手术室管理和工作

手术室（operating room）是外科诊疗和抢救病人的重要场所。也是医院内重要技术及仪器装备部门。随着临床医学科学的迅猛发展，手术室的护理工作范畴也越来越广。包括手术室布局与环境，手术室人力资源配置和培训，手术室基础护理技术，手术病人的围手术期护理，手术室物品供应与管理，手术室质量控制，洁净手术室的管理，手术室安全管理，手术室应急处理预案以及手术室各专科手术的配合与护理等。手术室护士不仅应具有业务面广、技术性高、无菌操作严格的专业素质，更要具有灵敏、主动、娴熟、稳重、谦和的心理素质，健康的体魄，才能保证手术的顺利进行。

一、手术室的布局与人员配置

（一）手术室的环境

手术室应安排在医院内环境幽静，较少污染的地段。避免在有严重空气污染，交通频繁、人流集中的环境。现代洁净手术室的平面设计要求：分区明确、洁污分流、流程合理、使用方便。

1．手术室分区　手术室分为3个区，即限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区）。3个区域必须严格区分并有明显的标识。

（1）限制区包括：手术间、洗手间、手术间内走廊、无菌物品间、储药间、麻醉诱导间等。

（2）半限制区包括：器械室、敷料间、洗涤间、消毒室、手术间外走廊、恢复室、石膏室等。

（3）非限制区包括：办公室、会议室、实验室、标本间、资料间、示教室、值班室、更鞋室、更衣室、就餐室、医护人员休息室、手术病人家属等候室等。

2．手术室房间的配置与要求　手术室房间配置主要有手术间、洗手间、无菌物品间、储药间、麻醉诱导间、器械准备室、敷料准备间、污物间、洗涤间、麻醉恢复室等。手术间按照不同的用途设计大小，一般大手术间面积50～60m2，中手术间面积30～40m2，小手术间面积在20～30m2，室内净高2．8～3m，走廊宽2．2～2．5m。墙面、地面、天花板交界处呈圆弧形，防积尘埃。手术间的门窗要宽大，密闭性能好。门最好采用感应滑动自动开启门，具有移动轻快、隔音、密闭、坚固、耐用等特点，并能维持房间正压。地面采用PVC地板胶，具有防滑、耐磨、抗腐蚀、隔音、放火、易刷洗等特点。医用供气系统分别是：氧气、二氧化碳、氧化亚氮（笑气）、二氧化氮、压缩空气、负压吸引、麻醉废气7种供气系统。其中氧气、二氧化碳、负压吸引、麻醉废气一式两套，分别安装在吊塔和墙上。手术间内壁柜有3种，麻醉柜、物品柜、药品柜。手术间的温度恒定在22～25℃，相对湿度40%～60%。洗手间设置在洁净走廊内，通常布置在两个或多个手术间之间。洗手间要求具备：自动出水龙头、洗手液、消毒液、无菌毛巾（或纸巾）、消毒毛刷、计时钟。

3．洁净手术室（clean operating room）　指采用一定的空气洁净措施，使手术室内的细菌数控制在一定范围和空气洁净度达到一定级别。

洁净手术室的洁净等级标准及使用范围：Ⅰ级（100级）特别洁净手术间，适用于器官移植、关节置换、心脏外科、脑外科、眼科等无菌要求高的手术。Ⅱ级（1　000级）标准洁净手术间，适用于骨科、整形外科、肝胆胰外科等普通外科中的Ⅰ类无菌手术。Ⅲ级（10　000级）一般洁净手术间，适用于普通外科和妇产科等Ⅱ类手术。Ⅳ级（10万级）准洁净手术间，适用于肛肠外科和污染类手术。

