四连杆铰链的调整方法

铰链轴是髁突运动中惟一可重复的位置,被用作髁突(及下颌)对于上颌的基准位、铰链轴的定位可以实际测量(用运动面弓),但在全口义齿的临床实践中,多采用平均值法确定。

一、实际测量定位铰链轴

(一)运动面弓的构造和使用方法

用于测定铰链轴的运动面弓结构性能比较简单,通常采用“笔动型”结构设计,一对平行于矢状面的记录板被固定在颅面,描记笔通过面弓与固定在下颌的夹板相连接。

1.运动面弓的记录板　通常用一个眼镜式的框架固定记录板,此记录板固定于框架的耳前部位,为直径约2mm的圆形或长宽约2mm的方形。用不干胶将同样形状尺寸的记录纸贴在板上,方便每次记录后更换。

2.运动面弓的弓体和描记笔

(1)弓体:运动面弓的弓体中间部分是一横杆,以螺丝与牙列(颌弓)夹板及两侧的纵向杆相连接,在左右向宽度调节合适以后,将螺丝拧紧,使弓体成为一个刚性的整体。弓体两侧的纵向杆上有调节构造,可在上下、前后方向调节附着在杆端的描记笔位置。

(2)描记笔:下颌的铰链运动记录限于二维的矢状面范围内,无需复杂的弹性或气浮装置,但仍需要能够将笔端位置在内外(左右)方向上调节,以便描记笔能在记录板上以适当的接触力度划出清晰的运动轨迹。

3.运动面弓的牙列(颌弓)夹板　形状类似一个取印模用的托盘,夹板的柄向前方伸出。使用时先要用印模红膏、自凝树脂等适当的材料取得下颌牙列(或无牙颌颌弓)的印模(有时在牙列或无牙颌颌弓的石膏模型上间接制作夹板),再用适当的暂时性粘接材料将夹板固定在下颌牙列(或无牙颌颌弓)上。

4.面弓与牙列(颌弓)的连接　将面弓弓体中间横杆的套环与夹板的柄对接,前后位置调节合适以后,以螺丝将夹板与面弓连接。这样,牙列(颌弓)—夹板—面弓就成为刚性的整体,可以同步运动。显然,所有连接环节是否紧密可靠成为测定铰链轴的另一个关键条件。

(二)下颌铰链开闭口运动的诱导

McCollum 及以后的研究者们证实,下颌的铰链开闭口运动存在于绝大多数的个体,这种特殊的下颌运动方式只有在一定的条件下才能实现。条件之一是开闭口运动幅度限制在18～25mm 范围内,而且切点不离开正中矢状面。条件之二是开闭口运动过程中双侧髁突始终保持在关节凹的生理后位,不出现向前的滑动。在临床测定铰链轴位置时,医师需要诱导患者达到上述条件,才能取得预期的结果。

(三)铰链轴的测定和记录

面弓描记仪安装完毕,确认患者能正确地作出铰链开闭口动作后,调节描记笔端位置使之能以适当的力度接触记录板,开始测定和记录铰链轴的位置。

起初,患者做开闭口动作时描记笔往往会随之画出一条弧线,这表明笔端未指向铰链轴,需要利用弓体两侧纵向杆上的调节构造在上下、前后方向调节描记笔位置。描记笔调节可遵循以下规律:

1.开口时如果描记笔画出向下的弧, 表明笔端的位置偏前, 应将其向后调。

2.开口时如果描记笔画出向上的弧, 表明笔端的位置偏后, 应将其向前调。

3.开口时如果描记笔画出向前的弧, 表明笔端的位置偏上, 应将其向下调。

4.开口时如果描记笔画出向后的弧, 表明笔端的位置偏下, 应将其向上调。

如此调整可看到画出的弧越来越短,表明逐渐逼近铰链轴。直至笔端在开闭口时始终处于原地旋转的状态,表明笔端以正确地指向铰链轴。

确认了铰链轴的位置以后,嘱患者保持闭口位,小心地移开记录板,将描记笔进一步推向中线方向直至接触皮肤,将接触点用墨水笔做标记。此标记点即为铰链轴,随后将被转移到架上(图7-1)。

图7-1　用笔动式运动面弓测定和记录铰链轴

二、铰链轴的经验定位方法

前述用描记仪测定铰链轴的方法需要特殊的工具,需要较多的操作时间,也需要医师具备一定的经验和技巧以及患者的配合。因此,在临床上更多地采用经验方法确定铰链轴的位置。

(一)用平均值推定铰链轴的位置

长时间以来,研究者对铰链轴与表面解剖标志之间的关系做了大量报告,由此已能得出可供临床使用的平均数值。平均铰链轴位置通常被描述为由耳屏后缘(或外耳道前缘)向外眦方向13mm处,以此为圆心画一个6mm直径的区域,可将大多数实测铰链轴点包括在内。还有人指出平均铰链轴位置位于耳屏中点至外眦联线下方1.5mm的位置,也有人报道平均铰链轴位置在外耳道中点前方10mm处,Frankfort平面以下7mm处。

