侧向咬合时有牙尖干扰

调(occlusal adjustment)又称选磨(selective grinding, selective reduction)或“调谐(occlusal equilibration)”,这几个词汇的含义之间存在一些差别。“选磨”是指用手机刃具有选择性地削除牙体硬组织,改建牙齿形态与咬合关系。调除了磨除牙体硬组织之外也包括用修复材料增补牙体形态的治疗手段。调谐则是指对全口天然牙作全面的调以改善咀嚼器官的协调性,涉及咬合与咀嚼肌、颞下颌关节之间生理关系的调整。国内文献多习惯用调选磨,涵盖选择性磨除牙齿上形成干扰的接触点的治疗手段,没有增补的含义,是临床最常用的不可逆性咬合治疗技术。调选磨不仅针对天然牙,也用于调整修复体及垫等治疗装置的咬合关系。此外,通过调选磨还可起到改善外观和咀嚼效率的作用。

从咬合治疗的角度出发,本节着重介绍对于天然牙列的调整。

一、调选磨的目的

通过调选磨,消除牙尖斜面、牙嵴上和沟窝底部发现的妨碍达到正常咬合关系的干扰性接触点,形成广泛、均匀和稳定的正中止接触。通过调形成均匀接触的前导,前伸运动时后牙脱离接触,侧方运动时非工作侧脱离接触。这样,行使功能时力更加趋于沿牙长轴方向传递,有利于牙周支持组织的健康,消除创伤,纠正由于不正常力导致异常牙周膜感觉冲动传入所造成的异常肌紧张,消除夜磨牙等副功能的诱发因素以及随之可能发生的咀嚼系统功能紊乱。同时,通过调还可以提高牙齿的咀嚼切割效率,改善咀嚼功能和容貌外观。

通过调选磨,使下颌能顺畅地达到和稳定在生理性的正中关系位,髁突与关节盘以及附着软组织的关系适当,便于各种口腔生理功能顺畅实施。

通过正颌、正畸和修复等手段改建或重建患者的咬合关系时,有时需要先行调选磨以解除某些闭锁的咬合关系或确认一个适应性的颌位关系,结束时往往也需要通过调选磨技术将接触关系作最终的“微调”以精确地达到预定的目标。

二、调选磨的适应证

(一)TMD患者的调选磨适应证

尚无证据表明调选磨能够确定地降低或者消除与某种TMD有关的症状,因为这些症状并不单纯取决于干扰的严重程度,还有个体对疼痛的生理耐受阈值不同等多方面的因素在起作用。一般在判断:①该病例是由因素导致TMD;②该TMD病例属于无关节囊内结构紊乱或器质性改变的咀嚼肌疲劳或咀嚼肌疼痛(可通过“去程序化”和“负荷测试”作鉴别;③已通过可逆性的治疗(如垫)改善或消除了症状;④并且垫上那些有效的接触改变有可能通过调选磨永久、不可逆地实现时,才认为是调选磨的适应证。

属于关节囊内结构紊乱或器质性改变的TMD病例(如不可复盘移位、关节盘变形穿孔、关节骨性病损等)调选磨的疗效不可靠甚至容易激惹加重病情。

(二)牙周病患者的调选磨适应证

通过临床检查和X线检查确认牙周病患牙存在原发性和继发性创伤,并能够准确定位早接触点时,可被认为是调选磨的适应证。

在通过洁治、深刮和药物等手段控制炎症的前提下,调选磨才能对牙周病产生确定疗效。

(三)通过调选磨提高咀嚼效率和改善外观

（1）通过调选磨重建尖窝交错,扩展发育沟和外展隙食物排溢道等可达到解除功能运动受限和食物嵌塞,提高咀嚼效率的效果。

（2）通过调选磨调整前牙切缘走向、改变前牙唇面轮廓等有助于改善患者的容貌外观。

(四)关于“预防性调选磨”

人群中存在干扰的比例很高,如果在检查时发现有早接触或者干扰,但患者没有任何主观症状,也没有发现任何功能紊乱或组织病损体征,就说明该个体的与牙周、肌肉、关节之间形成代偿适应关系。目前的主流学术观点认为不应该对这类无症状体征的病例作“预防性”调选磨。但如果出于提高咀嚼效率和改善外观的目的需要改变这些患者原有的咬合状态,可以在修复治疗的牙体预备过程中或戴牙时通过调选磨除去那些明显的干扰接触点。

