；左侧胸壁见一椭圆形致密影，病灶内密度均匀，内侧边界清楚锐利，与胸壁钝角相交。

【网站会员发言】

Xiaoniu：诊断：①双肺纹理广泛增重呈网状改变，心影呈蓬发样变，根据病史考虑：慢阻肺；②左侧胸壁软组织突出阴影，边缘光滑，多考虑：包裹性积液。胸膜肿瘤待除外。

Wenyong：主要就在那一团状病灶。椭圆形，边清，长轴朝下，水样密度、均匀。长期慢性支气管炎、间质纤维化，肺心病，按照一元论考虑，那一卵圆形病灶应该是包裹性积液。

zyx168：两肺纹理增粗，呈网格状，左侧胸壁见近半月形影。诊断：①慢阻肺，间质纤维化；②左侧包裹性积液，间皮瘤待排除。

Wwwwtyy：就CT图片来讲弥漫性病变不用说了，左侧胸壁下病灶综合分析有以下特征：①位于侧胸壁；②与胸壁以钝角相交；③密度均匀，边界清晰；④周围肺实质呈受压改变；⑤相邻肋骨及胸壁结构完整清晰；⑥纵隔窗病灶CT值明显低于增厚之胸膜；⑦所见纵隔窗图像未见肿大淋巴结影。综合以上分析考虑：①病变为肺外病灶，来源于胸膜或胸壁，结合sdqzwyx意见，胸膜下脂肪局限性增多可能性大，不除外脂肪瘤；②病灶符合良性表现；③可除外包裹性积液（理由：无壁、无张力、不是常见部位）。

【最后诊断】　慢阻肺并左胸壁脂肪瘤。

【点评】　本病例慢阻肺，结合病史诊断并不难，大家都能正确诊断。慢阻肺（COPD）是一种不能完全逆转的气流受限为特点的疾病，多见于老年人，常与慢性支气管炎、肺气肿有关。本例的诊断难点是胸壁肿块的X线诊断，从X线片上能得出：①病灶来源于胸壁；②是良性病变。来源于胸壁块形的良性病变不外乎包裹性积液和胸壁的良性肿瘤。胸膜良性肿瘤有间皮瘤、内皮瘤、血管瘤及脂肪瘤等。由于胸膜组织源于间皮细胞和结缔组织，因此临床上胸膜脂肪瘤少见。在X线片上表现与包裹性积液和胸膜其他良性肿瘤很难鉴别，在临床上胸膜脂肪瘤一般无自觉症状，多在X线检查时发现。包裹性积液多与感染性疾病有关，多有胸膜炎的表现。CT因其密度分辨率高，可直接测试其脂肪密度特点，无纵隔淋巴结肿大，可以诊断。最终诊断有赖于病理诊断。

病例来源　山东省青州市人民医院放射科　王云霞　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=16990

（王云霞　向子云　翁志蓬　朱玉春）

参 考 文 献

[1] 温文韬，沈春生，杨宝升．胸膜良性脂肪瘤误诊1例[J]．西南国防医药，2007,17(4):410.

[2] 贺传基，丛培霞．胸膜脂肪瘤1例[J]．临床放射学杂志，2002,21(8):622.

病例7　胸壁侵袭性纤维瘤

【临床资料】　女，22岁，哺乳期。反复胸背部疼痛，加重2个月。体检：左侧背部可见局限性隆起包块，大小约15.0 cm×15.0 cm，边界清楚，质韧，活动度差，无压痛，表面皮肤无红肿及窦道。影像检查见图7-7。

【影像所见】　左后胸壁巨大软组织肿块，向胸腔内生长，边缘光滑；肿块呈不均匀强化，内有低密度坏死灶。左侧第8～12后肋部分不规则骨质破坏，并有骨硬化改变及针状增生反应。

图7-7　胸壁侵袭性纤维瘤

a．胸部正位X线片；b．CT平扫；c、d．CT增强扫描；e、f．CT骨窗；g．肿瘤大体病理图片；h．病理切片；i．免疫组化图片

【网站会员发言】

卜一：考虑左胸后外侧壁恶性肿瘤（Askin's瘤可能）。Askin瘤的影像学表现无特殊性。胸片常显示胸壁内巨大的软组织阴影，通常伴有同侧的胸腔积液，肋骨侵犯亦可见到。CT检查亦提示胸壁内巨大的肿块影并有向胸内蔓延的倾向，肿块常呈不均匀表现，其中心有坏死。常可发现有肺、纵隔转移以及腹膜后淋巴、肝、肾上腺、骨转移等。

余辉：肿块巨大，灶内有坏死，肿块内无钙化征象，肋骨破坏形态不规则，表现为鼠咬状且有显著硬化，有针样改变伸入肿块，病变肋骨受压向后移位。病灶边缘光整，边界清楚，无显著周围侵犯，唯骨破坏区与患骨边界不清，提示肿瘤起源于病变肋骨或邻近结构。综合以上应该为胸壁良性肿瘤，病灶周边成实性，内有巨大囊变，考虑神经源性肿瘤（神经鞘瘤）可能性大，其次是横纹肌瘤及骨膜来源的纤维瘤等。

深泽交通医院：只有一根肋骨的鼠咬状骨破坏，内缘见点线状骨膜反应，周围巨大软组织团块，考虑骨源性肿瘤；结合年龄支持尤文肉瘤。

【最后诊断】　胸壁侵袭性纤维瘤。

手术所见：左胸内外后侧壁巨大肿块，且横跨第8～12肋骨，二者难以剥离。肿块呈实性，大小约5.0 cm×12.0 cm×10.0 cm，类圆形，包膜完整，与周围软组织界限清楚，与肺、纵隔、膈肌无粘连。大体病理肉眼所见：肿块切面灰白，质韧，浸润生长入肋骨。镜下所见：大量平行波浪状排列的梭形纤维母细胞及部分胶原纤维，未见异形性及核分裂。免疫组化：Vim阳性，CD34阴性，CD99阴性，SMA阴性，EMA阴性。

【点评】　侵袭性纤维瘤病（aggressi fibmmatosis，AF）是发生于骨骼肌肉系统的纤维组织肿瘤，分为表浅型和深部组织型，后者又称硬纤维瘤、韧带样纤维瘤病。AF好发于女性，20～40岁为高发年龄。侵袭性纤维瘤病属于组织学上形态良性，生物学行为恶性的纤维组织肿瘤。组织病理学表现为：良性纤维组织增生，有变性坏死，极少有丝分裂及异型性表现；但肿瘤无包膜，边界不清呈浸润性生长，可见肿瘤细胞蜘蛛足样生长，肿瘤组织中常含有被浸润的肌肉组织。