(二)用手指触诊确定铰链轴的位置

有经验的医师对于髁突表面覆盖软组织层较薄的患者能够用手指分辨出开闭口运动时髁突的转动或滑动情况,并能由此确定铰链轴近似的位置。此种方法结果较粗糙,并且受到较多主客观条件的限制,一般仅作为对其他方法的辅助验证。

(三)使用平均值结构设计的转移面弓

前面述及作为表面解剖标志的耳屏与铰链轴间距离较恒定,由此可推论铰链轴与另一个表面解剖标志外耳孔之间也存在同样关系。一些架系统据此设计的面弓利用外耳孔作为转移标志,再利用铰链轴与外耳孔间距的平均值转移下颌开闭旋转轴到架上(图7-2)。

三、铰链轴向架的转移

将铰链轴从人体转移到架上的工具称为面弓,与定位铰链轴的工具—运动面弓相比,转移用的面弓没有描记功能,最主要的差别在于它的牙列(颌弓)夹板是被固定到上颌的,因此面弓的功能是转移上颌牙列(颌弓)与铰链轴的关系。

(一)面弓的构造

与描记仪(运动面弓)相比,面弓是用于转移一个固定的空间坐标关系,因此结构要简单得多。

1.牙列夹板(叉)　形状类似一个印模托盘,以便盛用适当的材料取得上颌牙列的阴模。对于无牙颌病例,通常用叉取代夹板,以便固定于蜡堤。

2.弓体　形状似弓,一般不设调节装置。

3.夹板/叉定位器　由一组螺丝紧固结构组成,可在弓体上左右滑动,并能紧固夹板/叉的长柄,使之与弓体结合为一刚性整体。

图7-2　平均(经验)铰链轴的位置,大多数平均值面弓采用外耳孔为标志

图7-3　面弓的结构

4.眶针　可利用螺丝紧固结构在弓体上左右滑动和前后伸缩,使针端指向眶点,然后紧固与弓体结合为一刚性整体。

5.髁梁　垂直于弓体末端,通过一对滑动/紧固结构在内外(左右)方向上调节位置。有些面弓的设计是用耳杆代替髁梁,亦可在内外(左右)方向伸缩调节(图7-3)。

(二)面弓的使用方法

1.夹板或蜡堤的加工制作　用印模红膏、自凝树脂等适当的材料取上颌牙列(或无牙颌颌弓)的印模,由于转移过程不涉及患者的下颌运动,不像运动面弓描记时需要的固位力,因此多在夹板上的前牙和双侧后牙三个部位取得较浅的面印迹即可。嘱患者咬住夹板,无需以粘接材料固定。对无牙颌病例,按常法制作完成蜡堤,烤热叉插入,再放入患者口中嘱咬住。在整个转移过程中,夹板或叉/蜡堤的固位力主要靠患者咬合取得。

2.夹板/叉与面弓的定位和紧固　将夹板/叉的杆伸进定位器上的孔,所有螺丝处于松解状态,各部件之间可相互滑动,调节面弓直至两侧髁梁对准事先标出的(实测或经验)铰链轴点(或是耳杆能舒适地定位于外耳道),在此状态下拧紧所有的螺丝。

3.定位“第三参考点” 为了三维地转移上颌工作模型上架,还需借助第三个参考点,一般多采用眶下点,也有采用鼻根点的,应根据使用的架说明书操作。大多数情况下采用的眶点指颅骨的眶下缘,临床用触诊定位,作出标记。将眶针针端指向眶点,然后拧紧固位螺丝。

至此,面弓及其所有附件已被连接、调节、紧固为一个整体。再次检查核实连接紧固的可靠性之后,嘱患者开口,小心地将面弓从口腔中取出。

(三)上颌模型上架

将面弓两侧的髁梁对准架的髁杆(人体面部宽度与架的尺寸可能有出入,对于半可调节架用内外向调节面弓的髁梁达到吻合,对于全可调节架用内外向调节髁导结构的间距达到吻合。注意无论是从哪一方面调节,都要利用面弓髁梁或架髁导结构上的刻度指示作到两侧的尺度变化对称。

采用耳杆的面弓,与其同体系的架在髁轴后方有与耳杆相吻合的结构,以前述的原则调节宽度达到吻合,而外耳道与铰链轴之间的前后向差距已在架构造上以一个平均值常数作了补偿。

将面弓的眶针针端指向架的眶板,可起到确定上颌模型前后向倾斜角度的作用。

至此,已通过面弓将个体的铰链轴转移到架上。用木块等加强对夹板或叉/蜡堤的支撑后,将上颌模型吻合到夹板记录或蜡堤的暂基托,调拌石膏完成上颌模型与架上颌体架环的连接(图7-4)。

图7-4　面弓的使用方法