护理记录单（表～表）

（一）一般病人护理记录单书写要求

包括病人（在记录单中一般用患者）一般情况、护理评估内容和记录3部分。

1.病人一般情况　内容包括病区名称（按病区正规名称填写）、病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、民族、籍贯、文化程度、职业、婚姻状况、入院时间（按照病人实际入科时间记录，格式为××××年××月××日××时××分）、出院时间（记录格式同入院时间，时间应与临时医嘱上出院时间相同）、入院诊断（按照医疗记录书写，有多个诊断时，以①②③…顺序排列）、过敏史、既往史、入院方式、联系人姓名、地址和电话。

2.护理评估内容　内容包括身高（单位为cm）、体重（单位为kg）、入院时T、P、R、Bp（单位为kPa或mmHg）、意识、表情、言语、体位、皮肤（异常时要具体描述部位、大小、程度）、饮食方式、营养状况、四肢（功能障碍时要具体描述部位和程度）、感官功能（异常时要具体描述）、排泄（异常时要具体描述颜色和次数）、静脉输液（如有，要具体描述）、引流管（如有，要描述引流管的名称和部位）；如病人还有护理评估未涉及的问题，可写入其他项目。

3.护理记录部分　包括记录时间、记录内容和签名。

（1）记录时间：每次记录均应注明记录日期和时间，记录日期的书写格式为年、月、日，它们之间以“－”相隔，具体时间在日期的下方，以“××：××”的格式记录，如：2007－01－2816：30。如为手写记录，首次记录要按照完整的格式记录年、月、日及时间，之后的记录按照“同一年的记录不再写年份、同一天的记录只写记录时刻”的规则进行记录；一条记录未记录完需换页记录时，新的一页开头不需写记录时间。

（2）记录内容：每一条新的记录首行空两格；新入病人首次记录应记录病人入院原因、通知医师时间、入院后病人的主诉、护理评估发现的护理问题、采取的护理措施、主要医嘱情况。如病人入院时病情危重报病重、病危，或行急诊手术，在记录完以上内容后转记特别护理记录单，但要在一般护理记录单上予以说明，如：病人病情危重报病危，详见特护记录单。停记特别护理记录单后转入一般护理记录单应从新的护理记录续页开始书写。病人转科时应简要记录当前主要病情和护理问题、转科原因、转入何科室；转入科室应简要记录转入原因、由何科转入、通知医师的时间、目前的护理问题及护理措施以及主要医嘱等情况。

评诊入院病人24h内、急诊入院病人48h内各班均应有记录；病人在住院期间有病情变化、出现新的护理问题、接受特殊检查治疗与护理时，应随时进行记录，以体现诊疗护理过程的连续性；特殊检查治疗后24h内各班均应有观察记录；病情平稳无特殊情况的病人记录间隔时间以不超过3d为宜。

护理记录内容应当客观、准确、及时、完整，书写时应当用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录内容应体现对病人的病情观察、存在的护理问题、采取的护理措施以及措施效果的评价；有关病情及治疗内容的记录应与医生记录和医嘱执行时间保持一致；出院时应记录进行出院指导的有关内容。手工书写时均应使用蓝黑墨水进行记录，做到字迹工整、清晰，不得涂改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。

（3）签名：护理记录一般由当班责任护士负责书写，记录护士应使用本人用户名和密码登陆PDA，禁止使用他人用户名登陆；未取得护士执业证书的护理人员不得单独进行护理记录；通过资质审核的护理人员（含进修护士）由科室向计算机室提出授权申请，批准用户名和密码后方可单独进行护理记录。记录好完整的一页后应及时打印，打印的护理记录在归档前应由记录护士在自动生成的签名处进行手工签名确认；手工书写护理记录时由记录护士进行签名，如下级护士在上级护士指导下进行记录则需双人签名，上级护士签在斜线上方，一条记录未记完需要换页时在页末不需签名，在该条记录结束后进行签名即可。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任，修改时应使用红笔双线划在错误处，在其上方进行改正并签名，同时注明修改日期，修改后应保持原记录清晰可辨。

（二）特别护理记录单书写要求

所有病危、病重、病情变化紧急抢救以及大手术后3d、中小手术后1d内的病人均需记录特别护理记录单。特别护理记录单内容包括记录时间、出入量、病人生命体征、病情及治疗情况、记录护士签名以及病人姓名、所在病室、床号、记录日期等。日期的书写格式按照“年－月－日”格式书写。每条病情及治疗的记录首行应顶格书写，第2行开始空一格，每条记录之后应有签名。

病危、病重、紧急抢救病人应根据病人病情及时记录生命体征、出入量、病情、治疗和护理，病危病人应根据病人的护理问题制定病危病人护理计划。

手术病人，术前病区内应备好特别护理记录单，并记录术前生命体征和术前准备情况，在“注意事项”栏内书写病人的体重（以便麻醉医生计算麻醉剂量），随病人病历一同交手术室护士，手术室巡回护士对患者的麻醉和手术名称、术中用药以及病情观察内容进行记录并签名，术后将特别护理记录单、手术护理记录单连同病历一同交病区护士签收，病区护士可根据科室情况续记或另起一页开始记录。

特别护理记录单每日17：00及早7：00分别进行白班和全天出入量总结，总结后剩余的静脉输入液体转入下一班次执行，除三升袋余液可以简写外，其余液体仍要写清具体液体及所加药物名称，但余液量可以按剩余液体总量书写。白班、小夜班、大夜班分别进行小结并签名，死亡病人应有死亡小结。

中国人民解放军总医院

护理记录单首页

表19

中国人民解放军总医院

护理记录单续页

表20

表21

表22

表23

1.用钢笔填写“病室、床号、姓名、日期”及“页码”。

2.护理记录用钢笔书写，各项生命体征及液量免记单位。

3.书写病人体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、输入液量、用药、病情、治疗效果与护理经过，应记录完整、及时、准确，在交班前作1次清楚扼要的小结。每一项记录执行者均应签全名。

4.书写病情时一行写不下，从第二行起各行空一格书写。

5.在白班小结下面用钢笔画一横线，总结6：00～18：00的出入量记录于横线下相应位置。次日晨6：00总结24h出入量并记录于总结栏内。同时将数字转抄于体温单相应栏内。

6.病人病故后要有死亡小结。