4．洁净手术间的工作流程　目前我国采用的是双走道方案。

（1）无菌手术通道：医护人员、病人、洁净物品的供应流线。

（2）非洁净处置通道：术后手术器械、敷料的污物流线。

（3）手术室应设3个入口：工作人员入口、病人入口、无菌物品入口。1个出口：污物出口。尽量做到洁污分流，避免交叉感染。

（二）手术室人员配置与职能

手术室人员配置要符合医院的工作目标，可根据外科病床数，手术台使用率、择期手术量、急诊手术量、大手术多少以及科研、教学任务的不同而定。一般情况下，综合性大医院手术间与手术科室的床位比例为1∶30～40，手术室护士与手术台比例为2．5～3．0∶1，教学医院应达到3．5∶1。同时手术室在培养人才时，要注意年龄结构和知识结构，年龄结构上注意新老搭配，一般高、中、低年资护士比例为1∶5∶10。手术室工作人员包括手术室护士（器械护士和巡回护士），服务中心人员，保洁人员。手术室护士实施按职上岗，各级护理人员均有明确的职责。

1．器械护士的职责

（1）术前访视：评估病人的一般情况和特殊病情，做好健康宣教。

（2）手术前准备：术前15～20min洗手，检查器械、物品的性能及完整性。

（3）清点、核对用物：分别于手术前、关腔前、关腔后3次清点手术中使用的器械和物品，核对清楚后，记录、签名，存档。

（4）正确传递用物：手术过程中，视野保持与手术野进行手术同步。

（5）保持高低器械台和术野的清洁与干燥：做到快递、快收、快处理。洁污器械分别放置。

（6）积极配合抢救：手术中密切观察手术的进展，若病人出现意外时，应积极配合医师抢救。

（7）保留手术中采集的各种标本：手术后交给医师，并督促医师及时送检。

（8）协助医师包扎伤口和固定引流管。

（9）整理用物，及时处理手术器械。

2．巡回护士的职责

（1）术前访视：评估病人的一般情况和特殊病情，做好健康宣教。

（2）术前物品准备：包括器械、敷料准备，手术间温、湿度调节，仪器、设备的调试等。

（3）核对病人：四查十对，接病人时查、入手术间查、麻醉前查、手术前查。十对，病人的姓名、年龄、性别、床号、住院号、手术名称、手术部位、术前用药、手术同意书、手术间。

（4）安置体位：确保病人舒适，避免压伤。

（5）协助手术前准备：穿衣、铺巾、协助消毒、调节照明、连接仪器。

（6）保持手术间整洁安静：监督各级手术人员无菌技术操作。

（7）清点、核对用物：分别与手术前、关腔前、关腔后3次清点手术中使用的器械和物品，核对清楚后，记录、签名，存档，以防遗留。

（8）整理手术间：按照规范标准进行物品定位放置。

二、手术室物品的管理

物品管理是手术室管理重要组成部分。包括固定资产、一次性低值耗材、高值耗材及药品管理。手术室固定资产主要有家具类、手术床、无影灯以及各专科使用的贵重仪器。其中贵重仪器包括内镜、高频电刀、双极电凝、C形臂X线机、骨动力系统、手术导航系统、超声乳化仪、激光机、后段玻切机、超声止血刀、Ligasure血管闭合系统、氩气电刀、手术显微镜、电动止血器、手术消融系统、血气分析仪、手术器械，等等。一次性耗材分为高值耗材、贵重耗材、低值耗材。手术室仪器设备多、手术器械多、耗材使用多，物品管理的质量直接影响到手术的成败。手术室物品管理的目的，固定资产（贵重仪器），延长使用寿命，增加效益、降低成本。一次性耗材减少浪费，实施零库存。