AF影像学表现：①其CT主要表现为肌肉内占位病变，平扫时病灶呈等或略高密度，增强后病灶强化。②MRI表现具有特征性，即肌肉内占位病变、相对均质、无坏死、无钙化、无脂肪组织。病灶在T1WI上呈低信号或等信号，T2WI病灶均呈高信号，信号强度略低于皮下脂肪。有的病灶内可见到小条状低信号区，与肌肉信号一致，系残存的肌肉岛所致。增强后病灶明显强化，而残存的肌肉岛无强化。③AF如累及相应部位的骨骼，可表现出影像学改变，主要为骨增生硬化改变，这是由于肿瘤慢性刺激所致，如病变范围较大，则表现囊变周围有骨硬化，或囊变内有粗大骨嵴。本病例表现胸内侧壁巨大软组织肿块，相应肋骨破坏并有骨硬化改变及针状增生反应。

AF需与众多的软组织病变鉴别，其中最主要的是与脂肪肉瘤、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤鉴别。脂肪肉瘤常有较完整的包膜，周围肌肉常可见到水肿区，肿瘤内可见到脂肪成分。纤维肉瘤周边可见到水肿区，病灶境界不清，信号不均。恶性纤维组织细胞瘤老年人多见，青少年罕见，肿瘤境界不清，信号不均，周边有水肿区等。AF与这些软组织恶性病灶的鉴别要点在于病灶周围是否有水肿区，病灶内的信号是否相对一致 而境界是否清楚病灶附近组织（如骨质、血管、神经）是否受侵并不是鉴别的要点。

病例来源　泸州医学院附属医院CT室　程广金　提供

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（程广金　雷　剑　向子云）

参 考 文 献

[1] 陈　冉，徐德龙，杨庆军．胸壁侵袭性纤维瘤病1例报道[J]．罕少疾病杂志，20007(3):45.

[2] 王淑红，张在人，李　萍，等．胸壁巨大侵袭性纤维瘤1例[J]．临床放射学杂志，2005,24(5):399.

[3] 陈世勇，郭天德，等．侵袭性纤维瘤病的CT与MRI表现[J]．中华放射学杂志，2002,36(5):439-441.

[4] 夏贤良，杨迪生．骨的侵袭性纤维瘤病[J]．中华外科杂志，1993,31(2):88-90.

病例8　肋骨软骨肉瘤

【临床资料】　男，20岁，右侧胸痛半月，自觉触及肿块。无明显发热病史，既往无肺结核病史。CT检查见图7-8。

图7-8　肋骨软骨肉瘤

a、b．纵隔窗；c．骨窗

【影像所见】　右侧前胸壁软组织肿胀明显，境界欠清晰，肋骨内外缘软组织内见低密度区，局部肋骨破坏不明显，相邻胸膜增厚，局部皮下脂肪间隙清楚，胸大肌没有明确受累，肺内无明显病变，胸腔无积液。

【网站会员发言】

拾荒者：右侧胸壁软组织弥漫性肿胀，境界欠清，内见低密度坏死区，局部肋骨无破坏，相邻胸膜增厚且也有低密度影，局部皮下脂肪间隙清楚，胸大肌似乎没有受累，临床没有急性感染症状，病灶透骨性生长，不知有否外伤史支持，否则要考虑：恶性纤维组织细胞瘤。建议结合实验室检查与胸壁脓肿鉴别。

深泽交通医院：结核病首先感染与外界接触部位，如肠道、肺等，再经血行转移到其他组织。

wyk504：病人无明显的红、肿、热、痛症状；首先考虑胸壁结核。

Jiangjing：支持右侧胸壁感染伴脓肿形成，建议穿刺活检。

【最后诊断】　术后病理结果：软骨肉瘤Ⅰ级。

【点评】

软骨肉瘤（chondrosarcoma）是起源于软骨或成软骨结缔组织的一种较常见的骨恶性肿瘤，多见于男性，发病年龄范围较广，发病部位以股骨、胫骨最为多见，其次是骨盆、肋骨和胸骨。发病年龄多见于40～70岁，根据发病部位不同，可分为中央型和周围型两种。中央型从骨髓腔发生，原发性居多，少数为内生性软骨瘤恶变，肿瘤为骨皮质所包绕或穿破骨皮质侵犯邻近组织，多见于长管状骨；周围型主要指皮质旁型，肿瘤起源于骨表面，并向周围软组织及骨皮质侵犯，常继发于多发性骨软骨瘤，其发病年龄相对较轻，肿瘤生长较慢。

参考相关文献，肋骨软骨肉瘤的影像表现为　①发生部位：肋骨软骨肉瘤常见于肋骨的两端，也可发生于肋弓处。②软组织肿块：多为类圆形或圆形，软组织块影显示边缘清楚、光滑，沿肋间向胸内发展，常超出骨病变范围。③骨质破坏：多表现为溶骨性骨质破坏，边界多不清楚，但是低级别的软骨肉瘤骨质破坏可不明显。④骨皮质改变：邻近骨皮质有不同程度的膨胀、变薄，少数边缘可见硬化。⑤钙化：骨破坏区和软组织肿块内可见钙化影，也可见斑片状的软骨内骨化征，典型的钙化灶仍是条状、环状或半环形。⑥MRI表现为不均匀T1稍低信号，T2高信号，增强时呈边缘和间隔强化。

肋骨软骨肉瘤主要需与肋骨结核、胸壁脓肿以及其他骨肿瘤相鉴别。①肋骨结核：两者均可出现相似的骨质破坏、胸膜反应及骨质硬化。但是肋骨结核的软组织肿胀影较为局限，边缘较为模糊，可形成窦道。同时结合肺结核病史以及PPD试验可鉴别。②胸壁脓肿：病史可见皮肤表面有红、肿、热、痛等炎症表现，软组织肿胀明显，肌肉间隙模糊，典型的可发现脓腔，穿刺可明确诊断。③骨肉瘤：以斑片状或大片状瘤骨为主，边界模糊，并出现各种骨膜改变。

病例来源　江苏昆山市第一人民医院CT室　朱玉春　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=40678

（朱玉春　翁志蓬　向子云）

参 考 文 献

[1] 吴恩惠．医学影像诊断学［M］．北京：人民卫生出版社，2001:375-376.

[2] 杨天莉，王光远．肋软骨肉瘤5例分析[J]．西南军医，2005,7(5):93.

[3] 蒋国元，向其敏．肋骨软骨肉瘤的X线诊断3例[J]．医用放射技术杂志，2007,257(1):98.

[4] 邵志红，王培军，高晓龙．椎旁肋骨软骨肉瘤l例报告[J]．中国医学影像技术，2005,21(10):1486.

[5] 姜志全，周德林，孙世毅．肋骨软骨肉瘤CT表现1例[J]．医用放射技术杂志，2003,220(12):91.

