调整咬合是正畸的最后一步吗

在口腔颌面部各类先天性或获得性畸形中,有一类是由于上下颌骨自身形态以及位置的异常,造成了咬合关系的异常以及容貌的畸形,这类畸形称为牙颌面畸形(dentomaxillo-facial deformity)。由口腔颌面外科医师和口腔正畸医师紧密配合,通过正颌外科手术和正畸治疗综合矫治牙颌面畸形的治疗方法称为正颌外科(orthognathic surgery),这是口腔颌面外科领域中近几十年来发展最快,且日趋成熟的一个分支学科。

正颌外科矫治各类牙颌面畸形,最终应达到容貌的协调与咬合关系的平衡稳定,也就是说,应该达到外形与功能的和谐与统一。外形与功能两个方面缺一不可，否则,将很难保证治疗效果和效果的长期稳定。

牙颌面畸形的种类多种多样,比较常见的分类方法是按照颌骨在前后、垂直与水平三维方向的畸形区分。常见的牙颌面畸形有:上/下颌前突畸形、上/下颌后缩畸形、长/短面综合征和面部不对称畸形。在正颌外科临床工作中,上述各类畸形单独存在或以不同的组合形式出现。各类牙颌面畸形都会表现出不同类型的咬合关系异常,这些异常有些是由于颌骨畸形本身造成的,有些则是由于颌骨畸形的存在而形成的咬合关系的代偿性改变。牙颌面畸形对人的咬合功能和容貌美观均有不同程度的影响,可导致咀嚼功能、吞咽功能、消化功能和呼吸功能的障碍,从而影响全身健康,甚至引发各种不同的心理障碍。简单的错畸形（如牙列拥挤和牙列间隙等）,并不伴有明显的颌骨畸形,单纯正畸治疗,通过牙齿的移动,就能取得满意的治疗效果。但对于那些伴有严重颌骨异常的严重错畸形,仅仅通过移动牙齿的正畸治疗远远不够,往往要等到患者生长发育完成后采用正畸与正颌外科联合矫治的方式进行治疗(图11-1)。

牙颌面畸形是一个涉及面容、咬合等形态功能的异常复杂的病变类型,但大多数患者求治的主要愿望集中于改善面型。有的患者提出只要能够矫正面型,咬合关系无所谓,甚至不惜为此拔除全口牙齿。也有些患者和家长因为恐惧外科手术或其他原因,要求医师将原来需要手术矫正的颌骨畸形单纯通过正畸治疗方法解决。这两种态度都是违反原则的,很难达到令人满意的治疗效果。

为达到容貌与咬合功能的和谐统一,正颌外科不仅要通过各类截骨手术移动上下颌骨或部分颌骨骨段,有时还需要将部分骨切除或植入骨及代用品；口腔正畸医师则通过手术前的正畸去除咬合干扰和代偿性畸形,保证颌骨移动的方向和幅度达到术前设计的要求,再通过术后正畸对咬合关系的精细调整,满足良好的术后咬合关系以及治疗效果的长期稳定与平衡。不难看出,正颌外科对牙颌面畸形的治疗过程是一个庞大漫长复杂的系统工程,需要口腔颌面外科医师和正畸科医师密切配合,所以治疗之初就需要两个专业的医师共同对患者面型、咬合关系以及病史、全身状况等作全面的评估,确定包括术前正畸和手术方案在内的治疗计划。通过X线片和牙列模型,结合临床检查进行评估。可以对患者的畸形作一个确切的诊断;明确患者目前和术后在建立新的咬合关系的过程中存在和可能出现的咬合异常与干扰,并将发现的问题一一列出,会商并提出解决的方案。

图11-1　一个伴有严重颌骨异常的严重错畸形病例

A.术前正面观 ；B.术前右侧面观； C.术前左侧面观

初诊以后将开始术前正畸。目前在我们治疗的牙颌面畸形的患者中,大约有90%都需要进行术前正畸。术前正畸的目的是为了排齐牙列,消除咬合干扰,便于术中颌骨的移动,取得良好的治疗效果。牙齿错位、牙列拥挤、上下前牙唇/舌倾常使正颌手术中颌骨移动的幅度受到影响,需要采用术前正畸治疗去除代偿、排齐牙列、改变前牙轴倾度，以利于正颌手术的进行。术前正畸还包括调整咬合曲线的任务,主要是压低下前牙,矫正过陡的Spee曲线。术前正畸还可以简化手术过程,经过完善的术前正畸治疗,有些患者可避免双颌手术,仅使用单颌手术就能矫治;更多的患者可避免较复杂的牙间分块截骨术,以整体移动颌骨的方式完成手术……综上所述，术前正畸能使患者在术后获得良好稳定的咬合关系；简化手术过程，有效地避免颌骨段发生缺血性坏死、牙根损伤;缩短手术时间、降低手术难度并减少手术中出血量,降低手术风险和术后反应的严重性。术前正畸结束后,正畸医师将再次会商口腔颌面外科,就患者目前的咬合状况最终确定手术方案,此时,会诊中若发现仍存在干扰手术进行或影响手术效果的咬合问题时,还需要追加正畸治疗来解决(图11-2)。

有一些病例在检查时发现颞下颌关节有异常,如髁突形态异常或在关节凹中的位置异常等。这些情况的矫治通常不宜在正颌手术中加以解决,因为对关节结构作迅速改变往往超出患者的适应能力。大多数情况下,对颞下颌关节异常的矫治应在术前正畸阶段予以处置。