（一）常用手术室仪器的使用与管理

1．手术室仪器的一般管理制度

（1）建立仪器档案。

（2）组织培训学习制度。

（3）挂操作程序卡。

（4）使用登记制度。

（5）消毒灭菌制度。

（6）保管制度。

（7）保养制度。

2．高频电刀　是手术中使用最为广泛的切割止血器，高频电刀的使用大大地减少了手术野出血，减低手术病人输血量，同时手术时间也相应的缩短。使用时要注意以下几个方面。

（1）使用前认识电刀的型号、功能、功率和使用方法。

（2）正确连接各种接线，测试机器运转是否正常。

（3）合理选用负极板，选择在肌肉血管丰富平坦且靠近手术区及易观察的部位放置。勿放置在毛发多、脂肪多、瘢痕、皮疹、骨突出处，避开受压，远离心电监护的电极。

（4）负极板粘贴的面积不少于64．5cm2，避免重复使用，防止交叉感染和灼伤。

（5）手术中高频电刀使用时注意放火安全，手术台上放置避免染物，移开氧气、待乙醇挥发干后再使用。

（6）体内有金属置入物，或装有心脏起搏器，可选择超声止血刀和双极电凝。

3．双极电凝　可电灼1．0mm以下的小血管，广泛应用于神经外科、脊柱外科、整形、手外科以及眼科。

4．超声止血刀　原理，超声止血刀是通过超声频率发生器作用于金属探头（刀头），以超声频（55．5kHz）致刀头机械振荡（50～100μm），继而是组织内水汽化、蛋白氢链断裂从而使蛋白质凝固，血管闭合、达到切开、凝血的效果。其优越性主要在于切割精确、可控制凝血、无烟、少焦痂，无传导性组织损伤。特别适用于装有心脏起搏器的手术病人。

（二）一次性耗材管理

手术室使用的一次性耗材品种繁多、使用量大、应有专人管理，每月清点，制定计划和补充、报销，做到账物相符。

1．高值耗材的管理　超过100元以上的物品应专人管理，每日做好进账与出账的登记和清点工作。出账的高值耗材同日要与记账进行核对，杜绝漏账情况发生。每月下旬进行盘存，指导下一个月的耗材计划。

2．低值耗材的管理　定量固定在每个手术间，每周五根据使用情况进行补充。定期检查一次性低值耗材使用有效期。

（三）常用的药品管理

手术室常用药品有：心血管系统药（肾上腺素、去甲肾上腺素）；麻醉药品（布匹卡因、利多卡因）；利尿药（甘露醇）；子宫兴奋药（缩宫素、麦角新碱）；止血和抗凝血（肝素、鱼精蛋白）；酸碱平衡调节药（乳酸钠林格注射液、复方氯化钠注射液、0．9%氯化钠溶液、5%葡萄糖液）；急救药品专人管理，每日检查和补充。常规药品每周检查2次，每周五进行领取和补充。

三、术前准备与无菌技术

（一）术前准备

手术室术前准备包括术前访视、手术前病人准备、手术物品准备、手术体位的准备、专科特殊物品的准备、参加手术人员准备。

1．术前访视　是围手术期护理的重要组成部分，常规访视病人进行卫生宣教的内容包括：手术前禁食、禁饮的时间；进手术室不能携带的物品和必须携带的物品（如CT、MRI等），麻醉的方法及配合要点；手术体位及注意事项。

2．病人的准备　病人入手术室必须穿病员服，提前30～45min到达手术间。手术室护士应热情接待，按手术安排表仔细核对病人，老人、婴幼儿、昏迷的病人应详细地与家属进行核对，确保手术部位准确无误。点收从病房所带物品，认真做好三查七对工作。同时，积极与手术病人进行沟通，了解病人的心理状况，减轻其焦虑、恐惧等心理反应，以配合手术顺利进行。

3．手术体位　手术时需要将病人置于一定的体位，才能充分暴露手术野，使手术顺利进行。体位摆放的原则：充分暴露手术野，最大限度地保证病人的安全与舒适，妥善固定，避免血管、神经受压、肌内扭伤及压疮等并发症的发生。常见的手术体位有：仰卧位，用于腹部、颌面部、颈部、骨盆及下肢手术等。侧卧位，适用于胸、腰部及肾手术等。半侧卧位，适用于胸、腹联合手术。俯卧位，适用于枕部、脊柱及其他背部手术。膀胱截石位，适用于尿道、会阴部和肛部手术。半坐卧位，适用于鼻咽部手术。

