咬合关节疼痛最佳治疗方案

一、咬合治疗的概念与涵盖范畴

(一)解决与咀嚼系统其他部分不协调问题的方法

口腔医师将许多病变归因于与咀嚼系统其他部分不协调,调整这种不协调状态的临床手段大致可分为6种,从改变幅度和涉及范围由小到大的顺序排列如下:

（1）消除牙齿上造成障碍和不协调的部分,就是通常所说的调选磨治疗。

（2）用人工修复体重建牙齿的外形,就是通常所说的修复治疗。

（3）移动牙齿的位置,就是通常所说的正畸治疗。

（4）用外科手术的方法将牙槽嵴与牙齿一起移动,就是通常所说的外科正牙治疗。

（5）用外科手术的方法将颅面骨、牙槽嵴与牙列作整体调整,就是通常所说的正颌外科治疗。

（6）用外科手术的方法调整颞下颌关节形态结构或咀嚼肌附着,使之与牙齿咬合趋于协调。

这一排列往往也是医师选择治疗手段时优先考虑的顺序。

(二)人为改变关系的治疗目的

口腔临床治疗大多会导致咬合的某种程度改变,有些改变是可逆的,有些改变是不可逆的。从医师与患者的主观意愿看,这些治疗的目的大多是为解除疼痛不适,或改善口腔功能与外观。本章中所阐述的“咬合治疗(occlusal treatment)”主要指那些直接以治疗咬合病为目标,通过临时(可逆性)或永久(不可逆性)地修改和调整接触状态,使咀嚼系统的整体功能趋于协调的方法手段,例如通过垫治疗颞下颌关节紊乱、通过调改善牙周支持组织健康等。但如果不是出于治疗咬合病的目标,即使像修复、正畸、正颌那样一些大范围改变接触关系的治疗手段,在本书中就不被纳入咬合治疗的范畴。事实上,从医患关系处理角度看,最明智合理的做法是应患者改善口腔外观和（或）功能的治疗(如修复或正畸)要求的同时消除那些病理性的因素。这方面的内容将在后面的章节(第10章和第11章)阐述。

二、合理运用咬合治疗理论和技术

在20世纪70年代,口腔医师对利用咬合治疗的技术路线解决许多临床疑难病症抱有很高的期望,一些没有得到充分训练的医师盲目地实践未经充分验证的理论和技术方法,很快就领教到被过分夸大的学说的“双刃剑”威力——如果不切实际地过于强调的调整对咀嚼系统的治疗价值,也就是相当于承担起接触关系变动后咀嚼肌、颞下颌关节等出现不适症状的风险,这对于口腔医师来说显然是不明智和难以接受的。

对咀嚼系统的某些疾患除了采用咬合治疗外可能还有多种供选择的治疗方案，但对于大多数临床口腔医师来说,用接触关系调整的方法改善症状,减轻有关病变的破坏程度并使咀嚼系统得到适应和痊愈的机会,仍然是风险较低的一种治疗方法。即使是原发于颞下颌关节和咀嚼肌的病变,如果能通过咬合治疗减少关节和肌肉的应力,也能取得良好的疗效,随着循证医学在医学研究中逐渐被广泛认可,颞下颌关节病和咬合治疗的临床研究面临再评价的过程。

基于以上认识,提出以下一些合理运用咬合治疗理论和技术的基本规则。

(一)通过鉴别诊断选择咬合治疗适应证

我们现在已经认识到,被统称为颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorder, TMD)的病变不能简单地等同于咬合病,也不能千篇一律地试图通过咬合调整予以治疗,通过鉴别诊断选择咬合治疗的适应证是第一个重要临床环节。

1.首先应除外那些恶性度较高的病变如颅内占位性病变、关节内外恶性肿物等,避免延误治疗。

2.除外具特异性的病变如急性或慢性的创伤性关节炎、感染性炎症、血管或神经性疼痛、骨性关节病变(如原发性退行性关节病、风湿性或类风湿关节炎)、良性的肿物等。这些疾患均有较成熟的特效疗法,咬合治疗的辅助效果则有一定的局限性。

3. TMD的病因虽然尚不十分清楚,仍可根据症状体征分为咀嚼肌功能紊乱、关节结构紊乱和关节器质性改变三类,也有专家认为这三种类型同时代表病变发展的不同阶段,可通过患者主诉症状、X线表现和触诊、听诊所见的临床特点加以鉴别。还有的学说从病变起源将TMD划分为“关节源”和“肌源”两类。X线(包括CT和造影)检查是确认颞下颌关节的结构紊乱和器质病变的可靠指标。

4.在归纳为TMD的病变中,一般认为咬合治疗对被分类为咀嚼肌功能紊乱(或肌源型)者疗效较明确,而对属于关节结构紊乱和关节器质性(或关节源型)者可能起到减轻症状的作用。采用何种形式的咬合治疗主要基于鉴别诊断。

(二)制定个性化的咬合治疗方案

确认患者属于适合于采用咬合治疗之后,具体的治疗方法仍因个体解剖生理、病变进程、患者的主观症状、价值观念倾向和主观愿望等因素而变化,医师需要为其精心地量身定做个性化的咬合治疗方案。

(三)慎用不可逆的咬合治疗

由于咬合病以及咬合治疗都存在许多不确定因素,采用可逆性的治疗手段(如垫)具有一定的诊断意义,如效果不显著甚至出现副作用可以中止治疗,而不可逆的治疗手段(如调选磨、固定修复等)则很难恢复到原状,故应谨慎采用。

(四)将咬合治疗有机地结合在整体治疗程序之中

现在针对TMD的治疗手段相当丰富,除了咬合治疗外还可使用药物、物理治疗、肌能训练、针灸、心理治疗及外科手术等,这些手段按照合理的顺序展开,称为“序贯疗法”。