视网膜黄斑病变怎么治疗好

针对严重的糖尿病黄斑水肿（即弥漫性和囊样糖尿病黄斑水肿），20世纪90年代初就有许多进行玻璃体手术治疗的报道并取得了一定的效果，其中未脱离的增厚而又紧绷的玻璃体后界膜对黄斑区造成的切线性或垂直性牵引被认为是严重糖尿病黄斑水肿的一个主要原因。随着技术和设备的发展，玻璃体切除治疗糖尿病黄斑水肿的临床报道越来越多，我科在20世纪90年代中期即开展了这项手术，部分患者的视力有了明显的提高。最近有学者认为，视网膜内界膜的剥除更有利于黄斑水肿的吸收，但视网膜内界膜的剥除对视力预后的影响仍有较多争论，以黄斑裂孔手术为例，目前大多数学者认为视网膜内界膜的剥除有利于黄斑裂孔的封闭，但对视力提高无益。

严重的糖尿病黄斑水肿合并广泛视网膜下硬性渗出的患者，视力损害更为明显。近几年一些学者报道了玻璃体手术治疗合并有广泛视网膜下硬性渗出的严重的糖尿病黄斑水肿的临床结果，取得了比较满意的治疗效果。美国和日本的一些学者在玻璃体切除的同时切开视网膜取出硬性渗出物。而台湾的学者强调只行彻底的玻璃体切除联合局部或广泛视网膜光凝也获得了良好效果。

病例的筛选要符合下列标准：①术前矫正视力≤0．05。②弥漫性后极部视网膜增厚并有累及到黄斑中心凹的成片的视网膜下硬性渗出。③血压及血糖控制较好。④无其他手术禁忌证。

手术方法：标准巩膜三通道闭合式玻璃体切除，文献报道和我们术中的观察均发现绝大多数患者都无玻璃体后脱离，且玻璃体后界膜有紧绷现象，人工玻璃体后脱离较困难，需用显微膜钩先局部分离后界膜，然后再用玻切头负压吸引将其缓慢从视网膜上分离。将基底部玻璃体大部切除即可，勿求彻底切除，以免损伤周边视网膜。我们主张行术中广泛视网膜光凝，特别要对后极部成簇的微血管瘤进行彻底光凝。术中充入重水能够增强视网膜对激光光凝的反应，有效地缩短光凝过程所需的时间和提高光凝效果。文献报道和我们观察的结果都证实，术后3个月视网膜下的硬性渗出均有明显吸收，术前呈融合性的大块状硬性渗出变成小片状，小的点片状硬性渗出无，基本完全吸收。因为文献中报道在术后2周均有一过性的后极部视网膜增厚和一些眼出现后期的视网膜前膜，所以我们的病例均施行80%的气液交换，15%C3F8或30%SF6充填。在我们的病例中术后透过气体间接检眼镜观察眼底未发现后极部视网膜有一过性增厚的现象，后其随访的病例中也未发现继发性视网膜前膜。原因是长效气体的浮力、充填和表面张力的共同作用，减弱了因手术的刺激而引起的一过性视网膜血管通透性的改变。另外，气液交换减少了玻璃体腔内的细胞成分有利于防止术后视网膜前膜的形成。总之，这项手术是治疗糖尿病严重黄斑水肿合并广泛视网膜下硬性渗出的新的相对有效的方法，但还有许多有待观察和改进的地方。

病例介绍：患者男性，31岁，Ⅰ型糖尿病史15年，双眼视力下降1年。2002年12月就诊，左眼矫正视力为0．05，眼底如图（图7－7A）所示，后极部视网膜广泛水肿，视网膜下大片硬性渗出；FFA（图7－7C）430s时，见广泛黄斑水肿；OCT（图7－7E）提示视网膜下积液，视网膜增厚。手术后3个月复查，矫正视力0．3，原来广泛后极部视网膜水肿消退（图7－7B）；FFA540s见渗漏明显减退（图7－7d）；OCT可见黄斑中心凹（图7－7F）。