病例3：男性，高血压20年，冠心病6年，慢性阵发性房颤6年，3年前患“脑梗”。突发胸痛6h入院，入院时心电图为房颤，40h后恢复为窦性心律，但仍有阵发性发作，持续时间不等。心肌标志物：CK－MB 7．5ng／ml；MYO 120ng／ml；TNI 1．67ng／ml。心电图：显示V4－V6，I，aVL导联ST段压低，T波低平或倒置（图16－2）。3日后行冠状动脉造影显示前降支近端90%狭窄，并于前降支植入TAXUS支架2枚。该患者如何选择急性期抗凝和长期抗凝治疗？
该患者诊断为：冠心病，非ST段抬高心肌梗死。由于患者进行冠脉介入治疗并植入药物涂层支架，患者有双重抗血小板治疗的指征，但是该患者曾患“脑梗死”，同时为心房颤动血栓栓塞的高危，需要长期抗凝治疗预防血栓栓塞并发症。患者急性期皮下注射低分子肝素可以兼顾急性冠脉综合征和房颤的抗凝，但这类患者的长期治疗并没有太多证据。
2004年ACC／AHA的ST段抬高心肌梗死指南，对于植入支架患者同时有抗凝指征者，如果没有阿司匹林过敏，建议联合阿司匹林（75～162mg）、氯吡格雷（75mg）及华法林（INR2－3），如果存在阿司匹林禁忌，则联合氯吡格雷和华法林。但是这种联合治疗必将增加患者的出血风险。
人们曾经试图通过利用双重抗血小板治疗来代替口服抗凝治疗。但是期待已久的ACTVIV－W研究却大失所望，该研究入选了伴有一项以上危险因素（年龄大于75岁、高血压、即往卒中或TIA病史、左室射血分数低于45%，外周动脉疾病、糖尿病、年龄55～74岁合并冠心病）的房颤患者，随访不到两年时，双重抗血小板治疗组终点事件明显高于华法林组（5．64%／年vs 3．93%／年，P＝0．0002），研究提前终止。抗血小板治疗不能有效预防高危房颤患者的血栓栓塞事件。
2006年ACC／AHA的心房颤动处理指南对于心房颤动患者PCI或血运重建术后（Ⅱb／C级推荐）建议口服抗凝＋阿司匹林（＜100mg）和（或）氯吡格雷（75mg），但是这种方法没有经过评价，并且会导致出血风险增加。停用氯吡格雷后（即裸金属支架至少1个月，西罗莫司支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月后）如无冠脉事件，可单独抗凝治疗；或联合应用小剂量阿司匹林（每天＜100mg）或氯吡格雷（75mg／d），要注意调节抗凝的剂量强度，应该将INR维持在有效范围的低值2．0。
多数房颤患者需要长期口服华法林，但是临床实践中口服抗凝治疗的治疗率和达标率很低。调查显示中国房颤患者中服用华法林抗凝的患者仅有2%～9%。虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专业门诊对患者随访和教育进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。国外已有家庭化的自测INR设备也能明显提高华法林治疗的质量。目前，有大量的Ⅹa或Ⅱa因子抑制药正在研发中，并且可能在未来取代华法林，这些药物采用固定剂量，无需检测，必将大大改善抗凝治疗的疗效和安全性。
（孙艺红）
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