病例9　肋骨血管肉瘤

【临床资料】　男，59岁，右侧胸部不适数月，近1个月右侧胸部局限性疼痛，肺部听诊，未闻及干湿啰音。影像检查见图7-9。

图7-9　胸膜血管肉瘤

a．胸片正侧位；b．肺窗；c．纵隔窗；d．骨窗

【影像所见】　胸片显示右肺上野外侧带可见一凸向肺野弧形密度增高影，密度均匀，边缘清晰，右侧第5肋骨靠后骨质破坏不连续，CT显示右胸第5肋骨靠后呈膨胀性骨质破坏，内侧缘骨皮质不连续，并可见一肿块影突入胸腔，大小约6.5 cm×2.9 cm，密度不均匀，CT值为27～42 HU，内可见点状钙化灶。

【网站会员发言】

Chinanyd：支持胸膜间皮瘤的诊断，胸膜转移待除外。

拾荒者：与胸膜间皮瘤及转移瘤鉴别有难度；但局部胸膜无增厚，胸膜腔无异常且肋骨不是侵蚀性破坏而是膨胀性破坏，还是不太支持局限性胸膜间皮瘤。

zbp537：局部肿块加骨质破坏，肿块与胸膜关系紧密，考虑：①胸膜瘤；②神经源性肿瘤。

【最后诊断】　右侧第5肋血管肉瘤。

【点评】

血管肉瘤是血管内皮细胞发生的高度恶性肿瘤，多见于皮肤软组织及内脏器官，原发于骨的血管肉瘤罕见，本病由Mallory1908年首先报道。病因尚不清楚，多数病例似与外伤有关。本病的病理特征主要表现为肿瘤组织区域内可见相互吻合的血管腔隙，其内衬以增生的肿瘤性内皮细胞，体积较大，异型性明显，核分裂多，核仁多见，肿瘤细胞排列紧密，呈巢状，多数细胞分化低。嗜银染色可见血管壁的轮廓，嗜银纤维包绕瘤细胞，此点被认为是内皮肉瘤的特点。免疫组织化学检查内皮细胞标记物F8-RA，CD31，CD34，UEA-I阳性对本病的确诊有较大意义。

本病的诊断需要靠临床表现、X线及病理检查相结合，其主要临床表现为局部疼痛和肿胀，X线片检查能显示病变部位、范围、大小、边缘及有无软组织侵犯。

参考相关文献，本病的主要影像学表现为：①多见于男性，男女之比例2∶1。②以骨盆发病最多，其次为四肢长管状骨。③病灶常单发，偶可见多发。④X线主要征象为溶骨性骨质破坏，呈不规则的斑片状或大片状破坏灶，边界不清，可呈现骨质膨胀性改变。⑤骨皮质和髓质常常同时受累。⑥软组织肿块常见，增强后软组织肿块可较明显强化。⑦放射状骨针及骨膜反应相对较少见。

发生于胸壁的肋骨血管肉瘤需与以下疾病相鉴别　①神经纤维性肿瘤：多为良性，骨质改变主要见肋骨下缘受压，形成切迹，伴骨质增生、硬化，并可见肋间隙增宽。②骨肉瘤：骨质结构广泛破坏，或与骨皮质增生同时存在，易发生病理性骨折。软组织肿块明显。早期血道转移至肺。③骨髓瘤：肋骨、胸骨、锁骨常多发受累。病灶分布广泛，呈圆形或椭圆形低密度灶，边缘清楚或模糊。此与转移性肿瘤难以鉴别。④胸壁转移性肿瘤：大多来自肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、肾上腺癌、前列腺癌和肝癌等。表现为胸壁软组织肿块，通常伴不同程度的骨质破坏。单发或多发。单发时如无原发肿瘤病史，明确诊断尚有困难。

病历来源　河南许昌市襄城县人民医院影像科　井志强　提供

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（井志强　朱玉春　向子云　詹　勇）

参 考 文 献

[1] 许景艳，欧阳建，章宜芬，等．原发性肋骨血管肉瘤的诊治探讨[J]．临床肿瘤学杂志，2009,14(1):70-73.

[2] 彭泽华，付　凯．原发性骨血管肉瘤（附3例报告并文献复习）[J]．实用放射学杂志，2002,18(1):70-72.

[3] 王玉凯．骨肿瘤的X线诊断学[M]．北京：人民卫生出版社，1995:177-181.

[4] 朱　佳，宋立军，徐山淡，等．骨血管源性肿瘤的影像学诊断（附23例报告）[J]．实用放射学杂志，2007, 23(4):493-495.

病例10　腺泡状横纹肌肉瘤

【临床资料】　女，37岁，因反复右侧胸壁肿物10年，再发增大1年，曾多次手术切除。查体：肿块质偏硬，红肿压痛，表面破溃，有分泌物流出。CT检查见图7-10。

图7-10　腺泡状横纹肌肉瘤

a．肩部正位X线片；b．平扫软组织窗；c、d．增强软组织窗

【影像所见】　右侧胸前壁至侧壁皮下见2个类圆形软组织影，有分隔，大小分别为：14 cm× 11 cm，10 cm×7 cm，边缘尚清，CT值30～50 HU，较大肿块内可见液化坏死，腋窝下可见多个小结节影，直径约2 cm，胸前壁皮肤增厚，皮下脂肪紊乱。增强后肿块无明显强化。结合X线平片：右侧肩胛骨可见硬化现象。

【网站会员发言】

应项雪：右侧胸壁外侧见大小不一的软组织块状影，有分隔，大者内见坏死区，后内侧可能有淋巴结，周边脂肪清晰，胸壁骨未见侵蚀。考虑良性纤维瘤可能。软组织肿瘤来源黏液、纤维、脂肪、平滑肌、横纹肌、间皮、滑膜、血管、淋巴管等间叶组织，良性者称为瘤，恶性者称为肉瘤，上皮组织的恶性肿瘤就称为癌。

yang4132：右前侧胸壁多个软组织结节，大的内有坏死，腋窝内有肿大淋巴结，皮下脂肪间隙密度增高，考虑恶性病变，纤维肉瘤可能性大。

Zhangchunxi：右侧胸壁皮下近腋窝处见数个大小不一的软组织密度块影，其中较大肿块内见低密度坏死区。肿块周围脂肪间隙密度升高，模糊。根据患者病史较长，近日明显增大，应首先考虑良性肿瘤恶变。软组织内肿瘤多来源于间质细胞，其结构的多样性和多变性导致其良恶性的转变较为常见。

【最后诊断】　病理结果：腺泡状横纹肌肉瘤。

【点评】　腺泡状横纹肌肉瘤（alreolar rhabdomyosarcoma，ARMS）是横纹肌肉瘤的—个少见亚型，恶性程度最高，占全部横纹肌肉瘤的5.31%～20%，病理上主要由含有丰富嗜酸性颗粒状胞浆的大小一致的上皮样细胞构成，肿瘤细胞排列成实性巢或腺泡状结构，细胞巢之间有薄的窦状血管分隔。任何年龄均可发生，但以15～20岁常见，多见于四肢，尤其是前臂、股部，其次为头颈、躯干及会阴。发生在胸壁上的极为少见。临床表现为疼痛性或无痛性软组织肿块，常侵蚀邻近组织，而产生疼痛和压迫症状，晚期侵及骨质，还可沿血行转移至其他器官。

