口腔解剖生理学下颌骨

一、早期关于的理论学说

追溯学的源头当由口腔修复学领域开始。由于制作义齿的程序日趋复杂,不可能直接在口腔中进行,必须采用间接法。在实践中口腔医师认识到,制作一件理想的修复体不仅有赖于精确的印模、模型和义齿材料及工艺,也在很大程度上取决于能否在体外重现患者的、颌位关系及下颌运动。为此,口腔医师很早就研制了模拟患者上下颌关系的工具——架(articulator),并在使用中不断改进,使其日臻完善。

在研制架时首先面临的问题是将复杂的上下颌关系的解剖结构和运动功能抽象成较简单的模型,以便用机械结构加以模拟复制。据记载, 16世纪中叶发明牙列印模技术后,即有人用石膏将上下颌牙列的石膏模型对位在牙尖嵌合的颌位关系上,起到类似架的作用。从19世纪起陆续有人提出下颌运动特征的各种假说,这些假说部分建立在解剖学知识之上,部分来自肉眼直接的观察。下颌的开闭口运动看上去很像一种铰链运动,因而早在1805年Gariot就发明了金属的铰链开闭式架。近200年时光流逝, 这种类型的架仍然是国内外口腔修复技师使用得最多的(图1-2)。

图1-2　Gariot在近200年前发明的铰链开闭式架简单可靠,迄今仍然是国内外口腔修复技师使用得最多的

1840年,美国的Evans发明了带前伸髁导结构的架,表明当时已认识到下颌的水平向运动。1854年, Bonwill提出下颌结构等边三角形学说, 在此后大多数的架设计中还一直采用他所测得的下颌基本几何结构和尺寸(图1-3)。Bonwill也在架上设置了前伸髁导结构, 但限于当时的认识水平, Bonwill 架的髁导为双侧平行且水平向前的。1866年,英国口腔医师Balkwill提出髁突并非直向前而是向前下方滑动的观点,并测得前伸髁道倾斜角度的平均值为26°。他还认为髁道方向与髁突至下前牙切缘连线是一致的,表明当时人们已注意到牙齿与颞下颌关节结构的功能间的密切关系。带倾斜髁导结构的架随之很快就出现了。

图1-3　Bonwill提出双侧髁突与切牙构成一个等边三角形, 至今大多数的架设计中还继续采用他所测得的下颌基本几何结构和尺寸

图1-4　早期学者对牙列咬合面弯曲特征的描述

A.Spee纵曲线；B.Wilson横曲线

1885年, Bonwill提出双侧平衡理论,认为在下颌侧方接触滑动时应形成工作侧上下牙同名牙尖之间,非工作侧上牙舌尖与下牙颊尖之间的均匀平衡接触。Bonwill的平衡理论是将有关牙尖视为在同一平面上的,因而只考虑到平移滑动而未涉及旋转因素。19世纪末20世纪初,德国的Spee和Wilson通过观察研究首先提出曲线的概念,对后世的咬合理论产生重大影响(图1-4)。

丹麦的Christensen以Spee曲线的理论为基础,提出了一整套在临床上测定髁导斜度和用人工牙重建关系的理论和方法。1919年,美国口腔医师Hall在Spee和Wilson工作的基础上提出了完善平衡有关因素的学说,至今仍在总义齿临床实践中被运用。Hall学说的假想依据是,下颌的接触滑动是围绕位于颅后的某个轴而进行的旋转运动。几乎同时,Monson也提出了类似的球面学说,认为上下颌牙齿的长轴“聚集”于眉间附近一点,上下牙面则吻合于以此点为圆心,半径为4英寸(10.16cm)的球面,髁道亦为该圆心的另一同心圆之一部,因而接触滑动是在上述球面上以旋转方式进行的。Monson的假说虽未能由后人更精确地测量分析所证实,但表明当时已注意到全牙列应作为一个整体,并与颞下颌关节间有着密切的协调关系(图1-5)。瑞士人Gysi在1908年提出同心圆平衡学说,并在至1957年的近半个世纪中继续不倦地对下颌运动、架改进和人工牙形态等问题进行了研究。所有这些学者的努力对有关的知识和经验上升为一门系统的学说理论打下了基础(图1-6)。

图1-5　Monson球面学说,将牙列的咬合面描述为与半径为10.16cm的球面相吻合

图1-6　Gysi提出的同心圆平衡学说至今还对全口义齿的设计制作有指导意义

二、学学说流派及演变

(一)McCollum和“颌学”派

通过上述研究工作中收集的大量数据资料,使学者们有可能以客观的依据证实或否定以往的种种假说,并逐渐形成有带头人、学术观点比较一致的学派。例如,人们很久以来就直观地认为开闭口是下颌的铰链旋转运动,但直到1921年,美国口腔医师McCollum才用机械式运动面弓(gnathograph)实测到髁突的铰链轴(hinge axise)位置,并发明了被称为gnathoscope的全可调节架和将铰链轴位置转移到架上的技术方法。以McCollum为核心的一批美国口腔医师被称为“颌学(gnathology)”派,他们相信存在某种普遍地适于人群的“理想(ideal occlusion)”,例如完善平衡、尖牙保护等。他们开发了一系列的工具和方法以协助口腔医师以调、正畸、修复等途径建立理想的型。20世纪60年代,属于颌学派的Guichet发明了利用压缩空气悬浮动件的面弓描记仪,到今天仍在下颌运动与的分析中得到广泛应用并取得了宝贵的成果。首先提出正中与正中关系是两个位置,且在其间宜形成“长正中”“广泛正中”关系的Schuyler也是颌学派的成员。他还提出天然牙列不宜形成“完善平衡”,而应形成“组牙功能”。他的这些思想概念对后来著《学(Occlusion) 》一书的Ramfjord很有影响（图1-7）。