三、局部的调选磨

在确认与颌位关系之间不存在明显失调(正中关系位和牙尖交错位早接触重合一致或是成“长正中”),仅由于个别牙的早接触使患者感到不适,并且出现牙周支持组织破坏、患牙松动等情况,或是为了改善前牙的外观、提高后牙的咀嚼效率、解除嵌塞等,可以通过对个别牙齿、个别的牙尖或边缘嵴作调选磨达到目的。

(一)早接触部位的记录和判读

1.正中关系位和牙尖交错位接触部位的记录　局部调选磨主要依据患者的习惯开闭口动作寻找早接触点,事先可隔开咬合一段时间“去程序化”,将较厚的咬合纸放到上下牙列之间,嘱患者作轻叩齿动作,在面上留下牙尖交错接触印迹，然后将较薄(10μm左右)的另一种颜色的咬合纸放入重复以上操作,以便清晰地显示早接触(参看图5-1)。

2.非正中接触部位的记录　最好使用马蹄状的双面不同色咬合纸,或使用咬合纸夹挟持长条状的双面不同色咬合纸同时记录全牙列接触情况，正中接触记录后，将咬合纸的色面翻转后再放到上下牙列之间,嘱患者作下颌前伸、侧方运动等动作,在面上留下非正中接触印迹。

3.早接触部位的判读　在充分干燥牙面及控制唾液,并且咬合纸的性能良好情况下,可通过以下特征判读早接触部位:

(1)在正中或非正中颌位,在一组牙中只显示个别或少数接触部位。

(2)明显比其他印迹的颜色更重,或中央反而变浅、脱色的接触部位。

(3)从理论上说不应发生接触的部位(前伸运动时的后牙、侧方运动时的非工作侧等)。

(4)依以上特征,同一部位在正中或非正中颌位都发生早接触。

(5)早接触印迹与变异的牙体面切缘解剖形态或异常的磨耗面相重合。

(二)局部调选磨的方法

1.调选磨的工具　随着高速涡轮机的普及,以前用直手机和刃状石调的技术现多已弃用,目前无论对牙列的哪个部位调用高速弯头手机都比较方便。涡轮手机和金刚砂车针的切削效率很高,采用直径较小的火炬状或棒状车针较容易控制,只有当预计切削量较大并且希望形成一个平的切削面时才考虑使用直径较大的刃状或轮状车针(图9-13)。

图9-13　调选磨的工具

A.用高速手机磨除干扰接触点 ；B.调使用的车针

2.局部调选磨的步骤

(1)首先消除那些牙尖交错位的早接触点。在上下牙的一对接触点之中选磨哪一个?基本的处理原则是:①优先考虑磨除在正中和非正中位都发生的早接触点;②在牙尖顶和牙尖斜面间发现早接触时,除非牙尖顶在正中和非正中位都发生早接触,优先考虑磨除在牙尖斜面的早接触点;③在上颌牙尖近中斜面与下颌牙尖远中斜面间发现早接触时,优先考虑磨除在下颌牙尖远中斜面的早接触点;④在上颌颊尖舌斜面及舌尖舌斜面分别与下颌牙颊尖颊斜面及舌尖颊斜面间发现早接触时,优先考虑磨除在非工作尖(上颌牙颊尖和下颌牙舌尖)斜面上的早接触点;⑤在两个工作尖的斜面间(如在上颌牙舌尖颊斜面和下颌牙颊尖舌斜面)发现早接触时,比较这两个牙尖在各自牙列中的位置,优先考虑磨除在各自牙列中偏位较明显者;⑥如患者的正中关系与牙间交错为两位,应通过调消除两者间的障碍形成“长正中”;⑦消除前牙的早接触点时,在可能的情况下要在上前牙舌侧形成与牙长轴接近垂直的“正中止”;⑧如通过调磨下前牙切缘消除前牙的早接触点,须注意保持切缘形态特点及连续性(图9-14)。

图9-14　消除牙尖交错位早接触点

A.从近远中方向看,闭口弧通常在上颌牙尖的近中斜面和下颌牙尖的远中斜面被“拦截”,通过选择性磨除早接触点,扩大“自由区”消除干扰; B.从颊舌方向看,闭口路在上下颌牙尖的斜面被“拦截”,通过选择性磨除早接触点,扩大“自由区”消除干扰；C.尖顶对卵圆窝的咬合接触关系,在接触点周围形成自由区

(2)消除非正中位早接触点的处理原则是:①下颌前伸运动时后牙出现接触,如该牙出现疼痛、不适、松动等症状体征,应通过调选磨使其脱离接触;②下颌侧方运动时非工作侧牙出现接触,如该牙出现疼痛、不适、松动等症状体征,应通过调选磨使其脱离接触;③下颌前伸运动时只有个别牙形成接触,如该牙出现疼痛、不适、松动等症状体征,应通过调选磨使其他牙参加前导功能;④应通过调选磨使下颌侧方运动的导处于尖牙和（或）前磨牙,消除在切牙或磨牙部位的早接触。