由于本病罕见，临床表现和影像表现均不典型，术前诊断困难，确诊有赖于活检或手术病理。本病的主要影像学表现为迅速生长的软组织肿块，密度多不均匀，具有广泛的浸润生长倾向，可沿肌膜、肌间隙、神经鞘膜或骨膜浸润到较远的部位，也能随血液循环及淋巴转移。 较大肿块可发生坏死，较少钙化，增强后实质部分强化，低密度坏死区无强化。MRI是最好的影像学检查手段，可发现浸润性、膨胀性生长的软组织肿物。少数肿瘤表现为全身播散性症状，无明显原发部位，腺泡状横纹肌肉瘤一般在就诊时已是肿瘤晚期。

本病恶性程度高，手术切除后易复发，而且比原发者表现出更大的恶性行为，病程短。预后差，早期诊断困难。

病例来源　广东省阳江市阳东县人民医院影像科　陈日明　提供

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(陈日明　朱玉春　翁志蓬　向子云)

参 考 文 献

[1] 刘洁华，王海龙．腺泡状横纹肌肉瘤一例[J]．临床放射学杂志，2003,22(9):731.

[2] 武忠弼，杨光华．中华外科病理学[M]．北京：人民卫生出版社，2002:2567-2569.

[3] 王文钊．胸壁腺泡状横纹肌肉瘤1例报告[J]．医师进修杂志，2003,26(7):41.

[4] 刘晓红，印建国，宁季军．股骨腺泡状横纹肌肉瘤1例[J]．中国医学影像技术，2006,22(2):192.

[5] 贺丁亮，温庆富，王彩虹．胸壁腺泡状横纹肌肉1例[J]．牡丹江医学院学报，2000,21(3):61.

病例11　胸骨前胸壁结核

【临床资料】　男，40岁，发现前胸壁（胸骨前）包块2年，无红肿热痛；查体：胸骨前包块，质中，无压痛。不规则抗感染治疗未见好转。CT检查见图7-11。

图7-11　胸骨前胸壁结核

a．纵隔窗 （2003年6月初诊）；b．纵隔窗（2004年11月复查）

【影像所见】　CT平扫见胸骨前软组织轻度增厚，病灶内小片不规则稍低密度影，境界不清晰，邻近胸骨骨质未见明显异常改变。复查所见胸骨前软组织内见卵圆形稍低密度影，病灶较前片（2003年6月）增大，与周围组织分界欠清晰，胸壁下脂肪组织消失，邻近胸骨骨组织未见明显异常改变。

【网站会员发言】

Jiajie：胸骨前缘软组织肿块，边界不清，胸骨骨质无侵犯，无钙化，两次检查明显增大，考虑纤维肉瘤。

meng-msp001：就是1例少见的TB。

【最后诊断】　手术病理结果：胸骨前胸壁结核。

【点评】　胸骨前胸壁软组织结核多为继发性结核感染，原发灶多位于肺或者胸膜，青少年多见，也可见于老年体弱的病人。一般胸壁组织结核感染后，从病理学上组织可以增殖、渗出、变质三种反应间或同时存在，根据病菌和人体反应性的不同交替或共存，以某种形式为主要表现，亦可形成脓肿或经皮肤破溃形成慢性窦道。结核菌的侵入途经可以通过淋巴道、直接扩展或血行播散侵入局部组织形成病变。局部结核病变的病人一般没有明显的全身结核中毒病状，局部可以表现为隆起、可有波动感甚至窦道，表面无红、肿、热、痛等局部急性炎症的表现。有继发感染的病例局部可能出现红、肿、热、痛等急性炎症的表现，同时可因为不同的炎症情况出现不同的全身临床表现。邻近的骨质可以出现相应的溶骨或增殖性改变。

本例病人没有原发结核病的证据，发病后局部症状较轻微，仅见硬结样软组织块。由于病人系青壮年，全身抗病能力较强，没有形成寒性脓疡及慢性窦道等表现。形成以结核性肉芽组织（增殖性改变）为主要表现的慢性结核性病灶。

本病需要鉴别胸壁疾病，包括放线菌病、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、表皮样囊肿、脂肪肉瘤、恶性淋巴瘤、纤维肉瘤及横纹肌肉瘤等。胸壁放线菌病：起病慢，病程长，常伴有纤维组织增生和窦道形成，脓液和窦道组织中找到硫磺颗粒则可确诊。本病例病程较长达2年之久，病变局部症状较轻微，局部的恶性肿瘤性病变基本可以除外诊断。脂肪瘤质地一般偏软，境界较为清晰，脂肪瘤病灶密度应为脂肪密度，CT图片不予支持。血管瘤病灶质地软，压之可缩小，穿刺液为血液，病程更长。纤维瘤境界清晰，质地硬，扫描应为境界清晰的略高密度影。

病例来源　安徽省寿县县医院影像中心CT室　方磊　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=2314&page =1

（方　磊　翁志蓬　朱玉春　向子云）

参 考 文 献

[1] 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学[M]．第5版．北京：人民卫生出版社，1993:1557.

[2] 张国桢．实用胸部CT诊断学[M]．北京：科技文献出版社，1994:148.

病例12　胸骨慢性骨髓炎

【临床资料】　女，61岁，前胸壁剑突旁反复流脓28年。查：胸骨下端可见瘘道，有脓性分泌物流出。CT检查见图7-12。

图7-12　胸骨慢性骨髓炎

纵隔窗

【影像所见】　胸骨下段偏右侧可见明显骨质破坏，边缘有增生、硬化，邻近软组织肿胀，未见肿瘤骨或明显钙化影，软组织内可见一引流管影。

【网站会员发言】

随光逐影：考虑胸骨下端及右侧胸壁结核。

BMW011：28年的结核，病灶就那么点？假如不是结核，还能考虑什么？

拾荒者：胸骨溶骨性破坏，周围有硬化边+软组织肿胀+反复流脓28年，首先考虑慢性炎症，至于是结核还是单纯炎症要结合实验室检查。

【最后诊断】　手术及病理结果：胸骨下段慢性骨髓炎。

【点评】　胸骨骨髓炎是少见的疾病。单纯胸骨骨髓炎多发于经胸骨切口或者胸部放射治疗后。本例病因不明，曾一度怀疑为结核性骨髓炎，而始终没有找到结核感染的证据。

慢性骨髓炎的特点是明显的骨质增生硬化、死骨、瘘道和骨膜反应，临床上有反复发作或长期不愈的病史。本例符合上述改变。骨髓炎可引起邻近肌肉肿胀增粗，但一般不形成软组织肿块，偶尔可因慢性骨髓炎并瘘道形成、长期的炎症刺激引起瘘道区软组织恶变而形成肿块。炎性肿块形态规则、密度均匀、边缘较清晰、无瘤骨或钙化、附近的骨质无或仅为轻度破坏。因此仔细分析肿块的特点及骨质改变，有助于鉴别诊断，关键是要提高对该征象的认识。

