肿瘤转移到下颌怎么办

一、下颌正中关系位的确定和转移技术

依前述的步骤,在开始确定和转移下颌正中关系位之前,个体的铰链轴已被转移到架上,由此架的开闭弧已与个体的小幅(18～25mm)开闭口弧取得一致。此后，生理性垂直距离也已得到确认和记录。

(一)澄清两个误区

1.无条件接受现有的牙尖交错位　在第5章中曾述及三个“正中”位置概念,正中位(牙尖交错位)、正中关系位(后退接触位)和肌正中(肌接触位)。它们可能相互重合,但也可能存在微小但重要的差别。

临床上有许多人误认为只有当患者的牙尖交错位已丧失或不够清楚时才需要确定正中关系,当牙列基本完整时只需依照现有的牙尖交错位恢复缺损的部分即可。这一误解忽视了牙尖交错位与其他两个颌位存在差别和矛盾的可能性,从而失去了在治疗过程中加以协调的机会,也留下了矛盾继续发展以致损害咀嚼系统健康的隐患。

正确的做法是在任何情况下都要完整地施行确定和记录正中关系的步骤,并且通过以下方法排除现有的牙尖交错位的“干扰”。

(1)记录之前,用前牙区局部垫(或棉卷等)隔开接触30min,消除肌肉对原有接触的“记忆(去程序）”。

(2)记录中使用的蜡/垫都以平面与对颌牙列相对,消除斜面的“导”的作用。

(3)记录中尽量使用流动性好的材料,避免记录材料与对颌牙尖斜面间的阻力产生“导”的作用。

图7-7　“去程序”操作

A.用棉卷隔离上下牙列; B.用树脂垫隔离上下牙列

(4)记录中嘱患者用小的力量缓慢闭口,刚刚感觉到轻微接触即停止闭口。

通过这些措施尽量排除现有的牙尖交错位的影响,让正中关系记录更充分地表现颞下颌关节和咀嚼肌的生理特点,在后续治疗中应使接触关系尽量与之相互协调(图7-7)。

2.过度迫使下颌向后退　以往多强调正中关系是下颌的后退位、生理最后位,使一些临床医师望文生义地在记录过程中过度采用迫使下颌向后退的手法。 由于在关节凹中髁突的后方有许多软组织,“最后位置”的稳定性并不理想,特别是在受到大的外力向后压迫时,髁突达到的不是一个生理性的位置,依此颌位关系建立起来的接触关系以后会发生很多问题(图7-8)。

因此,近年权威著作对正中关系概念的阐述作了明显的调整,正中关系被定义为:“双侧髁突在关节凹中处于最前最上位置,接触关节盘中央无血管的最薄部分,即关节盘贴近关节结节的状态。” 由于关节凹向上弯曲的曲线轮廓,其“最上”位置是一个点,由此向前或向后都是逐渐下降的斜面。因此“最上最前”与“最上最后”与其说是空间位置上的区别,不如说是负荷方向的区别。“最上最前”的概念首先强调“最上”,反映在咬合时负荷从髁突朝上方的功能状态。然后是“最前”,反映髁突介关节盘中央靠在关节结节后斜面上,形成较为稳定可靠的状态。 医师可通过诱导手法在这种负荷状态下记录正中关系,依此颌位关系建立的修复体咬合关系将能形成同样的负荷传递模式。有关的诱导手法将在下面详细介绍(图7-9)。

图7-8　过度迫使下颌向后退达到的不是一个生理性的位置

图7-9　近年对正中关系概念的调整伴随了临床诱导手法的变化

(二)下颌正中关系位的确定和记录技术

1.通过下颌的边缘运动确定和记录正中关系位　在以往的临床实践中,有两种下颌边缘运动被用来确定和记录水平面上的正中关系位,其一是铰链开闭口运动,其二是左右侧方运动。以边缘运动确定正中关系位能在较为自然的状态下进行,准确性较高。

