下颌第二磨牙根管位置

一、牙齿的发育和萌出

(一)牙齿的发育

牙及其支持组织由上下颌突和额鼻突的外胚层及外胚间充质分化发育,从胚胎第5周开始经上皮间充质相互作用、细胞分化、形态发生、组织矿化和牙齿萌出等阶段,一个乳牙完成全部发育过程(包括萌出后牙根尖继续发育定形)约需4年时间,而一个恒牙则需要长达10年以上的时间,但其过程是相同的。

(二)牙齿的萌出

牙齿萌出是指牙突破黏膜出现于口腔,其全过程包括牙冠形成后向移动,穿过骨隐窝和口腔黏膜最终达到其功能位置,可分为萌出前期、萌出期和萌出后期(或称功能期)。

牙齿萌出的生理特点是在一定时间内,按一定先后顺序,左右成对地萌出。在一般情况下,下颌牙略早于上颌同名牙。

乳牙一般在婴儿7～8个月时开始萌出,其顺序为:下颌乳中切牙—上颌乳中切牙—下颌乳侧切牙—下颌第一乳磨牙—上颌第一乳磨牙—下颌乳尖牙—上颌乳尖牙—下颌第二乳磨牙—上颌第二乳磨牙。

幼儿6岁时,第一恒磨牙在第二乳磨牙的远中萌出,是恒牙中萌出最早的。此后恒牙陆续萌出,乳牙逐渐为恒牙所替换,直至12～13岁乳牙完全从口腔消失,此阶段称为替牙期或混合牙列期。此后口腔中的牙齿全为恒牙,称恒牙期。

人的乳恒牙萌出时间和先后顺序有一定的规律,同时也存在较明显的个体变异。无论乳牙或恒牙,如果由于某种原因萌出时间过早或过晚都可能引起建立牙列和关系“秩序”的紊乱。特别是在现代人颌骨空间普遍不充分的情况下,迟萌出的牙齿往往处于偏唇(颊)舌的异常位置。其邻牙往往倾斜而对颌牙往往过长,由此造成接触关系的紊乱和导致干扰出现。

二、建

(一)建的生理意义

约在婴儿出生后第6个月,上下颌乳牙相继萌出并相互接触(一般先在乳切牙部位达到),即开始了建过程。这一过程延续十几年以至二十多年,直至第三恒磨牙萌出并上下建之时才告结束。关系的建立不仅使咀嚼器官从此能够行使粉碎食物的功能,也意味着无数灵敏的感受器伸出了触角。接触使幼儿获得牙位的感觉,以此反馈地调节上下颌位关系、颞下颌关节结构关系,肌张力的协同拮抗关系等。因此,建不仅对牙列本身,对整个咀嚼系统的正常发育也是至关重要的。反过来,正常的建立不仅有赖于牙齿的正常发育、正常萌出及正常功能,还有赖于牙槽骨、颌骨以至整个颅面结构的正常发育,双方是相互依存的关系。作为人体的一部分,的发育自然也受到遗传、全身发育、营养代谢、内分泌、饮食习惯、疾病等许多因素的影响,是一个联系广泛的复杂过程。

(二)建的动力平衡

的建立过程中,不断地受到咀嚼压力和周围肌肉压力的作用。牙列正常位置和正常关系有赖于适宜的动力平衡,即作用于牙列的向前力与向后力的平衡,向内力与向外力的平衡。如动力平衡状态异常则可能产生不正常的错畸形。

1. 向前的动力　颞肌、咬肌、翼内肌收缩所发出的咀嚼力,有推动上下牙弓向前发育的作用。这种作用可通过以下三种机制产生:

(1) 因上、下颌牙的牙体长轴微向前方倾斜,所以在力作用下,牙齿有被推动移向前的趋势。

(2) 上下颌间距离呈前大后小楔形,故力有促使上下牙弓向前移动的趋势。

(3) 由于颞下颌关节位置高于牙弓面,髁突依横轴旋转使下颌沿弧形轨迹开闭,下颌的闭口方向是向上前方,下牙列与上牙列发生接触时的力方向也随之倾向上、前方向,从而有推动上颌牙列向前发育的作用。

