甲状腺引起的眼球突出怎么治

甲状腺相关眼病（thyroid associafed ophthalmopathy，TAO）是一种以单、双侧眼球突出为主要特征的常见眼眶疾病。其确切的发病机制还不清楚。以往命名较多，如：Graves病、内分泌性突眼、浸润性眼球突出、甲状腺毒性眼病等。眼科一般将既有眼部症状又有甲状腺功能异常者，称为Graves眼病，而仅有眼部症状、没有甲状腺功能异常者，称为眼型Graves病。近年检查手段的不断完善和临床随诊观察，发现眼型Graves病患者最终也发生一系列甲状腺病症。因此，目前公认该病是一种与甲状腺疾病密切相关的自身免疫性疾病。1991年，Weetman提出该病应总称为甲状腺相关眼病。

（一）诊断

甲状腺相关眼病（TAO）诊断，主要依据其临床表现、影像学检查及甲状腺功能的实验室检测。

1．临床表现　眼睑退缩、眼球突出和眼外肌肥大。

（1）眼睑征：眼睑的改变是甲状腺相关眼病最主要的体征之一，也是最早出现的体征。主要表现为眼睑退缩、上睑迟滞、眼睑水肿。正常人平视时上睑缘位于角膜缘下1～2mm，下睑缘位于下角膜缘。患者可见眼睑明显后退，睑缘不能达正常位置，使角膜上下的巩膜暴露，睑裂增大，眼睑瞬目减少。并出现上睑迟滞，即眼球向下转动时上睑不能随之下落。其病理机制可能为：疾病早期由于Müller肌交感性刺激增加而痉挛收缩；晚期多由提上睑肌、直肌等组织纤维化，瘢痕形成，或因眼球突出及过度使用甲状腺替代激素。另外眶压增高，局部循环不畅，可致眼睑和结膜水肿。

（2）眼球突出：是最持久的异常体征，一旦发生很难完全恢复。主要由眼外肌肥厚造成。

（3）眼外肌受累：眼外肌是甲状腺相关眼病主要侵犯部位，表现为眼外肌肥厚、运动受限。最常受累肌肉为下直肌，其次为内直肌、上直肌和外直肌。多数病例常伴有软组织炎症，随着纤维化的发生而出现限制性眼肌病变，表现为斜视。

（4）角膜暴露：由于眼球突出、睑裂闭合不全、眼外肌受累、眼球不能上转，而致角膜暴露、上皮脱落，甚至角膜溃疡。

（5）视功能障碍：眼外肌肥大，尤其是当肌肉腱环处的肌肉肥厚，在眶尖处压迫视神经，可引起视力下降、视野缺损等视功能障碍。

2．影像学检查

（1）超声检查：在未出现临床表现之前，B超可显示眼外肌肥大，肌肉呈梭形，边界清楚，内回声少。A超可精确测量眼外肌直径，炎性的眼外肌在A超上表现为低反射波。

（2）CT检查：CT扫描是诊断的关键。多条眼外肌肥大是最常见的CT表现，主要为梭形肿大，多发生在肌腹，而附着点和肌腱正常。另外球后脂肪透明，无炎症体征。

3．实验室检查

主要了解甲状腺的功能状态。包括甲状腺吸131I率测定，血清甲状腺激素水平测定（TT3、TT4）、促甲状腺激素测定（TSH）、促甲状腺释放激素（TRH）试验等。

（二）鉴别诊断

临床上甲状腺相关眼病需要与肥大性肌炎相鉴别。肥大性肌炎是以单一肌肉肥厚为主，而且肌肉附着点也肥厚，炎症可使肌肉边界不光滑。当急性发作时，也可有睑及结膜水肿、眼球突出、眼眶眼球痛，但没有甲状腺相关眼病的上睑退缩，没有惊恐表情。

（三）治疗

目前对甲状腺相关眼病无特效疗法，均为对症治疗。

1．内科治疗

（1）对角、结膜暴露所造成的轻度刺激症状，如异物感、眼干燥，可局部点人工泪液及抗生素，如0．25%氯霉素加0．5%甲基纤维素眼液；睡眠时涂眼膏，并将头部垫高以减轻眶周水肿。

（2）眼睑退缩，可局部应用交感神经阻滞剂。如5%～10%胍乙啶眼液滴眼，可维持4～6h。但可引起一过性结膜充血和浅层角膜炎，不宜长期使用。

（3）伴有甲亢者，应用抗甲状腺药物，放射性碘治疗或手术部分切除。还可应用类固醇治疗。

（4）全身应用类固醇的适应证

①严重眼球突出，水肿、疼痛、眼球固定等急性眶压增高，采取糖皮质激素冲击疗法：强的松60～140mg／d，2～4周，症状明显好转后每周减量5mg，至10～15mg／d时，维持3个月。肌腹周围注射甲基强的松龙也有一定效果，但肌肉纤维化后皮质激素无效。

②压迫性视神经病变，采用糖皮制激素冲击疗法：用甲基强的松龙1g／d，共3d，而后改口服强的松维持。

③发病时间短，软组织肿胀明显者。

④眼眶减压术前。

⑤少部分患者在眼眶放射治疗和眼眶减压术后，需用类固醇控制病变的进展。

2．放射治疗

甲状腺相关眼病的病理主要是眼外肌及其他组织水肿、浸润（主要是淋巴细胞、浆细胞、偶见巨细胞），所以放疗敏感。

放疗适应证

（1）患者不愿使用类固醇治疗或有禁忌证。

（2）用类固醇治疗效果不明显或无效。

（3）用类固醇已发生了副作用。

小剂量放疗照射垂体及眶部，减少垂体前叶促甲状腺素的分泌，从而减少黏多糖的释放，减少眼睑、眼外肌及其他组织黏多糖的堆积，消除自觉症状，改善外观。

眼球突出者，侧位照射20Gy／2周，1～2个月后眼球突出可能后退1～3mm。

压迫性视神经病变者，60Co和加速器照射肌腹和眶尖部，2Gy／d，总剂量20Gy／2周，放射量可消除淋巴细胞浸润，使眼外肌体积缩小，缓解对视神经的压迫。多数病例视力提高。

3．外科手术治疗

上述治疗无效时，可采用外科手术。

（1）眼睑闭合不全、引起角膜并发症的，可作外侧睑缘缝合术。

（2）上睑退缩严重的，可作Müller肌切除术、提上睑肌和Müller肌后徙术或延长术。

（3）下睑后退明显的，可作下睑缩肌后徙术及高分子材料充填术。

（4）眼球突出严重、眶压增高、视神经受压后视功能损害者，可经鼻窦或眶下部施行眶壁去除扩大眶腔的眶减压术。但甲亢未治、有化脓性鼻窦炎、病程太长眶内软组织纤维化者不宜施行手术。