(一)样本量不足
样本量不足会影响样本的代表性,结果说服力差,甚至会导致假阴性结果。
1.代表性差 如某研究调查“护士长的工作压力源”,研究者选取参加某次护士长培训班的35名护士长作为研究对象。这35名护士长来自全国各地不同级别的医院,不但样本量偏小,而且个体差异大,不能代表护士长这一群体,导致研究结果说服力差。可集中调查某一级别医院的护士长,并增加样本量进行研究。
2.假阴性结果 例如,某研究探讨“密闭式吸痰管的更换时间”,选取对照组和实验组各20例患者作为研究对象,分别于每日更换和每3d更换,比较两组患者呼吸机相关肺炎的发生率,得出两组无统计学差异的结果。因呼吸机相关肺炎的发生率相对较低,根据样本量的计算公式,要检验出两组存在差异,需要较大的样本量。而在样本量不足的情况下无统计学差异,其结果很可能是假阴性。因此,下结论时应非常慎重,需扩大样本量或选择更敏感的指标进行研究。
(二)对照组设立不合理
为了排除干扰因素的影响,并使结果有可比性,有时需要设立对照组。常见问题是在本该设立对照组时,未设对照组或对照组设立不合理。
1.未设对照组 例如,某研究探讨“心理辅导对减轻实习护生焦虑情绪的效果”。在护生临床实习初期测评焦虑状况,然后实施心理辅导,再于实习后期测评焦虑状况,比较两次测评结果有无差异。在该研究中,护生自身的特征及其自然的适应过程都会对焦虑情绪产生影响,因此,焦虑情绪的改善不一定是心理辅导所致,无法排除干扰因素对结果的影响。此时,应设立对照组,使干扰因素在对照组和干预组中均衡分布,两组唯一不同的是有无心理辅导。
2.对照组缺乏可比性 例如,某研究探讨“急诊科护士的工作压力源”,为了与普通科护士进行比较,选取呼吸科的护士作为对照组。由于呼吸科的护士不能代表普通科护士,因此,该对照组的设立不恰当;再如,某研究者调查“肾透析患者的生活质量”,为与正常人群进行比较,将患者的配偶作为对照组。因长期照顾患者所带来的负担,导致慢性病患者家属的生活质量同样受到负性影响,因此,肾透析患者的家属并不能代表正常人群,这样设立的对照组起不到应有的作用。
(三)指标及测评方法不当
研究指标的确定对判断研究结果非常关键,如果指标不合理或测评方法不恰当,都会影响结果的真实性和准确性,从而降低结论的科学性和说服力。
1.指标敏感性差 指标敏感性差可能导致假阴性结果。例如,某研究比较“不同方法静脉穿刺的疼痛程度”,按WHO对疼痛的分级标准,分为无痛、轻微疼痛、中等疼痛、剧烈疼痛四级。由于静脉穿刺所致的疼痛程度范围很窄,因此,四级难以判断出疼痛级别的细微差异。此时,若采用0~10分的标尺进行测评,就较为敏感;再如,前面提到的“密闭式吸痰管更换时间的探讨”这一研究,若以呼吸机相关肺炎作为评价指标,由于该指标不够敏感,所以要检测出两组差异,所需样本量较大,但在实际研究中难以做到。此时可选取一个更为敏感的指标,如可在吸痰管上取样做细菌培养,此时样本量可相对减少。
2.指标过于主观 指标过于主观会降低结果的真实性和准确性。例如,在测评心理状态时,有作者让研究对象主观评价其焦虑、抑郁、孤独的程度。因“焦虑”、“抑郁”、“孤独”这类词语较抽象,每个人的理解不同,因此难以得到准确结果。此时,可采用量表,尽可能使指标量化;再如,调查患者对疾病知识的了解程度时,有研究直接让研究对象对“不了解、了解、非常了解”做出判断。由于研究对象可能受个性特征、社会期望、自身知识状态等方面的影响,会出现实际上并不了解相关知识的人却自己判断为非常了解,导致结果不真实、不可靠。此时,应通过设计不同形式的问题,客观考查相关知识,通过答题情况,由研究者根据一定的标准,判断其对知识的了解程度。
3.量表使用不当 很多护理研究使用量表作为测评工具,但有研究者对量表的适用人群、使用方法掌握不准确,造成量表使用不当。例如,欲探讨某干预措施对患者生活质量的影响,研究者在干预前使用生活质量量表进行测评,然后实施干预措施,2周后再次测评生活质量。由于生活质量量表测评的一般是近一个月的情况,间隔2周即再次测评,这样的指标不但缺乏敏感性,而且由于量表使用不当,结果显然缺乏说服力。
4.问卷信度、效度低 采用自设问卷进行调查是护理研究中常用的方法之一。但是,问卷的信度、效度低会影响结果的准确性和说服力。有些论文未对自设问卷的信度、效度进行测定;有些虽然报告的信、效度指标较高,但测评方法不恰当。例如,在测评内容效度时,如果参与评审问卷的专家不熟悉该研究领域,则会导致报告的内容效度偏高,从而影响结果的科学性。
(四)违反伦理原则
护理研究多以人为研究对象,应遵循尊重人的尊严、有益、公正等伦理原则。由于目前护理研究的伦理学审查程序还不太完善,很多论文未经伦理委员会的审查和批准,有违反伦理原则的问题出现。
1.不尊重被研究对象的自主权 在选取研究对象及进行分组时,如果未做到知情同意,就侵犯了被研究对象的自主权。例如,某研究旨在验证“第一产程不同时段实施分娩镇痛的效果”,为排除研究者主观因素的影响,并使干扰因素均衡分布在各组,应将产妇随机分组,分别在宫口<1cm、1~3cm、>3cm时给予分娩镇痛,并将不实施分娩镇痛的产妇作为对照组。但是,由于是否采取、以及何时采取分娩镇痛,应遵从产妇本人的意愿,如果研究者不告知产妇,将其随机分到各组,就违反了伦理原则。
2.剥夺对照组本该享有的措施 有些研究为了探讨健康指导或心理护理的有效性,将住院患者分为两组,对照组不给予健康指导或心理护理。例如,在“心理干预对母婴分离产妇抑郁情绪的影响”中,研究者对实验组产妇提供“支持性和教育性心理干预”,包括乳房护理指导、母乳喂养指导、心理支持等措施,而“对照组给予常规护理,当产妇主动提问或出现乳房肿胀时及时处理”。由于健康指导和心理护理已成为住院患者护理常规的一部分,若为了研究而剥夺患者本该享有的权利,则可能人为地增加患者的不适或并发症出现,这就违反了伦理原则。
3.新措施给研究对象带来伤害 有些研究旨在探讨某种新措施的有效性,如果在缺乏理论依据或实践基础的情况下,直接用于实验组的患者,结果给患者带来并发症或不良事件,这也违反了伦理原则。例如,在探讨密闭式吸痰管更换时间时,在确定新的更换频率时,应非常慎重,最好找到充分的理论依据或文献支持,或有一定的实践基础,否则可能给患者增加感染的机会。
4.研究指标的伦理问题 有些研究为了获取敏感的指标,可能会在诊疗常规之外增加检测项目。如果因此给被研究对象带来额外的医疗费用或身心痛苦,就违反了伦理原则。例如,某研究旨在监测“母乳喂养新生儿低血糖的发生情况”,需每隔6h测量1次血糖,这就给新生儿带来了额外的痛苦。因此,在进行研究时,应慎重考虑由此带来的伦理问题。
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