糖尿病黄斑水肿在我国糖尿病视网膜病变的分期中没有将其列入，在美国的糖尿病视网膜病变分期中被列在背景期。但在临床实践中观察到，糖尿病黄斑水肿作为因血管通透性改变引起的液体在视网膜内和视网膜下积聚的现象既可出现在背景期，也可出现在增殖前期和增殖期。糖尿病黄斑水肿根据其范围，渗漏的来源分为局部性黄斑水肿，弥漫性黄斑水肿和囊样黄斑水肿，也有学者将囊样黄斑水肿列入弥漫性黄斑水肿。引起局部性黄斑水肿的主要渗漏来源是微血管瘤，而弥漫性和囊样黄斑水肿的渗漏来源除微血管瘤外，还有毛细血管壁的直接渗漏。另外，在弥漫性和囊样黄斑水肿的形成过程中，玻璃体增殖膜对视网膜的向心性牵引、玻璃体后界膜和视网膜内界膜对视网膜的切线性牵引也是一个非常重要的原因。糖尿病黄斑水肿主要损害患者的中心视力，所以，针对糖尿病黄斑水肿的治疗对于维护患者的中心视力有非常重要的临床意义。激光治疗对于局部黄斑水肿的治疗效果确切，但对于弥漫性黄斑水肿即使是格栅样激光凝固长期疗效也不确切。
玻璃体腔内注射肾上腺皮质激素治疗糖尿病黄斑水肿是近几年出现的一种比较新的临床方法。报道中应用最多的是去炎松类中的曲安奈德或康尼克通（triamcinolone acitonide），4mg／0．1ml玻璃体腔注射1次即可，疗效确切且起效快，用药方便，安全性高。选用康尼克通的理由是①该药稳定血－视网膜屏障的作用较强。②眼球内的半衰期长，为1．6d（地塞米松为2．5h）。
适应证①最佳矫正视力≤0．2（其他条件符合，视力限制可适当放宽）。②眼底检查见黄斑中心凹0．5mm范围内有视网膜增厚。③FFA提示为局部或弥漫性黄斑水肿（包括囊样水肿）。④曾接受过激光治疗。⑤因水肿无光凝反应。
禁忌证因为此项操作为眼内操作，所以禁忌证基本与内眼手术相同。包括①无局部炎症如结膜炎、慢性泪囊炎和睑腺炎等。②眼底活动性新生血管。③全身状况不好如血糖水平过高、心血管疾病等控制不好者暂缓。
缺点和可能的并发症：本治疗方法长期效果不可靠，超过3个月有相当比率的患者黄斑水肿复发，但可重复进行治疗。因为是内眼操作，所以有眼内炎、出血、视网膜损伤、白内障和青光眼的危险性。
增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后，常出现前房或玻璃体腔内蛋白或纤维蛋白膜样炎性渗出，临床上需局部注射或再联合全身应用较长时间和较大剂量皮质激素才能使渗出物吸收。大剂量的皮质激素对一些脆性糖尿病患者的血糖水平、血压等影响明显，所以最近也有在增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后，玻璃体腔内注射该药来稳定血－视网膜屏障减少术后炎性渗出的报道并取得了良好的效果，这是局部应用皮质激素的一种非常有价值的尝试。
药物治疗糖尿病视网膜水肿除眼内注射激素类药物以外，也有其他一些口服药物，如碳酸酐酶抑制剂和改善微循环的药物。碳酸酐酶抑制剂如醋氮酰胺因其毒副作用较大而不宜长期服用，一般只作为临时性辅助治疗，如在需要一次给予较广泛的视网膜激光凝固治疗的情况下，术后口服醋氮酰胺预防黄斑水肿加重。改善微循环的药物如多贝斯等，在经济条件容许的情况下可长期服用。
我科于2002年10月开展了玻璃体腔内注射曲安奈德治疗糖尿病黄斑水肿这项工作，在所治疗的20只眼中，有效率是100%。视力最好者由治疗前的最佳矫正视力（BCVA）0．1升至治疗后的0．6。这是一例局部黄斑水肿在行局部激光凝固治疗时中心凹上方血管弓处光凝反很差的患者，治疗后第2天视力提高为0．6。图7－4为1例Ⅰ型糖尿病患者，女性，31岁，糖尿病史15年，左眼广泛视网膜光凝术后半年，黄斑囊样水肿，治疗前BCVA为0．05，治疗后视力提高到0．2。治疗前后OCT检查提示黄斑水肿明显消退。
图7－4 糖尿病黄斑水肿治疗前后OCT对比
在手术治疗糖尿病黄斑水肿的文献报道中，许多作者都观察到术后2周内黄斑会出现一过性水肿加重的现象。随后有学者报道在治疗糖尿病黄斑水肿的手术结束时玻璃体腔内注射1～2mg曲安奈德，对黄斑水肿有良好的防治作用。我们于2003年7月也尝试了玻璃体切除术结束时，玻璃体腔内注射曲奈德得治疗增殖性糖尿病视网膜病变合并弥漫性黄斑水肿，取得了较满意的疗效。图7－5～图7－6为1例我们手术的病例，女性，48岁，Ⅱ型糖尿病史10年，双眼视力下降1年。术前患者左眼视力影动／眼前，间接检眼镜检查见玻璃体积血，隐约可见上方视网膜血管。术中切除血性浑浊的玻璃体后见视盘新生血管，黄斑高度水肿，广泛视网膜激光凝固后玻璃体腔内注射曲安奈德2mg。术后第1天见混悬液中的曲安奈德颗粒沉积在后极部视网膜表面，1周后完全吸收，黄斑水肿也明显消退，视力恢复到0．1。3个月复查，视力矫正到0．2，黄斑水肿进一步消退。
图7－5 术后第1天
图7－6 术后1周
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