血栓病人血小板低能吃阿司匹林吗

血小板是由巨核细胞产生的平均直径2μm的细胞，血小板具有多种功能。在血管破裂或血管内皮受损时，血小板可在受损处黏附聚集形成栓子。在动脉粥样硬化斑块破溃时，血小板即黏附聚集于破溃处形成栓子造成血管腔近一步狭窄，血小板还可为凝血过程提供反应平台而促进血栓形成，因此认为血小板在动脉血栓形成中起到“扳机”作用，而在静脉血栓形成中主要是血流缓慢，凝血和抗凝血的改变。

抗血小板药的药理作用：血小板在动脉粥样硬化斑块破溃处的黏附聚集是动脉血栓形成的“扳机”，因此抑制血小板聚集即可阻止因血小板引起的动脉血栓形成。对血小板聚集机制的了解始于20世纪60年代初，当时发现二磷酸腺苷（ADP）可以引起血小板聚集，随后陆续发现不少可以引起血小板聚集的物质如胶原、肾上腺素、五羟色胺、花生四烯酸等，这些物质在血小板膜上均有相应的受体，它们刺激相应受体后经过细胞内信号传导，使血小板膜糖蛋白Ⅱb和糖蛋白Ⅲa形成复合物——糖蛋白Ⅱb／Ⅲa，复合物上有纤维蛋白原结合位点，纤维蛋白原与各个血小板的膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物结合就产生血小板聚集体。目前已用于临床的抗血小板药就是抑制上述受体或最后通道——糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物来抑制血小板聚集体的形成从而预防动脉血栓形成。

抗血小板药的适应证，抗血小板药主要用于动脉血栓形成的一级和二级预防，而对静脉血栓形成不是适应证。一些临床医生不考虑血栓形成的部位一律给患者使用抗血小板药，不但得不到疗效，反而会因抗血小板药的副作用而发生并发症。

目前临床应用的抗血小板药主要有阿司匹林、氯吡格雷（波力维）、西洛他唑（培达）、沙格雷酯（安步洛克）和糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药（已上市的有阿昔单抗、替罗非班和埃替巴肽）但在我国被批准上市的只有替罗非班（欣维宁）。

阿司匹林是在20世纪70年代被发现可以减少心肌梗死和缺血性脑卒中而进行了大量的临床观察并得到肯定的结论。阿司匹林的化学成分是乙酰水杨酸，作为解热镇痛药至今已有百年多的历史，它对血小板的作用是抑制血小板的Ⅰ型环氧化酶（COX－Ⅰ）从而使花生四烯酸不能转变为PGG2和PGH2，这两种物质是依前列醇（前列环素）和血栓烷（TXA2）的前体，前列环素有扩张血管和抑制血小板聚集的作用，而TXA2有收缩血管和引起血小板聚集的作用。所以阿司匹林对血栓形成的作用有利（TXA2生成受抑制）也有弊（依前列醇生成受抑制）。血小板没有细胞核，因此它的COX－Ⅰ被阿司匹林抑制后不能再生成COX－Ⅰ，直到新生成的血小板进入血循环，所以称阿司匹林对血小板聚集是不可逆的抑制。血小板的寿命是10～11d，因此每天约有10%的血小板被更新，了解这一特点非常重要，可以避免或有效地控制阿司匹林引起的出血。其一是服用阿司匹林期间不宜进行手术否则可引起不易控制的出血，若择期手术则应停用阿司匹林5～6天以使有聚集功能的血小板恢复达半数以上；其二是服用阿司匹林期间进行手术而发生的出血，最有效的止血措施是静脉滴注入血小板悬液，对于阿司匹林的这种作用特点不仅医生应该知道，患者也应知道，这可避免或减少出血问题。

近年来临床出现“阿司匹林抵抗”（aspirin resistance）问题，有报道在一些疾病中发生率在40%以上，至今对其发生机制不明。首先应该明确，阿司匹林抵抗的定义是应用阿司匹林后对血小板聚集没有抑制作用还是应用阿司匹林后对血栓形成的发生发展没有作用，这是两个不同的概念。前者用药后血小板聚集未被抑制可以称为阿司匹林抵抗，后者用药后血栓仍然发生和发展应该称为阿司匹林无效，不同的人群对阿司匹林的反应性不同。如有些女性对阿司匹林不敏感，在动物中雌性大鼠对阿司匹林无反应但机制不清，因此在服用阿司匹林后应该测定血小板聚集性（必须以花生四烯酸为诱聚药）血小板TXB2等以观察血小板是否被阿司匹林抑制，但是临床大多在给药后不进行这些测定，仅仅因为服阿司匹林后血栓仍然发生或发展不能判定为阿司匹林抵抗。因为血栓形成是多因素的，血小板聚集只是因素之一，即使血小板聚集被抑制也不能排除血栓发生、发展的可能性，所以在阐明阿司匹林抵抗应该进行综合的考虑。

不同人群对阿司匹林的剂量反应也不同，临床上曾一度应用小剂量但效果不佳，美国第七届胸科医师会议（ACCP）推荐阿司匹林的有效剂量为75～160mg。

氯吡格雷作用于血小板膜ADP受体，氯吡格雷在体外对血小板没有抑制作用，口服吸收进入血循环在肝脏经过细胞色素酶作用分解出活性成分与血小板膜ADP受体结合从而抑制ADP诱导的血小板聚集。氯吡格雷与血小板ADP受体的结合也是不可逆的，因此若因使用氯吡格雷而发生出血时静脉滴注血小板悬液是最有效的止血措施。近来也有报道“氯吡格雷抵抗”，已在一些志愿者观察到服用氯吡格雷后血小板聚集未被抑制，其血液中氯吡格雷的活性成分低，也就是氯吡格雷在肝脏中的分解发生障碍，其机制不清，这也提示临床上在患者服氯吡格雷后应该进行用ADP诱导的血小板聚集试验，以判断氯吡格雷是否发生作用。

静脉输注的抗血小板药是血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa（GPⅡb／Ⅲa）拮抗药，血小板GPⅡb／Ⅲa是血小板聚集的最后通道，血小板GPⅡb／Ⅲa被封闭后的血小板聚集诱导药就不能发生作用，其中阿昔单抗和GPⅡb／Ⅲa结合后就完全抑制血小板聚集但是阿昔单抗与GPⅡb／Ⅲa结合后会形成新的抗原而产生相应的抗体引起血小板减少，因此阿昔单抗引起的出血并发症更为严重。另外两种GPⅡb／Ⅲa拮抗药替罗非斑（国产品为欣维宁）和埃替巴肽，分子量小不良反应也比阿昔单抗小。