(1)通过铰链开闭口运动确定下颌的正中关系位:髁突只有在关节凹中处于生理后位时才能绕水平横轴作单纯旋转,因此可以反向推论:当双侧髁突作单纯旋转时就表明其处于生理后位亦即正中关系位。如果在颌位转移过程中采用了实测铰链轴的步骤,那么在描记针原地旋转时既确认了铰链轴的位置,也确认了下颌处于正中关系位。此时用适当材料记录上下颌闭合的对位关系即可供转移上架。(2)哥特式弓描记:正中关系位是下颌的后边缘位, 是个可重复的生理性位置。通过让受测者反复做双侧侧方运动, 后边缘位将作为轨迹最后方交叉点的形式显露出来。重叠交叉的轨迹轮廓形似欧洲哥特风格建筑的屋顶, 因而得名。进行哥特式弓描记时, 针、板各置于上、下颌, 可置于口腔内也可置于口腔外。在设定垂直距离后, 开始让受测者做双侧侧方运动数十次。临床经验表明, 即使是有很明显的下颌假性前伸倾向的患者, 在反复多次侧方运动后也会因下颌前伸肌肉疲劳而使运动轨迹趋向后方。最终, 轨迹描记显现出清晰的后边界三角形轮廓, 三角形的顶点即为下颌正中关系标志。将描针尖对准三角形顶点,用适当的材料记录上下颌闭合的对位关系即可供转移上架(图7-10)。

图7-10　通过口内哥特式弓描记确认正中关系(图片由杨亚东医师提供)

2.通过诱导闭口运动确定和记录下颌的正中关系位　尽管通过下颌边缘运动确定正中关系位的方法可取得较准确的结果,但需要专门的测量装置且需要占用较多的时间,因此大多数临床医师还是倾向于通过诱导闭口运动确定和记录下颌的正中关系位。对闭口运动的诱导可分为由患者主动进行的动作和医师的手法辅助两部分,在开始记录前应已完成确定生理性垂直距离的步骤,制作好了蜡堤或垫以备用于承载记录材料。记录时患者取后倾体位,头颈得到充分支持。医师首先要求患者精神和身体均放松,向患者说明下颌后退位的特点,并请其用以下方法主动配合。

(1)由患者主动配合的动作:各种颌位与下颌运动是由随意肌的收缩组合所控制,需要克服许多干扰因素才能诱导患者的下颌进入正中关系位。常用的诱导方法包括:

触感反馈诱导:嘱患者做下颌前、后运动,用手指轻按在颞部体会不同部位肌束收缩的触感,作为以颞肌后部收缩牵引下颌向后的反馈训练。

后牙接触诱导:蜡堤上仅使后牙区产生接触,嘱患者叩咬若干次,可起到使下颌向后的作用。

卷舌诱导:嘱患者用舌尖舔位于上颌托后缘的蜡球,同时闭口,可起到牵引下颌向后的作用。

吞咽诱导:嘱患者在闭口的同时做吞咽动作,可起到牵引下颌向后闭合于正中关系位的作用。

(2)医师的手法辅助:在患者执行以上动作时,医师通常需要用手法辅助其闭合于正中关系位。当强调正中关系位时“最后位”时,临床流行的手法是以拇指抵住患者的颏部向后推。随着正中关系位概念的嬗变,辅助诱导手法也有变化。