CT对胸骨化脓性骨髓炎的诊断价值有以下方面：①CT是目前显示胸骨病变引起骨皮质侵蚀和破坏、特别是死骨形成的最好成像方法，不仅优于X线，而且优于MRI及核素扫描。②CT能更早期地显示胸骨骨质破坏。③CT能清晰显示胸骨周围软组织结构，准确判断软组织受累的范围和程度。软组织脓肿及瘘管形成，为骨髓炎的特异性征象，CT上都能很好显示，特别是对髓内及软组织脓肿内气体的显示，更是CT独特的优势。④CT能准确显示胸骨骨膜增生及髓内化脓性改变，其敏感性高于平片但不及MRI。

胸骨结核也有经久不愈的瘘道，但结核部位的肌肉一般有萎缩，局部软组织内有钙化，本例局部肌肉肿胀，软组织内无明显钙化灶，与骨结核的表现不同。

病例来源　深圳市龙岗区人民医院影像科　向子云　王静波　提供

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（向子云　王静波　翁志蓬）

参 考 文 献

王文林，蒋仁超，于　浩．胸骨、锁骨骨髓炎1例[J]．实用医学杂志，2006,22(12):1470.

病例13　右侧先天性胸骨旁大网膜疝

【临床资料】　女，52岁，右季肋部渐进性胀闷不适2月余，否认胸腹部外伤史。右心膈角占位，CT值-117.0 HU。CT检查见图7-13。

【影像所见】　胸片示右下肺野淡薄增密增高影，上缘呈弧形向上凸起，边界清楚，光滑，透过阴影可见肺纹理，心脏位置形态大小正常，CT平扫示：右胸中下部偏前内侧可见一大小约12.0 cm× 8.5 cm×8.5 cm囊袋状脂肪占位，CT值为-117.1 HU，其内可见细线状血管影，前缘与前胸壁相贴，后缘光滑、规则，其颈部位于胸骨后，肿块前内侧有小片状气体影。

图7-13　右侧先天性胸骨旁大网膜疝

a．胸部X线片；b．纵隔窗；c．增强纵隔窗

【网站会员发言】

拾荒者：右侧心膈角区边缘光滑锐利低密度影，CT值示为脂肪密度，内见筋膜影向前聚拢，前缘尚有肠管影，应该是比较典型的右侧胸骨旁疝（又称Morgagn疝）疝内容物为网膜和肠管。

悟空：典型的胸骨旁疝（Morgagni疝），突出位置：右膈前方剑突后， Morgagni孔增大，突出内容物：大网膜及肠管。

向医生：X线胸片示右下肺野淡薄增密影，上缘呈弧形向上凸起，边界清楚、光滑，透过阴影可见肺纹理，心脏位置形态大小正常。侧位于膈前中份呈半圆形向上凸起，境界清楚、光滑。胸部CT平扫示右胸中、下部偏前内侧可见一较大囊袋状脂肪样密度占位，其内可见细线状血管影，前缘与前胸壁相贴，后缘光滑规则，其颈部位于胸骨后，右下肺血管纹影受压移位，肿块前内侧有小片状气体影。诊断：右侧先天性胸骨旁大网膜疝。

Sdqzwyx：右心膈角旁脂肪密度肿块影，前方有肠管影，支持大网膜疝。纵隔脂肪瘤不能完全除外。三者鉴别如下：①心包脂肪垫是一种正常表现，多见于50岁以上的较肥胖者。发生在左心膈角的机会较多，但也可以发生于右心膈角甚至双侧。在病理上，心包脂肪垫为无包膜的脂肪组织。病人一般无症状。由于心包脂肪垫为无包膜的脂肪，因而边界不十分清楚，可以排除。②纵隔脂肪瘤是一种主要由脂肪组织构成的良性肿瘤，有完整包膜，75%的纵隔脂肪瘤发生在前纵隔，特别以右前下纵隔多见。在临床上病人可无任何症状。不能完全除外。③大网膜疝是指大网膜脂肪经过莫氏孔（foramen of Morgagni）或博氏孔（foramen of Bochdalek）疝入胸腔。经莫氏孔疝入胸腔者肿块位于右侧，而经博氏孔疝入胸腔者肿块位于左侧。病人可无临床症状。在CT扫描中如果在脂肪密度肿块中看到细线状的大网膜血管，则有助于大网膜疝的诊断，并借此与纵隔脂肪瘤鉴别。但如看不到这种细线状大网膜血管，也不能除外大网膜疝。有特殊病例可以平扫及增强CT检查在脂肪密度肿块中均见不到明确的细线状大网膜血管影像。

【最后诊断】　手术所见：大网膜经右剑突下一膈肌薄弱孔（Morgani孔），直径约4.0 cm，疝入右胸腔，疝囊为腹膜腔伸入构成。术后诊断：右侧先天性胸骨旁大网膜疝。

【点评】

胸骨旁疝临床罕见，其发病率不足全部膈疝的10%，此疝经Morgani孔疝出，位于膈前方，内缘为膈肌的胸骨脚，外缘为起自第7肋软骨的肌纤维，正常时有内乳血管通过。本病多见于右侧，形成心旁肿块，疝内容物有网膜、肝或肠，常在中年以后出现症状，季肋部不适是较常见的症状；有时兼有肩背部疼痛，少数还可有腹痛、腹胀及呕吐等症状，多数无任何症状。

X线常表现为右下胸内前分半圆形或卵圆形增密影，上界一般清晰、光滑，视疝内容物不同可表现为致密（肝）、淡薄（大网膜）及气腔（胃肠）影，而本病内容物为大网膜，其主要成分为脂肪，故表现为淡薄增密影，通过阴影可见下叶肺纹理，此为本病特征性表现，本病单从X线正侧位胸片检查常难以确诊，容易与肺底占位、膈肌或膈下占位以及膈膨升等相混淆。至于鉴别诊断有赖于CT、MRI。尤其与肺底占位相鉴别，将直接决定外科手术方案的选择。

本例CT示右前下胸腔内侧囊袋状脂肪占位，内有细线状血管纹理， 其颈部位于胸骨后，表现典型。但需与脂肪瘤和脂肪蓄积相鉴别。

病例来源　四川省射洪县中医院放射科　高仕福　蔡德荣　王虎　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=19404

（高仕福　蔡德荣　王　虎　朱玉春）

参 考 文 献

[1] 曹丹庆，蔡祖龙．全身CT诊断学[M]．北京：人民军医出版社，2004:342.

[2] 李果珍．临床CT诊断学[M]．北京：中国科学技术出版社，1999:377.

[3] 陈星荣，沈天真，段承祥，等．全身CT和MRI[M]．上海：上海医科大学出版社，1994:467.

