发热的病程和就医选择

（一）发热的基本概念

发热就是体温升高，是最常见的一个症状，许多疾病都可以导致发热。体温的测量一般有腋下（这是最常用的）、口腔和肛门三种方法。一般情况下，腋下温度超过37℃，口腔温度超过37．3℃，肛门温度超过37．6℃就算是发热。但是有的人基础体温就低，可能达不到上述标准就有发热的感觉，感到浑身不舒服了。一般人体温白天和夜间、下午和上午、活动和静息时都有一定的波动，但波动范围不超过1℃。正常体温可随年龄、性别有生理性变异，如，小儿代谢率较高，体温可能较成人稍高；老年人代谢率较低，体温可能较青壮年人稍低，老年人常因体质问题，虽有发热疾病但症状不典型，反应不明显而贻误病情；妇女月经期体温可能较平日为低，而排卵期与妊娠期则稍高。

有的家庭常备有体温计，能够随时测量和发现体温的变化。有的家庭没有体温计，就要依靠自我判断，一是发热时有不舒服的感觉，全身无力，精神萎靡，食欲不振；二是体温正常者用手摸一下患病者的前额可以感觉出发热。

医生通常把发热分为四种类型：低热：体温高于正常，低于38℃；中度热：体温在38～39℃；高热：体温在39～41℃；超高热：体温在41℃以上。

低热持续在1个月以上叫做长期低热，中度热和高热持续2周以上叫做长期中度热和长期高热。

（二）发热的原因

引起发热的疾病大概有两大类，一类是感染性发热，另一类是非感染性发热。

感染性发热是最常见的，包括各种急慢性传染病，急慢性全身性与局灶性感染，如呼吸道感染、泌尿道感染、肠道感染、胆道感染、某些传染病（麻疹、脊髓灰质炎、猩红热、伤寒、病毒性肝炎、乙型脑炎、细菌性痢疾、疟疾、结核病等）、军团菌肺炎、败血症。

非感染性发热，如风湿热、类风湿关节炎、结节性大动脉炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮；变态反应性疾病，如药物热、变应性亚败血症；肿瘤性疾病，如淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病、肺癌、肝癌、肾癌、卵巢癌等；内分泌疾病，如甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺炎；物理性和化学性损伤，如中暑、大手术后、骨折、大面积创伤、烧伤；神经源性疾病，如脑血管病。

（三）发热挂号事项

发热原因五花八门，这就要根据多方面的情况进行判断；①起病急缓：感染性疾病起病多较急，非感染性疾病起病比较缓慢；②热程：结核、肿瘤、风湿性疾病发热时间比较长，急性感染发热时间比较短；③发病地区与季节：有些疾病是在特定的地区发病，如克山病、血吸虫病。流行性出血热多在东北森林地带。有些疾病是在特定的季节发病如伤寒、流行性乙型脑炎多见于夏秋季节；流行性脑脊髓膜炎多在冬春季节；④伴随症状：发热一般都伴有其他症状，分析这些症状就可以帮助您确定主要疾病在哪个系统。

（四）就医选择

1．急性短程发热　感染性疾病占绝大多数，如伴有咳嗽、咳痰、胸痛，应考虑气管炎、肺炎、胸膜疾病等呼吸道疾病，那么您首先看呼吸科。如果您就诊的医院专业分科不是太细，没有呼吸科，那您就挂内科的号。如伴有流涕、咽痛、全身疼痛，考虑上感、扁桃体炎，也要看呼吸科。如伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，考虑肠道、胆道、腹腔感染，可能为消化系统疾病，那么您就看消化科。如果您就诊的医院设有专门的肠道门诊，那您就挂肠道门诊的号。如伴有剧烈头痛、呕吐、神经及精神症状，考虑各种脑炎、脑膜炎，可能为中枢神经系统感染性疾病，那么您就要看神经内科。如伴有尿痛、尿频、尿急、腰痛、考虑泌尿系感染，那就看肾内科。如伴有皮疹，考虑发疹性传染病（如麻疹、风疹、猩红热、水痘）和变态反应性疾病。那就看小儿科和免疫风湿科。如伴有皮下出血点、瘀斑，考虑流行性脑脊髓膜炎、血液病，那就看传染科和血液科。如伴有局部皮肤红、肿、热、痛，考虑疖、痈、丹毒、蜂窝织炎，那就看普通外科。如伴有寒战、大汗，体温呈间歇型，又是夏秋季节，考虑疟疾，首先看传染科。如伴有关节肿痛可能为风湿性疾病等，那么您就首先看免疫风湿科。如发热较高伴有寒战，多见于急性感染，如细菌性肺炎、败血症、化脓性胆管炎、急性肾盂肾炎、急性溶血等，那么您可以看呼吸科、肝胆外科、肾内科等；如果感到病情危重可以挂急诊科。

2．长期中高热　随发热持续时间的延长，感染性疾病的比例相对减少，非感染性疾病（如风湿性疾病、变态反应性疾病以及肿瘤性疾病）比例相对增多，发热持续时间越长，这种趋势越明显。