此外,上下颌骨发育中皆有在后缘增生新骨的倾向,也使牙列向前方移动。

2.向后的动力　这种力量主要来自唇颊肌,如口轮匝肌、上下唇方肌、尖牙肌、颧肌、颊肌及颏肌等。向后的力主要加在上、下颌前牙,通过邻面接触点而传至整个牙弓,又通过牙尖斜面在上、下牙之间相互传递。

3.内外的动力平衡　上、下牙列内侧有舌肌的力量,外侧有唇颊肌的力量,上述前后向的动力平衡中可能还产生由内向外的分力。在内外动力平衡状态适宜时,牙列的宽度发育正常。

4.上下的动力平衡　上下牙列间正常的尖窝嵌合关系,制约着每一牙齿的上下方向位置关系,使之保持稳定。倘若牙列发生缺损而未及时修复,则缺损部位的上下动力平衡将遭到破坏,牙齿发生移位(倾斜、过长等),必然对接触关系也产生影响。

牙列及其关系的建立和达到最终的稳定,取决于上述前后、内外、上下方向力达到平衡的位置。显然,异常的颅面骨骼结构与肌肉附着关系、异常的功能和副功能都可通过这一机制引致关系的紊乱。

(三)的发育阶段

1. 乳牙阶段　婴儿出生后第1年内,初建的尚未形成尖窝嵌合关系,上下颌间也没有明确的正中关系位。在此期间下颌只有前后运动(以完成吸吮功能)而无侧方运动。完整的乳牙约在2岁半时建成,此期间上下牙列间关系的特征为:相邻牙排列紧密,切缘及面尚无明显磨耗,上下颌第二乳磨牙的远中面彼此相齐,成一垂直平面。

从4岁以后,随颌弓发育增长相邻牙间开始出现间隙并逐渐增大,切缘及面产生磨耗,下颌第二乳磨牙的远中面移至上颌第二乳磨牙远中面稍前方。

当上、下颌乳牙列萌出完毕的初期,下牙列相对于上牙列尚处于远中位置,上下颌的同名乳磨牙以同名尖相对。后因下牙弓向前移动的速度快于上牙弓,才逐渐与上牙弓建立中性关系。6岁以后下牙弓更向前移,下颌第二乳磨牙的颊沟移至上颌第二乳牙近中颊尖的前方而形成近中关系,这有利于上下颌第一恒磨牙建立正常的中性关系。

2.替牙阶段　幼儿6～12岁,从第一恒磨牙萌出至乳牙全部脱落的期间称为替牙阶段。在此期间上下颌第一恒磨牙萌出并建,成为维持颌间高度及牙列近、远中关系的主要支柱,其他乳恒牙的交替活动则围绕此支柱进行。因此,第一恒磨牙在正常的时间,正常的位置萌出,保持正常的形态和建立正常关系,对乳恒牙交替的顺利进行及建立适宜的恒牙列关系都有重要影响。

在替牙期间常出现暂时性错,这些错在恒牙列生长过程中常可自行调整为正常。替牙期间的暂时性错表现有:

(1)在双侧中切牙之间有间隙,一般可随切牙继续萌出而消失。

(2)上颌尖牙发育进程先于上颌骨发育进程,尖牙胚挤压侧切牙根向近中倾斜,侧切牙冠则向远中偏斜。随尖牙萌出和颌骨弓宽度增大而使这一压力消除,侧切牙长轴方向多可自行恢复正常。

(3)恒切牙初萌时往往显示拥挤状态。随着颌骨前部生长增宽,乳磨牙被近远中径较小的恒前磨牙所替换,并且恒切牙、尖牙、双尖牙萌位置都较所替换的乳牙列偏唇颊侧,此拥挤状态可望得到缓解。

(4)上下颌第一恒磨牙在初建时往往构成偏远中关系。因乳切牙、尖牙的近远中总宽度小于同名恒牙的近远中总宽度,且其在下颌形成的差数小于同时在上颌所形成者,而乳磨牙的近远中总宽度大于下颌双尖牙的近远中总宽度,且其在下颌形成的差数大于同时在上颌所形成者。因此在替牙过程中下颌第一恒磨牙向近中移动的距离较上颌第一恒磨牙者为多,从而使上下颌第一恒磨牙趋于建立中性关系。