病例14　胸骨旁裂孔疝

【临床资料】　男，68岁，既往无明显不适，发现胸骨后疼痛不适1周，胸部X线片提示右下肺纵隔旁占位病变，建议CT进一步检查。CT检查见图7-14。

图7-14　胸骨旁裂孔疝

a．胸部X线片；b．纵隔；c．增强纵隔窗

【影像所见】 胸部X线片示右下肺近心影旁见密度增高阴影，CT平扫纵隔窗显示右心膈角见低密度为主密度肿块，其外缘见弧形软组织密度影像，肿块紧贴心右缘，肿块内低密度区CT值为-40 HU，为脂肪密度，肿块左侧胸骨后见絮状密度增高影像，内见条状低密度裂口，增强后脂肪肿块内见条状强化。

【网站会员发言】

向医生：胸部CT扫描示前下纵隔右侧见一类三角形脂肪样密度肿块，边界清楚，其内可见多发索条状软组织密度影，病变致相应部位心脏受压移位。增强扫描肿块内脂肪组织无强化，其内索条状影更清楚。诊断：胸骨旁疝。

ZHANGZHONGSHOU：膈疝的一种——胸肋三角横膈疝。另外三种：食管裂孔疝、腰肋三角横膈（胸腹膜裂孔）疝、创伤性膈疝（一般为上述部位之外区域），其中前面三种可归于先天性横膈疝。

lb20088：密度与胸壁脂肪一致，内见条索状高密度影，胸骨旁裂孔疝亦称胸肋三角区裂孔疝，内容物为大网膜。

【最后诊断】 术后病理结果：胸骨旁疝。

【点评】 胸骨旁裂孔疝是指由于膈发育不全或合并胸骨和肋骨发育不全，在膈的胸骨部与肋部之间三角区域的膈肌缺损处发生的疝，由Morgagni1976年首先报道，因此又称Morgagni疝。是先天性膈疝中最少见的一种，约占10%。以右侧多见，面积较小，外伤、腹内压急剧增高、肥胖或其他原因均可引起此疝。胸骨旁疝多有疝囊，常见的疝内容物为大网膜和横结肠，大部分患者多无症状，常在查体时发现，少数病人可有胸骨后压迫感或不适感，偶有呼吸道及心脏症状。

参考相关文献，本病的主要影像表现为　①发生部位：多位于膈的右前部，疝囊内大多为大网膜，有时疝内可有肝脏、结肠、胆囊组织。②右下肺大片高密度影与心影及右膈界限不清，侧位阴影位于前部，后上缘光滑整齐，CT值为脂肪密度，其间可见数条血管影，为疝入的网膜组织。③胸骨旁裂孔大网膜疝：其间必有网膜血管存在，增强扫描有助于使得血管影更为清晰、明显。④胸骨旁裂孔大网膜疝：MRI检查具有特征性，于疝入部位可见脂肪信号肿块及网膜上小血管的线样低信号。

胸骨旁裂孔疝主要与前纵隔脂肪瘤、畸胎瘤、皮样囊肿及纵隔胸膜瘤以及心包囊肿相鉴别。本例术前误诊为胸骨旁脂肪瘤，术后分析原因主要是对胸骨旁裂孔认识不够，加之该病人因疝入胸腔的脏器只有大网膜，而且时间久、疝囊张力大，其内脂肪成分多，融合为脂肪团，影像学上酷似脂肪瘤，应引起同行重视。

病例来源　江苏昆山市第一人民医院CT室　朱玉春　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=44565

（朱玉春　翁志蓬　向子云）

参 考 文 献

[1] 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学，中册[M]．第6版．北京：人民卫生出版社，2005:1495-1496.

[2] 彭峰河，高明杰．胸骨旁裂孔疝1例[J]．临床放射学杂志，2007,26(7):741.

[3] 赵希瑶．胸骨旁大网膜疝1例[J]．中国医学影像技术，2006,22(7):1126.

[4] 杨　宁，王福顺．先天性胸骨旁疝1例[J]．临床误诊误治，2009,22(2):22.

[5] 付仔成，邓海波．绞窄性胸骨旁疝1例[J]．中国全科医师杂志，2005,4(3):179.

病例15　左 侧 膈 疝

【临床资料】　女，12岁。咳嗽伴胸痛2周。CT检查见下图7-15。

图7-15　左侧膈疝

a．肺窗；b．纵隔窗

【影像所见】　左侧胸廓较对侧塌陷，左侧下胸腔见密度不均匀阴影，其中可见肠襻影。脾位置升高。右肺中叶见实变阴影。

【网站会员发言】

随光逐影：①右肺中叶肺炎伴节段性肺不张；②左侧膈疝可能性大；建议行消化道钡剂检查进一步明确诊断。

scdlc2008：右肺中叶肺炎伴节段性肺不张。左侧膈疝可能性大（左侧胸腔内为肠管影，左肺膨胀不全）。

tangrong123：①右肺中叶肺症性改变；②左侧膈疝可能性存在；③但左侧下胸壁塌陷，膈麻痹也不能除外。

【最后诊断】　临床综合诊断：①左侧膈疝。②右肺中叶节段性肺炎。

【讨论】

膈疝是腹腔内或腹膜后脏器和组织经膈的先天性或后天性缺损及外伤所致的膈破裂口而进入胸腔所形成。多见于左侧。膈疝分为先天性和后天获得性两种，前者多见于儿童，后者多系外伤引起的创伤性膈疝。先天性膈疝分为食管裂孔疝、胸腹膜裂孔疝、胸骨旁疝。膈疝较小时多无症状，较大时可出现两类主要临床表现：一类是由于腹内脏器脱出引起的腹内脏器的功能障碍所致，如消化道的急、慢性梗阻症状等，另一类为胸腔脏器受压引起的改变，如胸闷、呼吸困难等。

胸片为首选检查方法，可表现为相应胸腔呈不均匀或均匀阴影，其相邻膈面模糊至消失，但20%～50%正常或无特异性。胃肠钡剂检查时若疝入物为胃肠时可见胃、肠疝入胸腔。CT检查和MRI检查能明确疝入物，表现为于胸腔内可见实质性器官如肝脏、脾、肾等和（或）空腔脏器如胃、小肠、结肠。特别是CT和MRI检查可在冠、矢状位重建可提高膈肌缺损或破裂口显示率。胸、腹腔镜是诊断膈肌破裂最准确而最可靠的方法，其确诊率可达100%。也有人提出用锝扫描诊断膈肌破裂，其对右膈肌破裂有一定价值。

本病于胸片和定位像发现左侧胸腔不均匀密度阴影中伴有肠曲样影，且其不均匀密度阴影与膈下阴影相连，经钡剂检查明确诊断。

【病例来源】　四川省 蓬溪县人民医院放射科　廖强　提供

【网站地址】　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=43&view_id=47070

（廖　强　朱玉春　翁志蓬　向子云）

参 考 文 献

[1] 张东伟，杨维良，秦华东．膈疝的研究进展[J]．医师进修杂志，2005,(28)12:49-50.

[2] 潘则华，郭健苗，庄则豪．食管裂孔疝诊治进展[J]．中国医师杂志，2007,10(9):1440-1441.