手术前的设计工作包括X线片头影测量与效果预测,简称VTO技术(visual treatment objective)和模型外科技术(model surgery)。VTO技术更多地关注颌骨畸形的诊断、颌骨移动的方向与幅度。首先要进行完善的X线头影测量分析,发现颌骨畸形的本质,得出颌骨畸形的确切诊断;然后通过上下颌骨模板的移动达到正常的颌骨空间位置关系;第三步则是术后效果预测,通过精密地计算和外科医生的经验,根据第二步颌骨模板移动的方向与幅度,预测患者术后面型改善的情况,并与术前面型进行对比。

模型外科技术是根据临床检查和VTO的结果,将转移到架上的牙模型截断拼对,最后取得良好的上下颌咬合关系的过程。模型外科①可获得三维空间的立体概念,观察上下颌骨在垂直向、前后向和左右向的各种问题,弥补二维的X线头影测量分析的不足。②根据VTO的设计,指导外科手术中截骨部位、截骨量以及牙骨段移动的方向和距离。显示上下牙弓的协调性及颌间的调整方法,必要时还应进行调等。③经过反复试验，拼对出具有良好形态和功能的上下颌咬合关系。④在获得满意咬合关系后制作咬合导板与唇弓,作为术中引和术后颌间固定装置。

图11-2　通过术前正畸排齐牙列和消除咬合干扰,使骨块的移动重组简化

A.正面观 ；B.右侧面观 ；C.左侧面观

模型外科的制作过程是:制取准确的牙印模,灌制石膏模型并咬蜡记录。通过专用面弓,将患者的牙模型转移至正颌外科专用架上。确定水平线、标画参考线并进行必要的测量后,按照VTO设计的移动方向和幅度,移动牙骨段。模型外科的核心步骤是要拼对理想的术后咬合关系。实际上,术后咬合关系的雏形,颌面外科医师在与正畸科医师会商讨论的过程中已反复思考了多次,现在要做的,就是将上下颌模型反复拼对达到最好的上下牙尖窝关系以及良好的覆覆盖关系。由于大部分患者在正畸医师的精心矫治下,通过术前正畸,上下颌间基本是协调的,很容易达到满意的咬合关系,但不除外有些问题在术前正畸阶段无法解决,这些问题有些则需暂时保留,留待术后正畸再行处理,有些则应在正颌外科手术中附加另外的截骨手术,即分块截骨术,才能获得满意的效果。对于个别的干扰,还应进行必要的调。拼对满意后,将上下颌模型以红蜡固定在架上,此时的上下颌位置,即患者术后颌骨的空间位置；上下颌间牙的咬合关系,也即术后的咬合关系(图11-3)。

模型外科的最后一步,是将设计完成的模型和架交给技师制作咬合导板(occlusal guide plate)。咬合导板简称板,使用自凝塑胶制作,类似垫咬合在上下牙列之间。板的一面是上颌牙列的印迹,另一面是下颌牙列印迹,由于板在设计完成的模型上咬合完成,所以板所反映的就是术后的咬合关系,是将模型外科设计的良好咬合关系和颌骨块空间移动的设计完全而且精确地体现在正颌手术中的关键步骤。正颌外科手术中按设计要求完成截骨以后戴入板并行颌间结扎,就可达术前设计的咬合关系。从某种意义上来说,正颌外科手术所进行的工作大约只占整个矫治工作的25%,大部分的工作在术前(包括术前正畸、手术前模型外科设计和手术咬合导板制作)就已经完成(图11-4)。

图11-3　模型外科是将转移到架上的牙列模型截断拼对,以便设计良好的上下颌咬合关系

A.模型的面观 ；B.模型的侧面观

在经历了短暂的术后恢复过程后,应进入术后正畸阶段。几乎所有患者,都应进行术后的精细调整和术后咬合关系的保持,以获得最终理想的治疗效果,术后正畸的内容主要是咬合关系的精细调整,包括:牙列排齐、术后剩余间隙的关闭、牙列的整平以及牙弓宽度的调整等。术后正畸不仅能获得理想的咬合关系,也是保持咬合平衡和稳定、防止术后复发的必要步骤(图11-5)。

图11-4　板依据模型外科设计制作,反映了术后的牙列形态及咬合关系,在正颌手术中通过板精确地控制颌骨块空间移动并形成良好的咬合关系

A.中间板；B.通过中间板颌位首先完成上颌骨块拼对；C.终末板；D.终末板建立上下颌位关系

图11-5　通过正颌手术治疗显著改善了患者的容貌外观和咬合功能

A.术后正面观；B和C.术后侧面观；D.术后咬合正面观 ；E和F.术后咬合侧面观

不难看出,正畸与正颌外科联合矫治牙颌面畸形的过程中,正畸医师通过术前正畸治疗将咬合关系调整得越好,口腔颌面外科医师就越方便将颌骨精确理想地定位,矫治的效果就越好,术后复发风险越低。在正畸－正颌联合治疗牙颌面畸形的过程中,颌面外科医师更加注意的是颌骨块的移动、对位与固定,以便矫治畸形的面容；正畸医师则主要是通过术前术后正畸对牙齿的调整,使患者最终获得整齐美观的牙列和平衡稳定的咬合关系。