多数专家主张双手诱导方法,要点如下:①患者取仰卧位,嘱患者抬起颏部,既方便医师的手指放置到其下颌的适当部位,也有利于患者充分放松,并能防止其下颌习惯前伸。②医师在患者右后方取正坐位,以身体和前臂稳固住患者的头部。③医师以双手各四个手指并拢抵住患者下颌缘后半部(其中两个小拇指对称地抵住下颌角或稍后处)作出若要抬升患者下颌的手势。④医师以双手大拇指抵住患者下颌颏部中央的两侧,暂不用力,调整手势使医师和患者都觉得舒适。⑤开始轻缓地诱导患者做铰链开闭口,双手两个大拇指的诱导方向向下向后,双手其余各四个手指的诱导方向为向上向前。患者的髁突将在这种力矩作用下在开闭动作中自然地进入正中关系位。在此过程中注意不要施加过大压力,也不要摇晃患者的下颌,因为过大压力和晃动都会诱发翼外肌等姿势肌群的牵张反射,使髁突很难进入正中关系位。此时还需要注意两点:一是开闭幅度不要过大,应控制在10～20mm范围内；二是闭口时避免上下牙齿发生接触。⑥医师认为患者髁突已进入正中关系位后,平缓地增加压力验证髁突是否处于稳定且舒适的位置。此时置于患者下颌颏部中央的两个拇指形成向下的力,使患者牙列保持分开的状态,置于患者两侧下颌缘的其他手指则形成向上向前的力,使髁突达到关节凹的最上位并靠紧关节结节的后斜面。在此状态下患者的关节区应没有疼痛或紧张不适的感觉（图7-9）。

也可采用单手诱导方法,患者取后倾坐位,医师在患者右方站立,以右手拇指抵住患者下颌颏部中央,其余四个手指弯曲抵住患者下颌缘,依以上要点在患者配合下闭合于正中关系位。

上述诱导患者下颌到正中关系位的手法在记录接触点时也可使用。采用双手诱导方法时需要助手参与配合,由助手持咬合纸夹在两侧同时记录接触点。采用单手诱导方法时医师用左手持咬合纸夹,在单侧记录接触点。

(3)记录材料:对正中关系记录材料的原则要求是,记录材料的弹性模量要远小于关节盘及其附着组织的弹性模量,否则在记录过程中,关节内组织的形变比咬合记录的形变还要早发生,影响咬合记录的精度。以往国内多用基托蜡卷成蜡堤,既用来记录垂直距离也用来记录水平面上的正中关系。现在认为将记录分两步实施较为合理,而且,在用蜡堤记录了垂直距离以后,最好用流动性好、操作时间较为充分的氧化锌膏、硅橡胶或铝蜡作正中关系记录。

蜡堤应修整为基本反映原有牙列的形状,不要过宽以免占据舌的活动空间,也不要过窄以免影响对位的准确性和稳定性。上下颌均为蜡堤时唇(颊)舌面应对齐,这也是为了确保有较好的稳定性。记录前应部分挖除蜡堤作为承载记录材料的空间,仅在前部和两侧后部保留三处接触以保持垂直距离,保留的部分应呈水平面,避免形成侧向滑动的“导”。如果对颌也是蜡堤,则应在对颌蜡堤上挖出三角形凹槽,以便形成清晰的咬合印迹。

在放置记录材料时需将蜡堤(或垫)从口腔取出、送回,这样的大开口动作可能对患者“习得”的铰链小开闭口“技能”形成干扰,影响其准确性。采用注射枪推送的硅橡胶记录材料无需取出蜡堤(或垫),可在小开口状态送至承载记录材料的空间,有助于正确地记录正中关系位。

在牙列基本完整的病例通常用树脂制作的垫作为记录材料载体,为减少复诊次数有些厂商提供预成的塑料托,医师也可用蜡片当场自制托。自制的托需要有两层蜡片厚度以防变形,宽度在两侧上颌牙列后牙中央窝沟之间,托中部悬空不触及硬腭,以避免对腭黏膜接触刺激的干扰作用及妨碍在模型上就位。蜡片制的托可直接烤软其覆盖面的部分后作咬合记录,但在有条件时还是加硅橡胶或铝蜡较好。

(4)闭口动作:在正式记录前,患者的闭口动作和医师的手法辅助动作需多次演练以臻良好配合。确认患者能准确闭口至正中关系位以后,将记录材料置放到蜡堤(或垫)上,嘱患者轻缓的闭口至刚刚感觉到轻微的接触即停止,直到记录材料凝固。在此过程中,医师根据情况予以必要的手法辅助(图7-11)。