[3] 胡荣剑，潘纪戍，焦　晟，等．食管裂孔疝的多层螺旋CT表现（附140例国人正常食管裂孔宽径的测量结果）[J]．中华放射学杂志，2007,41(5):502-506.

[4] 潘纪戍，张国桢，蔡祖龙．胸部CT鉴别诊断学[M]．第2版．北京：科学技术文献出版社，2004.

[5] 王一民，王爱军，李玉玲．创伤性心包内膈疝（病例报告并文献复习）[J]．临床医药杂志，2003,16(3): 22-23.

病例16　左侧先天性膈疝

【临床资料】　女，生后1小时，呼吸困难，临床怀疑心肺发育异常，申请照床旁X线片（卧位）。听诊心脏位于右侧胸腔。胸部X线片检查见图7-16。

图7-16　左先天性膈疝（胸部卧位X线片）

【影像所见】　左胸除肺尖区外有少许透亮区，余呈一片致密影，左膈面不清，心脏纵隔明显右移。左胸腔内未见明显含气肠管影。

【网站会员发言】

ZHANGZHONGSHOU：考虑纵隔巨大占位性病变，双侧胸廓饱满，心脏和肿块影分界不清，左侧膈位置低，左肺未发育肯定不符合。故考虑为纵隔巨大占位性病变，建议CT进一步检查。

clj20；考虑左侧先天性膈疝可能性大，纵隔或左肺占位。左侧胸部大部分为密度均匀软组织肿块影占据，仅左上见肺充气，左膈面及肋膈角被遮掩，心影气管影明显右移，腹部仅见左中下腹部积气。鉴别诊断：大量胸腔积液、肺发育不全、纵隔或左肺占位：摄片为卧位，左上见肺充气，游离积液可排除，包裹性积液一般为反D字形；肺发育不全心影及气管向患侧移位。

【最后诊断】　左侧先天性膈疝（患者死亡后尸体解剖结果）。

【点评】

先天性膈疝由Bochdalek于1848年首先描述，其发病率较低，男女发病比例为3∶2。多见于新生儿、婴幼儿，成人后发现者偶见。主要包括胸腹裂孔疝（Bochdalek疝）、食管裂孔疝及胸骨旁裂孔疝（Morgagni疝），分别发生在膈的两侧后腰肋三角处、食管两侧及胸骨外侧缘与肋骨内侧缘之间，其中以胸腹裂孔疝最为多见，而且发生在左侧者占80%，这与左胸膜腔、腹膜腔膈膜口关闭较迟有关。双侧同时发生膈疝的可能性较小。

临床上常有呼吸困难、呕吐、咳嗽、发绀等症状。查体可发现胸部饱满，吸气“三凹”征，患侧呼吸音减弱或消失，疝入肠管时可闻及肠鸣音，心音位置异常，舟状腹，肌张力低下等体征。

本病胸腹部X线平片有以下特点：①膈肌局限性升高或膈肌界限不清。②心脏和纵隔向健侧移位。③胸腔可见透光区或块状影，有时可以发现典型的充气肠曲、结肠袋或胃泡影，提示肠、胃或肝等空腔、实质脏器进入胸腔。④伴有肺发育不良时，可发现萎缩的肺被挤压至胸腔顶部。⑤疝入胸腔的胃肠较多时，腹部肠管充气明显减少。⑥膈下正常胃泡影消失。⑦钡剂透视是发现先天性膈疝特征性改变的重要方法。立位和卧位X线片检查无阳性发现时，可改变体位如头低位检查。B超检查若发现腹部脏器在胸腔内出现，膈肌形态显示不清楚或回声连续性中断，膈疝诊断即可成立。

本病需与以下疾病鉴别诊断　①先天性肺囊肿：液性囊肿呈圆形、边界整齐、密度均匀的阴影；气性囊肿为有薄壁的囊腔，但患侧胸腔内无充气肠曲、胃泡影、实质脏器等特征。诊断困难时行钡剂检查可进一步鉴别。②气管或支气管异物闭塞：本病也可引起呼吸困难、发绀、呼吸音减弱、纵隔移位、心音位置异常等与先天性膈疝相似的表现，但在X线检查时可发现异物形状或肺气肿、肺不张、纵隔摆动和肺部感染征象。③膈膨升：膈膨升是由于膈发育不良引起膈张力减弱而升高，与先天性膈疝不易鉴别。膈膨升一般不伴有患侧肺发育不良和胸腹部脏器解剖位置的明显变化，而且详细的影像学检查可以发现膈肌的连续性。

病例来源　深圳市龙岗区人民医院影像科　向子云　王静波　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=9&view_id=37101&pag e=1

（向子云　王静波　朱玉春　翁志蓬）

参 考 文 献

[1] 朱正鹏，贾国凤，沈　勤，等．新生儿先天性膈疝1 例[J]．罕少疾病杂志，2006,13(3):47-49.

[2] 梁春杰．先天性膈疝误诊5例报告[J]．广东药学院学报，1997,13(1):68-70.

病例17　左侧膈膨升

【临床资料】　女，30岁，长期咳嗽，胸痛，1年前分娩。胸部X线片检查见图7-17。

图7-17　左侧膈膨升

a．胸部正位X线片；b．胸部左侧位X线片

【影像所见】　胸片提示左侧横膈明显抬高，心影向右移位，两肺未见明确病变。

【网站会员发言】

杀毒软件：考虑左侧膈膨升，胃扭转可能。

黑白光影：侧位清晰明了，没有第三膈。支持膈膨升。

ZHANGZHONGSHOU：支持左侧横膈膨出，网膜轴型胃扭转，请结合透视。

【最后诊断】　综合临床结果：左侧膈膨升。

【点评】

膈膨升（diaphragmatic eventation）相对不少见，其临床意义也不大，主要用于区别膈麻痹、局限性占位性病变等。临床大致可以分为2型：局限型指膈肌局部向胸腔膨出，好发于穹隆部，呈半圆形向胸腔膨出，影像诊断较容易，主要区别于占位性病变；弥漫型表现为一侧膈肌升高，可以伴有邻近肺血管纹理的聚集甚至节段性肺不张，主要区别于膈麻痹。

本例表现为左侧膈肌升高，在胃内气体的衬托下显示出膈肌不增厚，属弥漫型膈膨升。

病例来源　四川省富顺县代寺镇中心卫生院放射科　郑文华　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=9&view_id=37017&pag e=1

（郑文华　翁志蓬　向子云）

参 考 文 献

刘仕远，陈启航．胸部影像诊断必读[M]．北京：人民军医出版社，2009:212-213.