(5)有时上颌恒切牙较先萌出,与下颌恒切牙暂时形成深覆关系,随着后牙高度的增长,切牙区的深覆有可能自行消失。

对上述暂时性错应密切观察其发展动态,对能自行调整改善者不需治疗,而对未能自行调整到理想状态则须及时采取治疗措施。

3.恒牙阶段　自口腔中最后一个乳牙脱落之时起即进入恒牙阶段。此阶段从12～13岁开始,在乳牙全部被替换后,恒牙建立过程还需待第二、第三恒磨牙萌出和建之后才告完成。第二恒磨牙在12～14岁萌出,它在颌弓中所占据的位置间隙大部分是由于面部的前2/3向前方增长,小部分则由面部的后1/3向后增长所获得。第三恒磨牙在17～21岁萌出,其萌出位置的获得与第二恒磨牙相同,由于现代人颌骨普遍的退化趋势,第三恒磨牙的阻生率很高,其本身也在缩小甚至先天缺失。第三恒磨牙的退化使其生理功能价值减小,但它造成错畸形和干扰的影响却不可忽视。颌骨退化骨量不足也影响到恒牙列中萌出较晚的尖牙和双尖牙正常建,严重时致使全牙列出现拥挤和错。

(四)正常恒牙列的接触模式

一般来说,“正常”的标准包含两个基本的方面：一是大多数个体应符合这个标准；二是此标准应有利于生理功能,不导致病理改变。正常的标准也是建立在这两方面基本要求之上的。在正常情况下,上下牙列在牙尖交错的对位关系有以下特征:

1.上下颌牙齿间形成尖窝相嵌的交错咬合关系,除下颌中切牙与上颌第三磨牙外,都保持着一个牙齿与相对的两个牙齿的接触关系,以及与前后两邻牙的邻面接触关系。这种接触关系的意义在于:①可使面接触面积最大,有利于咀嚼;②可使力分散,避免个别牙齿负担过重;③即使有个别牙齿缺失,亦不致使对颌的同名牙完全失去咬合与咀嚼功能,因而在短时间内亦不致发生移位(倾斜或过长)。

2.上下颌牙列间存在着覆与覆盖关系。正常情况下上颌牙列较下颌牙列宽大,因而在牙尖交错时上颌牙列盖过下颌牙列。覆盖(又称超，overjet),是指上颌牙列盖过下颌牙列的水平距离。在前牙区域,是指上颌切牙切缘到下颌切牙唇面的水平距离,正常者在3mm以内,超出者称为深覆盖(deep overjet),属错畸形。在后牙区域,上颌牙的颊尖亦应处于下颌牙颊尖的颊侧。如下颌牙切缘突出于上颌切牙的唇侧,或下颌后牙的颊尖突出于上颌后牙的颊侧,则称之为反覆盖(cross overjet),亦属错畸形。覆(overbite)是指上颌牙列盖过下颌牙列的垂直距离。在前牙,上前牙切缘盖过下前牙唇面不超过切1/3者为正常,超过者称深覆(deep overbite)。在前述反覆盖状态下,下颌牙列在垂直方向反盖着上颌牙列称反(crossbite)。若上下牙列彼此以切缘或颊舌尖相对称为对刃(edge to edge bite,亦称对)。反和对刃均被视为错畸形。

覆盖、覆的生理意义在于:①上颌牙列相对静止,下颌牙列处于动态,覆覆盖关系使下颌做咀嚼运动过程中有更多的接触发生,有利于发挥咀嚼效能；②覆覆盖关系使唇、颊、舌软组织在牙尖交错被推离接触区域,避免被咬伤。

关于恒牙列接触的细节将在后面的章节中详加描述。

(五)恒牙列的错畸形

1.因牙齿生长发育异常导致的错畸形　在牙齿生长发育过程中受到某些全身或局部因素的干扰,可能导致牙齿发生数目、形态、结构和萌出等异常。

2.因颅面、颌骨软硬组织及牙列发育异常导致的错畸形　先天和（或）后天的各种因素作用于颅面、颌骨软硬组织及牙列均可能导致错畸形。通常将错畸形的病因分为骨源性错(骨性错)、肌源性错(功能性错)和牙源性错(牙性错)三种类型。