3.局部调选磨后的处置　调选磨完成后,适当进一步修整牙冠外形并抛光。

四、全面的调选磨

如确定与颌位关系存在整体的不协调(正中关系位、肌正中和牙尖交错位不一致且相互间存在干扰障碍),可考虑通过全面的调选磨使牙尖交错位向正中关系位的方向移动,建立和谐的关系。

(一)准备措施

1.向患者通报情况　利用研究模型、X线片等直观工具指出在检查中(或经垫等可逆性、试验性治疗)发现的干扰情况,说明干扰与患者自觉症状的联系、调治疗的必要性以及预期的治疗效果。在说明预后时避免使用“根治”、“完全治愈”等描述,而应使用“改善”、“控制病情”等留有余地的说法。还需要说明调选磨与其他一切医疗行为一样,也有少数无效甚至个别出现病情加重的风险。在大多数情况下,调选磨不能在一次就诊中完成,往往需要分为几次探查验证,循序渐进。事先让患者消除不切实际的预期和不必要的疑虑恐惧,有助于医患之间形成良好的配合关系,取得良好的治疗效果。

2.术前用药　对极少数情绪过于紧张的患者,可在术前1小时口服镇静剂。唾液分泌过于旺盛的患者,会使咬合纸留下的印迹模糊不清,可在术前1小时口服抑制副交感神经的抗乙酰胆碱药物加以控制。

3.术前用垫　有些病例在调治疗前戴用垫控制症状,应要求患者在术前的12小时中持续戴垫,直到开始用咬合纸记录前才摘下,以保持垫的“去程序”效果。

4.转移研究模型上架　由于全面的调选磨意味着将最大牙尖交错位向特定的方向移动,可能每一个牙齿的面都需调磨,全局性非常重要。诱导下颌达到正中关系位,嘱患者刚刚感觉到发生最初的接触时就停止继续咬紧(防止在牙尖斜面诱导下“滑动”),用流动性能良好的材料制取咬合记录并依此将研究模型转移上架,从模型上分析早接触部位和消除的方法。用转移研究模型上架的方法可以在开始调选磨前就对需要磨除的部分有大局的掌握,在调选磨的操作过程中也可作为参考。

(二)调选磨的操作

1.下颌位的诱导　首先要确认患者的正中关系位,并且确认患者的关节和肌肉在这一颌位关系可以承受负荷而不出现疼痛不适。以前面所述的诱导方法使下颌达到正中关系位并确认在负荷测试中无异常表现。

2.接触的记录　因医师需要用双手实施颌位诱导,要请助手协助将咬合纸送到口中适当位置,达到上下牙列咬合并用咬合纸留下接触印迹。

3.消除“滑动”和建立“长正中” 如果正中关系位和牙尖交错位是协调一致的,闭口轨迹在矢状面上的投影应该是一条弧线,在冠状面上的投影应该是一条直线。如果正中关系位和牙尖交错位不协调,则闭口轨迹末端出现偏离,这种轨迹特征的偏离称为“滑动”,从滑动方向可判断干扰发生的位置及需要进行的调选磨。

(1)对矢状面闭口弧干扰滑动的调选磨:大多数情况下,闭口弧出现的滑动是朝向前方,这表明干扰性接触发生在上颌牙牙尖的近中斜面和下颌牙牙尖的远中斜面之间,可通过对这些斜面上干扰性接触点的定位和调选磨消除闭口弧滑动。

(2)对冠状面闭口直线干扰滑动的调选磨:如果从冠状面看到闭口直线末端偏向颊侧方向,则可判断干扰性接触点处于上牙牙尖的颊斜面或下牙牙尖的舌斜面。如果从冠状面看到闭口直线末端偏向舌侧方向,则可判断干扰性接触点处于上牙牙尖的舌斜面或下牙牙尖的颊斜面。通过定位和调选磨这些斜面上的干扰性接触点可消除闭口直线的滑动现象。

(3)消除交错的牙尖窝之间早接触点的调选磨原则:在通过调选磨调整颌位关系时上下牙之间形成尖窝交错的接触影响最大,对交错牙尖的调选磨原则如下:

先考虑缩窄牙尖,再考虑扩大窝底。理由是在调整颌位关系时应当重新排列牙尖顶的位置,而且调磨牙尖斜面削除的硬组织相对少于扩大窝底,也有利于改善牙齿形态和咀嚼效率。

不可轻易降低牙尖高度,主要的出发点是维持患者原有的咬合垂直距离。

从消除牙尖交错位的干扰性接触入手,这是因为牙尖交错位的接触对行使功能和维持咀嚼系统健康最为重要,在消除牙尖交错位的干扰的过程中改善牙尖形态和尖顶位置之后,消除非正中干扰就相对简化。

消除上下后牙之间斜面上的接触,只保留牙尖顶的接触。这主要是出于牙周支持组织负荷优化和简化调选磨操作的考虑(图9-15)。

遵循上述原则和操作顺序,在牙尖交错位的干扰性接触全部消除后会看到上下牙间的接触大多成为“尖顶对卵圆窝”的形态,闭口轨迹不出现滑动,正中关系位和牙尖交错位形成“长正中”的协调关系。

4.消除下颌前伸、侧方运动的干扰　目前的主流学术理念要求在下颌前伸运动时后牙脱离接触,在下颌侧方运动时非工作侧牙脱离接触,这使得消除下颌前伸、侧方运动干扰的调选磨相对简化。以下原则有助于提高效率和质量:

(1)先消除侧方运动干扰,再消除前伸运动干扰。

(2)最终的型目标不一定强求一致,例如“后牙脱离接触” 和“组牙功能”都有各自的理论和临床依据,在进行下颌侧方运动的调选磨时可根据现存型决定目标,如侧方运动时，工作侧只有个别接触点,可将其磨除使后牙完全脱离接触。如工作侧存在广泛的接触,可通过调选磨形成更广泛的组牙功能接触。

(3)消除非正中干扰时勿破坏牙尖交错位所需要的功能性接触点(图9-16)。

5.雕琢牙齿形态　对接触的调选磨完成后,对与功能外观有影响的牙齿形态(如唇颊面、切缘、展隙等)作进一步雕琢修整,但不可触动已完成的接触关系。最后抛光所有经过调磨的牙齿表面(图9-17)。

图9-15　对一个发生在牙尖斜面上早接触点(A)的调选磨:在一对冲突的斜面中主要选择磨下颌颊尖的舌斜面(B),注意:①通过调选磨移动牙尖的位置;②提高牙尖的切割效率;③不要损及牙尖的高度。如果磨上颌舌尖的颊斜面(C)则不能起到移动牙尖位置的作用,并可能损及牙尖高度。临床上的调选磨就是这样一个比较权衡的过程

图9-16　侧方运动干扰出现在非工作侧第二磨牙处,比对先前确定的牙尖交错接触点

选择通过调磨下颌磨牙上的斜面以消除干扰(A),前伸运动干扰出现在左侧第二磨牙处,比对先前确定的牙尖交错接触点,选择通过调磨上颌磨牙上的斜面以消除干扰(B)

6.调选磨与修复治疗的结合　作为一种“削减”治疗方法,调选磨主要用于消除有害的干扰性接触,而不能解决在特定部位恢复必要的接触,建立满意的成组接触(如前牙的导)等问题。这些情况出现时应考虑结合修复治疗技术取得满意的效果。

7.调选磨的治疗时间由于长时间开口会使肌肉紧张和疲劳,医师对颌位关系的把握控制随之下降。因此每次治疗时间不要超过40min,如情况复杂,调选磨范围大则需要分次进行,两次约诊应间隔7～10天,以利于机体恢复到良好状态。

8.对经过调选磨牙齿表面的脱敏和防龋处理　调选磨治疗对牙齿硬组织的磨削如限于釉质层范围,作抛光处理即可。如已达牙本质层,则需根据情况需要作必要的脱敏和防龋处理。

图9-17　调后要将表面抛光，图中为抛光用的橡皮轮

［小结］由于“咬合病”的病因机制和涵盖范围都存在着模糊地带,“咬合治疗”的概念和有效性也就受到质疑。但口腔医师都知道修改接触关系比其他大多数治疗选项更简便易行,在临床实践中很容易滥用。本章强调咬合治疗应在正确选择适应证的情况下采用,如诊断尚不完全明确应选用可逆性的咬合治疗。咬合治疗在多数病例应与其他保守治疗手段共同运用以尽快缓解症状和控制局面,不可逆的咬合治疗手段(主要是调)应在明确诊断和能够有把握地掌控治疗性颌位关系的前提下谨慎采用。过去曾列为不可逆咬合治疗手段的固定冠桥咬合重建、正畸等因涉及面广、技术复杂而不宜从治疗咬合病的出发点选用,以避免不可控制和不必要的风险。

(张 豪傅开元韩 科万 鹏)