贫血的原因和就医选择

贫血是指在单位体积外周血液中的血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）红细胞比容低于同年龄和同性别正常人的最低值。其中，以血红蛋白浓度较为重要。红细胞计数不一定能准确地反映贫血的存在或贫血的程度，因为在小细胞贫血时，红细胞计数的减少比血红蛋白减少轻，以至贫血较轻时，红细胞计数仍可正常；相反，大细胞贫血时，红细胞计数的减少比血红蛋白的减少更显著。当成年男性血红蛋白低于120克／升，红细胞比容低于40%；成年女性血红蛋白低于110克／升，红细胞比容低于35%；妊娠妇女血红蛋白低于100克／升，红细胞比容低于30%时，均可诊断为贫血。婴儿和儿童的血红蛋白正常浓度比成人低，久居海拔较高的居民的血红蛋白正常值比海平面上居民的正常值高。当有失水或循环血浆量减少时，由于血液浓缩，血红蛋白浓度偏高，故即使本来是有贫血的患者此时血红蛋白浓度可以在正常范围或减低较少；相反，当妊娠、充血性心力衰竭或有全身水肿时，血浆量增加，由于血液稀释，血红蛋白浓度偏低，即使血红蛋白浓度本来是正常的，此时也可被误认为有贫血。贫血常常是一个症状，而不是一个独立的疾病，各系统疾病均可引起贫血，如慢性肾病、慢性肝病、各种病原菌所致的慢性感染、恶性肿瘤、各种原因的失血等，故诊断贫血时首先应考虑其发生的原因。

（一）引起贫血的原因

1．红细胞生成减少　①造血物质缺乏：如缺铁性贫血、叶酸或维生素B12缺乏引起的巨细胞性贫血。②骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血。③原因不明或多种机制：如慢性病贫血（慢性感染、尿毒症、肝病、肿瘤、风湿性疾病、内分泌疾病等）。④骨髓浸润：如白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化等。

2．红细胞破坏过多（溶血性贫血）　①红细胞内在缺陷：如遗传性球形细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）、阵发性睡眠性血红蛋白尿、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症等。②红细胞外在因素：如免疫性溶血性贫血、机械性溶血性贫血（如行军性血红蛋白尿）、化学毒物与药物所致的溶血性贫血、物理因素所致的溶血性贫血（如大面积烧伤）、生物因素所致的溶血性贫血（痢疾、溶血性链球菌感染）、脾功能亢进症。

3．失血　急性与慢性失血后贫血（如月经出血、痔出血、溃疡病出血等）。

（二）选择挂号科室

无论哪种原因的贫血都会出现皮肤黏膜苍白、头晕、乏力、活动后心悸、气短等表现，除此之外要注意一些特殊性的伴随症状。

1．如伴有舌炎、厌食、腹泻等，可能为巨幼细胞性贫血；黄疸出现（皮肤黏膜、巩膜黄染）常提示溶血性贫血或肝脏疾病；伴有发热、皮肤黏膜及其他部位出血，皮下出血点及瘀斑出现，常提示再生障碍性贫血、白血病（胸骨压痛常是急性白血病的表现）及血小板减少性紫癜；伴有骨关节疼痛，可能为多发性骨髓瘤、白血病或风湿性疾病；指甲扁平提示缺铁性贫血；伴有肢体麻木感、感觉障碍，可能是维生素B12缺乏引起的贫血。

2．服药史对贫血的病因诊断可以提供一定的线索。如病前曾用过解热镇痛药、磺胺类药、氯霉素及抗癌药，则可能发生再生障碍性贫血；从事与放射线接触的工作或与有毒化学物质的接触（如苯），可引起再生障碍性贫血；病后曾服铁剂治疗获得疗效，可能为缺铁性贫血；病后用叶酸治疗取得疗效，可能为巨幼细胞性贫血；病后用激素治疗取得疗效，可能是自身免疫性溶血性贫血。