4．手术人员准备　手术人员的手卫生是避免伤口感染，确保手术成功的必要条件之一。严格按照手卫生七步法进行手清洁和外科手消毒。外科手消毒的方法有两种，消毒液刷手涂抹法和免刷消毒液涂抹法。手消毒待干后，穿手术衣，穿好手术衣后，双手保持在腰以上，胸前及视线范围内。避免手触及衣服外面和其他物品。然后戴无菌手套，原则是未戴手套的手不能触及到手套的外面，戴了手套的手不能触及到手套的内面。

（二）无菌技术（aseptic technique）

指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物进入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。手术中的无菌操作是预防切口感染和保证病人安全的关键，也是影响手术成败的重要因素，因此所有参加手术的人员必须充分认识其重要性，严格执行无菌操作原则，并且贯穿于手术的全过程。手术中的无菌操作原则如下。

1．明确无菌概念和无菌区域　穿好无菌手术衣和戴好无菌手套后，腰部以下、肩以上、背部均视为有菌区，不能用手触摸。

2．保持无菌物品的无菌状态　无菌区内所有物品都必须是灭菌的，无菌包破损、潮湿、疑有污染应视为有菌。手术中若手套破损或接触到有菌物品，应立即更换。

3．保护皮肤切口　切皮前用无菌手术薄膜覆盖皮肤切口。

4．正确传递物品和调换位置　手术时不可在手术人员的背后或头顶方向传递器械及手术用品，手术者面向无菌区，在规定的范围内活动。同侧手术人员调换位置，应先退后一步，转过身背对背地转至另一位置。

5．感染手术的隔离技术　进行胃肠道和呼吸道等手术，完成全部污染步骤后，手术人员应更换无菌手套和器械，减少污染的机会。

6．减少空气污染，保持洁净效果　手术进行时门窗应严密关闭，每个手术间参观人数不得超过2人。

四、手术申请与手术实施管理

（一）手术申请的管理

1．择期手术申请时间　手术前一日10：00之前，完成手术申请单的电脑提交。超过时间，手术申请单不能正常传输到手术室，按照临时添加手术处理。

2．急诊手术申请　提前30min电话通知手术室，手术申请单按照急诊手术方法提交。

3．特殊手术预约　门急诊危重手术病人，由急诊科电话通知后，直接送到手术室。手术后要及时补送手术申请单。

（二）手术实施管理

1．实行教授手术日　根据各个专科病房床位、手术量、手术难度分配手术间，各科室按教授管床比例、教授门诊时间等指定教授手术日。

2．准点开始手术　上午9：00时为准时开刀时间，超时医务办公室进行质控扣分处罚。

3．鼓励连台手术　对下午实施连台手术的教授、医师、麻醉师、护士给予一定的奖励，以此鼓励连台手术，提高手术间的利用率。

五、手术室护士专科培训管理

（一）新职工培训

1．岗前培训（1～3个月）

（1）敷料折叠。

（2）消毒灭菌。

（3）器械清洗与还原。

（4）环境卫生和医用垃圾处理。

（5）接送病人流程。

（6）三查七对。

2．理论授课　每周四进行手术室专业基础理论授课和专科理论授课。

3．专科培训　从妇产科到心血管外科，每科定期培训3～6个月，考核及格（85分）后，再进行下一个专科的学习。

（二）在职护士继续教育

1．3年内培训　对各个专科逐步进行轮转培训。

2．3～5年护士培训　着重培养危重、急诊手术病人抢救技能。

3．5～10年护士　参与大、重型手术配合，以及新业务、新技术的配合。

4．10年以上　参与教学、撰写书籍、论文、设计科研等。