图1-7　McCollum发明用机械式运动面弓实测髁突铰链轴的技术

(二)Posselt和北欧生理学派

与此同时,斯堪的纳维亚地区的一批口腔医师也形成了北欧生理学派。与美国的颌学派相比,他们更注重于全为生命机体一部分的特点,认为机体对的不同变异情况有一定的适应能力,但的异常有可能影响到咀嚼系统的相当广泛区域,并在咀嚼肌、颞下颌关节等部位有所反应。1957年,瑞典的Posselt U.报告了对切点边缘性运动轨迹研究的成果,他所描述的Posselt图形高度概括了、颌关系和下颌运动,后来几乎成为口腔生理学的“图腾”。在他的传世之作《与重建的生理学(Physiology of occlusal and rehabilitation)》中谈到了牙周膜本体感受器在牙齿承受力时向中枢发出信号,并通过中枢反射调控咀嚼肌功能、下颌运动的理论。1966年,Ramfjord和Ash合著的《学》一书中进一步发挥了他的理论。北欧学派的另一位著名人物是丹麦的Krogh-Poulsen W.G,他系统地建立了颅颌区域触诊的临床方法,并在哥本哈根皇家医学院首创了咬合科。北欧学派认为不能拘泥于的形态,而应当从整个咀嚼系统的功能状态出发对关系作全面评价。只要功能是正常的,就是适宜的(optimum occlusion)。北欧学派的“optimum”和颌学派的“ideal”虽都表达了“理想”“完善”的含义,但前者较多客观色彩(咀嚼系统功能正常)而后者略显主观意愿(的形态符合人们认为正常的想像标准),这也是当时两个学派学术观点的微妙差别(图1-8)。

图1-8　Posselt提出的下颌的边缘运动范围立体图形

20世纪60年代以来,美国口腔医学界也受到北欧学派的很大影响,Guichet是其中的佼佼者。他利用气浮式六针六板下颌运动描记仪记录下颌各部位的运动情况,明确提出下颌做侧方运动时工作侧髁突并非原地旋转而存在一定程度和方向的侧移(side shift),并用一圆锥图形描述了工作侧髁突侧移的范围。他还将非工作侧髁突的侧移情况作了分类。“咬合病(occlusal disease)”的概念也是他首先提出的。同时,美国的Veyer、Panky、Mann、Thomas、Lundeen等也相继提出各种在临床上调控关系的理论和技术方法,作出了各自的贡献。

(三)现代学

Ramfjord与Ash的《学》一书问世以来,引起口腔生理学、口腔修复学、牙周病学、正畸学、口腔颌面外科学等专业的学者对这一题材的关注,并从多方面扩展了学理论实践的涵盖面,使之成为口腔医学领域中一个新兴的交叉学科。在这一时期一个热点话题是干扰与颞下颌关节紊乱之间的关系,有些学者认为两者间关系密切,将颞下颌关节紊乱列为一种“咬合病”。甚至有人提出颞下颌关节相当于“第四磨牙”，认为可以通过各种手段(如修复、正畸、调等)改变接触,起到治疗颞下颌关节紊乱的作用。

电子技术的飞跃发展使一大批仪器出现在有关的研究领域中,例如Jankelson所发明的MKG下颌运动轨迹描记仪和Myo-monitor肌监测仪、Gibbs发明的下颌运动自动记录和重现装置等。计算机技术也在有关研究的测量、数据存储和分析、咀嚼系统生理病理状态的模拟显示等方面发挥了重要的作用。不过,由于、咀嚼肌和颞下颌关节各自都是复杂的系统,受到许多因素的共同影响,特别是在其间起到联系调控作用的中枢神经系统更是充满未知数,使得对与颞下颌关节之间关系的研究进展有限。目前,主流学术理念认为干扰作为致病因素之一,与其他一些因素共同导致颞下颌关节紊乱病。

同时,学也成为口腔医学教育结构中的重要组成部分,在国外一些院校,学课程占有数十甚至上百学时,以使学生从更高的层次、更全面的视角学习口腔医学知识并应用于临床实践。在一些教学医院中,“”以一个专门科室的形式设立,以便统筹处理咀嚼系统病变中与有关的各种问题,发现病变中的因素,以及通过的调整来治疗这些病变。

(四)学在中国

在20世纪30年代,华西医学院的邹海帆教授创造“”字以表达相应于“occlusion”的学术观念。随着我国口腔医学的进步对有关的理论重视程度也日益提高,不仅引进了国外有关的学术观点和技术知识,也通过几代学者的辛勤劳动和刻苦钻研深化发展了这一课题的知识宝库。在口腔医学教育领域,有关的理论也成为本科生、研究生的重要课程内容。2002年中华口腔医学会颞下颌关节病学及学专业委员会正式成立,标志着我国有关的理论研究和实践达到了新高度(图1-9)。

图1-9　邹海帆教授首创“”字,表示“occlusion”相应的概念