3．家族中有类似贫血的患者，特别是溶血性贫血，如遗传性球形细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症等常有家族史。

4．婴幼儿、生长期儿童易发生缺铁性贫血，小儿喂养以牛奶、谷类为主，未及时增加辅食，虽然身体长得很胖，但常可出现缺铁性贫血；妊娠、哺乳期妇女以及月经量多的妇女也易发生缺铁性贫血；常年素食或少吃蔬菜或进食量太少，可引起巨幼细胞性贫血。（以上1～4都可以去看血液内科）。

5．伴有水肿、尿少、血压升高，可能是慢性肾脏疾病引起的贫血。应挂号肾内科。

6．与贫血发生有关的疾病主要是慢性肝肾疾病、结核病、肿瘤性疾病、风湿性疾病及内分泌疾病，还有钩虫病、溃疡病、月经失血、反复鼻出血等。这些疾病都可以引起贫血，特别是胃肠道的手术可引起营养性贫血。应挂号原发病科室。

7．男性患者常因痔出血造成缺铁性贫血。应去看肛肠外科。

（三）可能需要做的辅助检查

1．血常规检查　可确定贫血的严重程度和受累细胞系统。仅血红蛋白减少、红细胞减少提示缺铁性贫血、溶血性贫血；如表现为三系血细胞减少（血红蛋白减少、白细胞减少、血小板减少），则提示再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进、骨髓增生异常综合征（MDS）、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、巨幼细胞性贫血等。另外，应观察血细胞形态，如球形细胞增多见于遗传性球形细胞增多症；靶形红细胞的出现，提示珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）。

2．网织红细胞计数　升高多见于溶血性贫血、巨幼细胞性贫血，降低见于再生障碍性贫血。

3．MCV、MCH、MCHC的测定可确定贫血的细胞类型　平均红细胞容积（MCV）下降（80fl以下）为小细胞性贫血，MCV正常（80～95fl）为正细胞性贫血。平均红细胞血红蛋白量（MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）下降（25pg以下及32%以下），为低色素性贫血，MCV上升（95fl以上）为大细胞性贫血。

4．骨髓检查　对贫血的诊断必不可少。骨髓增生减低，淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞分类值增高，常提示再障贫血；骨髓增生活跃，红细胞增生旺盛，可见各阶段巨幼红细胞、粒细胞，亦出现巨幼变，常提示巨幼细胞性贫血；骨髓增生活跃或减低，幼稚细胞比例明显增多且细胞形态奇异，常提示白血病；浆细胞明显增多且幼稚型浆细胞比例增多，形态怪异，考虑为多发性骨髓瘤；骨髓增生活跃，三系细胞均出现异常，幼稚细胞比例增多，但不够白血病的诊断，则提示骨髓增生异常综合征；骨髓活检是组织学检查方法，主要用于骨髓纤维化的诊断。

5．尿常规及肾功能检查　可确定肾性贫血及多发性骨髓瘤。

6．粪便常规及粪便潜血检查　显微镜检查找到钩虫卵，可确定为钩虫病引起的贫血。粪便潜血试验阳性，提示消化道出血引起失血性贫血。

7．特殊检查　疑缺铁性贫血可做血清铁及铁蛋白测定；疑巨幼细胞性贫血，可做血清叶酸及维生素B12测定；疑阵发性睡眠性血红蛋白尿，可做尿含铁血黄素试验、酸溶血试验（Ham试验）、蔗糖溶血试验、热溶血试验、蛇毒因子溶血试验；疑自身免疫性溶血性贫血，可做直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）；珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血），可做血红蛋白电泳测定。

8．其他检查　疑消化道肿瘤可做内镜检查；疑肝脏病可做肝功能检查、腹部B超及腹部CT检查；疑风湿性疾病，可做免疫学检查；疑淋巴瘤或淋巴结的癌转移可做淋巴结活检。