图7-11　正中关系记录应采用流动性良好的材料,以避免重咬时出现的滑动

A.确定垂直高度后,在蜡堤后部削去一层;　B.注入高流动性材料；C. 轻咬在正中关系位(图片由刘向晖医师提供)

(三)下颌正中关系位的转移技术

1.核查正中关系记录　在转移正中关系记录之前,首先要在口腔内核查患者重复做几次闭口动作是否都能清晰地咬合在相同的位置；其次从外形上核查看记录材料是否完整，有无破损，是否覆盖了足够面积的牙列，与上下牙列模型能否达到很好的吻合，上下牙列模型能否借正中关系记录达到稳定的对位关系而不会翘动。如有疑问应重取记录。

2.转移下颌模型上架　确认正中关系记录符合要求,用其将上下牙列模型吻合对位(此时上颌牙列模型已被转移固定在架上),用石膏将下颌牙列模型固定到架上(此时将架翻转为下颌体在上较易操作),完成下颌正中关系位转移。

3.正中关系记录再核查　如果在模型上架时曾经转移铰链轴位置,可以重复取一次下颌正中关系记录,在架上再次核查闭口弧是否能清晰地咬合在相同的位置。在架上往往比在口腔内看得清楚(如果此前未转移铰链轴位置则不能做此项检查)。

即便经过反复核查,仍不能认为正中关系记录是完全可靠的,医师必须将正中关系记录“假定”为不准确的,需要在以后的复诊(试排牙、戴牙时)中一再加以认真复核及校正。

二、下颌非正中关系和运动特征的确定和转移技术

(一)下颌非正中关系的记录

下颌非正中关系的记录包括前伸髁道斜度、侧方髁道斜度、侧移的距离和角度、切道斜度等项目,用以调节架的髁导和切导等相应控制结构。最准确的记录手段是运动面弓(运动轨迹描记仪),但因运动面弓技术较为复杂,目前在临床应用较广的仍是蜡记录法。

(二)个体下颌运动特征的记录和转移

1.前伸髁道斜度的蜡堤记录和转移　无牙颌病例主要采用口内记录方法,将以平面相对的上下颌正中关系记录蜡堤再次放入患者口中,嘱患者前伸下颌约6mm,在上下颌蜡堤之间出现一向后展开的楔状间隙(Christensen 现象),此楔状间隙的角度反映了个体前伸髁道斜度的大小。用软化的铝蜡、氧化锌膏、硅橡胶等材料记录此间隙。研究表明,由于颞下颌关节内部有各种可让性的结构,记录时下颌前伸的幅度、记录材料的流动性等因素会造成一定的影响,须注意加以控制。

待前伸记录材料凝固后,将上下颌蜡堤从口腔中取出放回架,此时暂基托不能与工作模型贴合。松开架的正中锁定和髁导锁定构造,前后移动髁轴并调整髁导斜度,直至找到一个新的前伸位置,暂基托可与工作模型达到吻合,在此状态下锁定髁导斜度,完成前伸髁道斜度的转移。去除前伸记录材料,将髁轴恢复到正中位置并锁定。

2. 侧方髁道斜度的蜡堤记录和转移　下颌在作侧方运动时,上下颌正中关系记录蜡堤相对的平面之间会在非工作侧出现一个向外展开的楔状间隙。依照前述前伸髁道斜度蜡堤记录和转移的方法,也可以将架的侧方髁导斜度按个体下颌运动特征予以调节。但侧方运动时出现的Christensen间隙相对较小,据此调节架难度和误差度比较大,临床上更多的是在测定个体的前伸髁道斜度后用Hanau提出的以下经验公式推算其侧方髁道斜度:

