口腔咨询沟通

在口腔医学的发展进程中,人们对的探索和认识有3个层次：最早是因采用间接法修复缺牙需要准确记录重现患者的牙列形态和静、动态接触关系；然后是各种涉及接触关系改变的口腔临床治疗需要预设一个理想的(或生理性的)接触关系目标；再后是认识到异常接触与咀嚼系统中发生的紊乱有密切关系,可以通过的调整治疗这类病变。随着对认识的深入，逐渐建立起一系列学理论学说和相应的临床技术,构成现代口腔医学的重要组成部分。

在口腔医学发展的萌芽阶段,对患牙的处置以拔除为主,对缺牙的修复则在口腔中直接进行。口腔修复技术经历了从直接法到在模型上间接制作的演变,牙齿的咬合始终是一个不可忽略的问题。直接法属艺术工艺范畴,主要依赖于术者的经验和技能。间接法则涉及术者的分工和使用机械工具,需要总结规律和提出理论,以便医师和技师交流合作,并保障在模型上制作的修复体戴入口内后能够适合功能和外观的需要。

一、在口中直接修复时对咬合问题的处理

人类修复缺失牙的历史可以追溯到几千年前,考古学家在公元前1 000年的古埃及人墓葬中看到颌骨上用金属丝结扎固定的假牙,在同期叙利亚的墓地中也发现了类似的技术。假牙来自人、兽,或可由骨、竹木、贝壳、象牙等雕刻制成。在古印第安和古埃及的墓葬中,还在古人遗骸的颌骨上发现了贝壳、宝石、黄金等制作的植入体。在日本曾发现用兽骨和硬木雕刻成的全口义齿。所有这些早期的修复都是由能工巧匠(个别情况下是由患者本人)在口腔内仿形制作,对牙齿的关系则根据外观和患者的反应反复进行调修而成,这种原始的技术至今在一些经济落后地区仍有见闻。口腔中直接修复使得治疗过程复杂并过度地依赖术者的操作技巧,也使得患者和术者疲劳不堪(图1-1)。

二、修复体间接制作工艺提出咬合接触规律问题

由于在口腔中直接进行修复治疗受到视野、操作空间、患者耐受力等诸多因素的局限,推动人们采用间接工艺制作修复体。印模材料和技术的进展使口腔医师能更全面、准确、从容地制作修复体,并出现了医师和技师的职业分化。口腔医师面对患者,根据其相关的条件设计修复体,口腔技师则依据医嘱采用各种材料和工具尽量精确地制作修复体。这种工艺流程必然提出牙齿咬合接触的规律问题,口腔医师需要从自己对处理牙齿咬合接触的经验中提取出普遍规律,上升为概念和理论,其中包括:

1.闭口咬合时,下颌对于上颌的生理性基准位置。

2.上下牙列间在下颌的生理性基准位置的接触关系(接触点的静态分布)。

3.下颌的生理性运动规律,以及上下牙列间在运动中的接触关系(接触点的动态移行)。

图1-1　考古发现以口腔内直接操作法制作的修复体

A.木刻全口假牙 ；B.用绳索固定的假牙 ；C.用金箔固定的假牙

4.上述下颌生理性运动及静态和动态接触关系的规律,并抽象为一定的数学关系,使之能在机械结构上重现。

5.设计模仿颅颌结构的机械装置(架),以及将颌骨牙列的形态(模型)和功能(铰链轴位置、髁导、切导等参数)从人体转移到机械装置的方法。

6.认识到牙齿与咀嚼系统其他部分之间的相互关系,通过修复体的面接触消除病理性的干扰,建立治疗性的颌位,改善整个咀嚼系统的功能状况。

颌位关系的转移技术是现代口腔医学的重要组成部分,在记录上下颌、上下牙列之间的对位关系之后,利用这一记录将模型固定到架上。这样就可以随后在技工室制作修复体的过程中稳定可靠地反复重现上下颌牙列对位关系,实现架与个体咀嚼器官的等效,从而使制成的修复体与个体的生理功能协调一致。

精确的牙列模型和完善的颌位关系记录转移,相当于将患者的咀嚼器官留在了口腔诊室。它们将被送到技工室由口腔修复技师在模型上加工制作和初步调试修复体(包括就位道、关系等)。这样完成的修复体可以减少戴牙时的“椅旁”时间,并使患者能更容易适应修复体,达到满意的治疗效果。

三、口腔医学临床难以避免对关系的修改或重建

为达到消除病痛、改善功能和外观的目标,实施治疗的过程中往往难以避免对的改动。除了口腔修复治疗外,口腔医学各分支领域的临床实践中也频繁地涉及对面形态和接触关系的修改或重建,范围大者如正颌外科对上下颌骨对位关系的改建、正畸科对上下牙列对位关系的改建等,范围小者如牙体科充填面龋洞、牙周科对早接触牙进行调等。这些治疗措施中有些是出于解除患者的病痛、使患者感到舒适的目的,有些是出于避免修复体承受过大力量而崩脱折裂延长其寿命的目的,有些是出于改善患者容貌外观的目的。可以说,学理论提出了明确(尽管在不同学派之间存在差异)的接触关系目标,并针对这个目标发展出精密的治疗计划和操作技术,这样就能避免盲目的实践。虽然各个学派对于具体的接触关系目标认识还不统一,但这种模式已经对整个口腔医学的发展作出了重大贡献。