病例18　右侧膈膨升

【临床资料】　男，40岁，无症状，体验发现右膈升高。CT可见肝脏变异，大网膜和结肠间位。CT检查见图7-18。

图7-18　右侧膈膨升

a．胸部X线片；b．纵隔窗

【影像所见】　胸部X线片提示右侧横膈明显抬高，心影略向左移位，两肺未见明确病变，CT横断显示膈下无明显占位病变，见间位结肠，余无明显异常。

【网站会员发言】

膈膨升，间位结肠，肝脏变异（liangshusheng）。

【最后诊断】　综合临床结果：右侧膈膨升。

【点评】　膈膨升（diaphragmatic eventration）是指膈肌纤维先天性减少或后天性萎缩，使得膈的一部分或全部向胸腔膨出。其病因主要是因为先天性发育异常或膈神经麻痹所致。临床一般无明显症状，若膈膨升升高达到第3前肋水平以上，可出现呼吸困难、胸痛、上腹部不适或呕吐等症状。

参考相关文献，本病的主要影像学表现为：①好发于任何年龄，以中老年人常见，男性多于女性。②一般为单侧发生，也可见于双侧。③一侧膈全部膨升多见于左侧，局限性膈膨升多见于右侧膈内前方，成人以左侧，婴儿以右侧居多。④横膈明显升高，膈顶呈弓形。⑤发生于右侧者，可见肝脏及间位的充气肠道位于其下方。⑥横膈的呼吸运动出现矛盾现象，有时可见横膈运动完全消失。⑦心脏可向健侧移位，吸气时更明显。⑧膈膨升可伴有肺底盘状不张或胃扭转。

本病主要需与横膈麻痹、膈疝和暂时性膈肌升高相鉴别。①膈麻痹：往往很难鉴别，只有结合临床有无膈神经损伤病史，以及在胸部检查时有无发现引起膈神经压迫的纵隔等病变做出鉴别。②膈疝：鉴别点主要为膈疝突起的轮廓一般不光整，很少涉及膈的全部，结合透视、钡餐造影可做出诊断。③膈暂时性升高：大多由于胃或结肠大量充气引起，膈的运动多正常或稍减弱，短期复查可消失。

病例来源　江西省广昌县人民医院影像科　谢维华　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=40018

（朱玉春　谢维华　翁志蓬　向子云）

参 考 文 献

[1] 陈炽贤．实用放射学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，1998:262-263.

[2] 荣独山．X线诊断学[M]．第2版，上海：上海科学技术出版社，1993:215-216.

[3] 黄　波，王晓东，郎贤平．膈膨升误诊为创伤性膈疝[J]．临床误诊误治，2009,21(12):61-62.

[4] 肖振中，崔少罡，梁　斌．先天性膈膨升误诊1例及文献复习[J]．临床误诊误治，2003,16(5):331-332.

病例19　胃癌术后吻合口右侧胸膜瘘

【临床资料】　男，56岁；胃癌行胃切除术后出现低热，次日行胸片检查未见异常。经治疗后出现高热，第6天胸片示右侧胸腔内气液腔。CT检查见图7-19。

图7-19　胃癌术后吻合口右侧胸膜瘘

a．CT肺窗；b．CT纵隔窗；c．稀钡造影片

【影像所见】　右侧胸腔内见沿背侧胸壁分布的局限性液气腔，以积液为主，可见液气平面，液性密度内见散在的气体影，近膈角处液性密度呈新月形改变，吻合口附近可见气体影与病变处相延续。肺组织受压内移。左侧胸腔内沿背侧胸壁见窄带状水样密度影。食管吞钡检查示：于食管下段左膈上平面见造影剂漏出流向右侧胸腔病变处。

【网站会员发言】

随光逐影：考虑吻合口右侧胸腔瘘；双侧胸腔积液。

Liuqiang：本身膈肌发育不良，又加上术后负压增高。典型的膈疝。

【最后诊断】　食管-胃吻合口右侧胸膜瘘。行食管支架置入术，右侧胸腔闭式引流术后，患者症状好转。

【点评】　食管-胃吻合口瘘，狭义上是指吻合线的瘘，吻合口闭合（愈合）不良；广义上是指各种原因造成吻合口及上下方组织损伤导致吻合口闭合（愈合）不良。由于造成吻合口瘘的原因众多，使得食管-胃吻合口瘘成为食管胃吻合术后难以杜绝的并发症，其发生率与吻合口部位密切相关，颈部发生率为10%左右，胸内发生率为5%左右，腹腔内发生率为1%左右。本病多发生于术后数日之内，根据发生的时间可分为：极早期吻合口瘘（术后0～3天），早期吻合口瘘（术后4～10天），晚期吻合口瘘（术后10天以上）。本病的主要临床表现为术后胸痛，持续性高热，咳嗽，咳脓痰甚至呼吸困难，中毒性休克或突然死亡。晚期多形成较局限的脓胸或脓气胸。

影像学检查是诊断吻合口瘘最主要的检查方法。透视或平片检查可见较一般术后更多的液气胸，或者吻合口附近出现气液平面。CT能清楚显示胸腔积液或液气胸，以及积液的位置、分布、多少、纵隔内感染，吻合口附近小的气液平面和积气，病变与吻合口的关系，并可显示肺膨胀不良程度及有无肺内感染。还可通过口服造影剂后立即CT扫描发现常规造影不能发现的吻合口瘘， 对临床诊疗有重要意义。造影检查可以直观显示吻合口瘘的存在，造影剂以碘液、碘油或稀钡剂为好，浓钡剂常不能顺利通过细小瘘口而致漏诊。同时必须做多种体位的卧位检查，因立位检查时，钡剂随重力很快能过吻合口，以致不能显示吻合口瘘。吻合口瘘存在时，可见造影剂能通过瘘口进入游离胸腔，或者进入吻合口旁的囊袋状腔内。这种囊袋状腔小者仅1～2 cm，大者可达10 cm。

鉴别诊断：在吻合口附近形成局限性液气腔者要与膈疝进行鉴别。形成脓胸或脓气胸者要与能引起急性脓胸或脓气胸的其他疾病进行鉴别，如肺部感染、邻近组织的化脓性病灶（纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿）、败血症或脓毒血症引起的急性脓胸或脓气胸，以及胸部手术后术中或术后切口感染穿入胸腔等其他原因所致的急性脓胸或脓气胸。本病结合病史及通过CT检查可诊断，造影检查能直接显示瘘口可明确诊断。

病例来源　甘肃省山丹县人民医院放射科　刘伯儒　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=42512

（刘伯儒　朱玉春　翁志蓬　向子云）

参 考 文 献

[1] 荣独山．X线诊断学[M]．第2版．上海：上海科学技术出版社，1997:179.

[2] 张效公．食管贲门外科学[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2005:412-416.

[3] 孙玉鹗．胸外科手术学[M]．北京：人民军医出版社，2004:459-460.

[4] 向朝辉，林雪常．食管胃肠吻合术后吻合口瘘形成原因及检查体会[J]．海南医学，2005,16(6):94.

[5] 王　涛，冉　鹏，肖家荣．食管癌术后胸内食管-胃吻合口瘘3例临床分析[J]．贵阳医学院学报，2008, 38(4):434-435.