例如前伸髁道斜度为24°时,代入公式计算得到侧方髁道斜度为15°,据此调节架的侧方髁导斜度至指定刻度(沟槽式髁导结构多通过侧柱的扭转角度实现,盒式髁导结构则多通过盒内壁的扭转角度实现)。

3.个体下颌运动的运动面弓记录和转移　除了前述的蜡堤方法记录和转移侧方髁道斜度的困难外,还有一些运动特征的细节(如侧移等)更是完全无法采用蜡堤方法记录和转移,对此可以采取以经验值调节架的方法,如果希望取得更高的精准度,就需要通过运动面弓进行记录和转移。

4.功能成形法记录和转移个体下颌运动的特征　在蜡堤或夹板上承载软化的蜡、自凝树脂、印模糊膏等经过一段可塑期后会凝固的材料,或是耐磨耗性很低的材料,戴入患者口腔与对颌的牙尖或刻画钉相对,嘱患者做各种下颌运动,在记录材料中留下三维的个体下颌运动特征。这类方法被命名为“研磨成形法”、“雕刻成形法”、“功能路径成形法”、“生理成形法”等,其共同的优点是可以直接形成与个体下颌运动特征相适应的局部的面形态特征,再以此引导架的运动,完成全部修复体面形态。

5.个性化切导的形成　还有一种类似的技术是用快速自凝树脂堆积在架的切导盘上,在其可塑期以牙齿(包括尚存的天然牙和根据美观和发音要求排列的人工前牙)的接触为引导做各向运动,树脂凝固后成为“个性化”的切导,再以此引导架运动形成修复体面形态(图7-12)。

6.刻录架　前面提及的刻录架,是用放置口腔内的材料记录个体下颌运动特征,再用此记录引导成形架上呈三角形布局的三组制导结构。这种架及相应的转移技术在临床应用不多。

图7-12　个性化切导的形成

A. 实拍的个性化切导成形操作(使用蜡为可塑材料,以后要将蜡翻制成树脂)；B.确定患者的前导正常,面弓转移上禾架;C. 在切导盘堆积可塑材料；D. 利用患者前牙作为引导,作各方向接触滑动对切导盘上的材料塑形;E.利用切导盘上形成的个性化切导作各方向接触滑动对修复体禾面塑形

(三)基于下颌运动参数的功能性颌位转移技术

在颌位转移过程中,最终极的目标是能把患者的上下颌牙列的位置关系、上颌相对于双侧颞下颌关节的位置关系、下颌运动的铰链轴位置以及下颌在各种非正中运动的特征都能在离体的架上得以复制、重现。

本章前面已经介绍,除了McCloum确定铰链轴的方法有相当的精确性之外,一般临床上使用的大多主要是基于经验(经验铰链轴)或推测(侧方、前伸髁道斜度),如果按照严格的科学标准来衡量,各种颌位转移技术均有一定的欠缺。近年来,随着计算机技术的发展,出现了一种新的技术,就是根据下颌运动的轨迹来计算出各种架参数,并在特定的架上设计各种机械装置实现这些参数的表达。这样就简化了各种临床上难度较高的相关操作,是近年来架技术的重要发展之一。

一个规范的颌位关系转移的步骤顺序用以下示意图说明(图7-13)。

图7-13　颌位关系转移步骤示意图

A. 铰链轴位置的转移,用以确定上颌牙列模型与架开闭轴的关系；B. 垂直高度的转移,此时暂不确定水平的正中关系；C. 水平正中颌位关系的转移；D. 下颌非正中颌位关系的转移

［小结］ 临床上转移几个颌位关系的过程必须按照本章叙述的步骤顺序逐一实施,遵循这一成熟的操作规范可以避免各个步骤之间的相互干扰,有利于准确、高效率地完成颌位关系的记录和转移。在每个步骤的操作中都应该用正确的技术手法诱导患者下颌达到所要求的生理性位置,并选择适当的材料加以记录,这样的颌位关系记录转移到性能良好的架上才能够重现个体的生理特征。

(韩　科张　豪王海鹏)