感染性疾病中以粟粒型肺结核、感染性心内膜炎、各种细菌性败血症最为常见，其次为脓肿形成（阑尾、肾或肾周、肺、肝、脑、腰大肌、胆道系统、脓胸、膈下及肛周脓肿）。肿瘤中以原发性肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病引起的发热最常见。如伴有寒战，全身无力，精神委靡等多系统损害症状较重，应考虑败血症、系统性红斑狼疮、粟粒型肺结核，那就可以看内科、免疫风湿科、传染科。如体温呈阶梯样上升伴有表情淡漠、听力减退、相对缓脉（就是体温较高而脉搏相对较慢），应考虑伤寒，那可以看传染科。如伴有淋巴结肿大，（就是颌下、锁骨上窝、腋窝和大腿根部能摸到肿大的疙瘩），应考虑淋巴结核、淋巴瘤、白血病、结节病、药物热等，那可以看传染科和血液科。如伴有关节疼痛，考虑风湿性疾病、药物热、结节病、肺部燕麦细胞癌，那可以看免疫风湿科和呼吸科或胸外科。如伴有腰背疼痛，考虑椎旁脓肿、肾周脓肿、多发性骨髓瘤，那可以看骨科和肾外科。如虽然高热持续时间较长，但患者一般情况好，无特异症状，那可能是服用某种抗菌药物时间较长所引起的药物热或变应性亚败血症，那应该看内科。药物热患者一般情况好，无全身中毒及衰竭表现，而且停药后3～7天，体温可降至正常。如伴有出汗、烦躁、失眠、大便次数增多、心动过速，应考虑甲状腺功能亢进症，那可以看内分泌科或核医学科（也叫同位素科）。

3．超高热　如伴有明显的意识障碍和其他神经系统体征，可能是一种脑病后引起的中枢性高热，叫做重症脑病。常是预后较差的征兆，可看神经内科。

另外，如中暑、烧伤、严重脱水、甲状腺功能亢进症（甲亢）危象等体温调节功能衰竭导致的产热和散热障碍，都可以使体温超高热。超高热也可以是各种严重感染或是临终前的一种特征性表现。对于超高热不可轻视，实在分不清是哪种病时就看急诊。

4．长期低热　有些高温作业的人、孕妇，体温可较正常略高，但如离开高温环境或分娩后、体温恢复正常，这种情况可称为生理性高体温，不必进行医疗处理。

长期低热一般可分为器质性与功能性两大类，其中以器质性为最常见，病因又以感染为最多。感染性疾病所致的长期低热，常见的疾病有结核病、慢性局灶性感染（口腔、鼻腔、耳部感染）、链球菌感染后状态、病毒性肝炎、性传播疾病。可看传染科、外科和相应的耳鼻喉科。非感染性疾病所致的长期低热，常见的疾病有甲状腺功能亢进症、风湿性疾病、恶性肿瘤、间脑综合征等。可看内分泌科或核医学科、外科、脑外科。

功能性低热女性多见，一般不超过38℃，热型多有相对的规律：日间温差不大（相差0．5℃左右）。晨间、午前往往较下午、晚间略高，体力活动时体温可不升或有时反而下降。此外，患者常有自主神经功能紊乱的表现，体格检查和各种化验检查大多正常。另有少数年轻人每年于炎热夏季出现这种功能性低热。

以上所讲到的只是发热疾病的一部分，有许多长期低热患者查不出原因，只能是对症治疗或诊断性治疗。从临床上总结构成所有发热的最常见的原因出现的概率，大致感染性疾病占40%以上，肿瘤占20%，风湿性疾病约占15%。所以每遇发热都应首先考虑是否系感染所致。鉴于恶性肿瘤的发热仅次于感染的发生率，所以对中老年患者，不明原因的发热且在短期内进行性消瘦，或除发热外始终找不到任何感染的依据，或经系统的抗感染治疗后症状无显著改善，都应高度警惕肿瘤的可能性。除了全面细致的体检外，早期诊断最好的办法是X线和活体组织检查。当感染和肿瘤性发热同时出现难以鉴别时，要注意一般感染性发热患者通常随热程的终止其一般情况即可迅速好转，而肿瘤患者感染控制后其消耗和衰竭的症状常无改善或继续加重。

发热是身体对疾病的一种积极反应，但同时也是对身体的一种消耗和功能的损害，应当引起重视。

（五）可能需要做的辅助检查

特殊检查一般安排在病史和体检发现有适应证时进行，如疑有肿瘤可做X线、CT、MRI检查和内镜检查，筛选试验一般是必要的。

1．血常规检查　血红蛋白下降考虑血液病和慢性消耗性疾病；白细胞增高以感染性疾病可能性大，以及见于急性白血病；白细胞明显减少见于风湿性疾病；淋巴细胞比例明显升高见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞白血病、结核病；嗜酸细胞明显升高见于过敏性疾病；嗜酸细胞明显降低见于伤寒；淋巴细胞增多见于某些病毒感染及淋巴细胞白血病。

2．尿常规检查　镜检发现较多白细胞考虑泌尿系感染，蛋白出现可见于系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等。

3．血沉　病理性血沉加速，提示各种急性的全身和局部的感染以及恶性肿瘤、风湿性疾病、中毒、严重肝病和贫血、白血病等；如明显升高超过100毫米／小时，多考虑系统性红斑狼疮及肿瘤性疾病。

4．胸透　可发现肺及胸膜疾病。

5．血及骨髓培养　原因未明的发热而具有感染性血象者是血及骨髓培养的指征。如怀疑伤寒、败血症、感染性心内膜炎，此项检查可提供诊断依据。

6．常规生化检查　特别是肝功能检查，是发热患者必做的化验，以便及早发现肝炎及其他肝胆疾病。

7．其他检查　如蛋白电泳、抗核抗体、双股DNA、免疫球蛋白、肥达反应、嗜异性凝集反应，根据可疑疾病选择性地进行检查。

8．特殊检查　淋巴结活检、超声波检查、内镜检查、CT、MRI检查根据需要进行。