肠系膜压迫十二指肠会怎么样

【目的要求】

1．掌握胃的位置、毗邻、形态，胃的血供与神经支配。

2．掌握腹腔动脉分支及其分布。

3．掌握胰和十二指肠的位置、分部与毗邻，了解其血供。

4．了解脾的位置、毗邻及脾的韧带，脾动、静脉及其行程和分支。

5．掌握肝外胆道的组成，胆总管各段的毗邻。

【重点与难点】

1．肝外胆道的组成，胆总管各段的毗邻及临床意义。

2．胃、十二指肠、胰、脾的血供。

3．胃和脾的韧带。

【授课方式及学时】

解剖操作与实习观察（4学时）。

【标本教具】

1．尸体。尸体仰卧。

2．瓶内、外标本。

（1）胃、十二指肠、胰、脾的游离标本。

（2）肝外胆道系统标本。

（3）腹膜深层标本（去掉腹腔大部分脏器，保留十二指肠、胰腺、胆总管、肝门静脉、肾及肾上腺的标本，要求见到门静脉汇合组成情况及肝门静脉的毗邻的有关重要结构标本）。

3．相关挂图。

4．“消化系统”录像片。

【实习内容与方法】

（一）胃及其血管、淋巴和神经的解剖与观察

1．观察胃的位置和形态　在打开腹腔的标本上观察胃大部分位于左季肋部，小部分位于腹上区。在胃的游离标本或瓶内、外标本上观察胃分为贲门部、胃底、胃体和幽门部4部分，辨认胃的形态结构贲门、幽门、胃大弯、胃小弯、角切迹、幽门窦、幽门管等。在剖开的胃壁上观察胃黏膜特点，辨认幽门括约肌和幽门瓣。

2．观察和解剖小网膜　尸体仰卧，尽量将肝前缘向上翻起，以显露胃小弯侧的小网膜。显露小网膜如有困难，可于肝膈面切断镰状韧带、冠状韧带、三角韧带，同时平腔静脉孔切断下腔静脉，再将肝向上掀起。如解剖尸体中遇肝大时，必要时可在教师指导下，将肝左叶做部分切除。解剖小网膜，找到胃左动脉及与其伴行的胃左静脉（胃冠状静脉），沿胃小弯向左上方修洁这2条血管至贲门处，并观察至食管的分支，注意沿胃左动脉的行程分布的胃左淋巴结。在胃小弯右侧解剖出胃右动、静脉，分别追踪之，可见动脉发自肝固有动脉或肝总动脉。静脉注入肝门静脉。注意沿胃右血管分布的胃右淋巴结。观察胃左、右动脉的吻合情况。

3．观察和解剖大网膜　在胃大弯的下方，仔细解剖并修洁胃网膜左、右动脉及其吻合支。可见此二动脉不与胃大弯紧贴，并有2种分支，上行分布于胃前、后壁的胃支和下行分布于大网膜的网膜支。向右侧修洁胃网膜右动脉，直到幽门下方，追寻其发自胃十二指肠动脉的起端。修洁血管时应注意沿其下方排列的胃网膜左、右淋巴结。向左修洁胃网膜左动脉至脾门处，可见它起自脾动脉。再修洁由脾动脉或其脾支发出的胃短动脉，此动脉向上经胃脾韧带分布于胃底。胃网膜左静脉注入脾静脉，胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉。

4．观察和解剖胃的神经　在贲门前方，仔细分离和观察迷走神经前干、肝支和胃前支。肝支多为1～2支，向右入肝丛。循胃小弯追踪胃前支，该支在小弯侧走行于小网膜两层之间，沿途发数条胃壁支随胃左动脉的分支分布于胃前壁，最后在角切迹附近形成“鸦爪”形分支，分布于幽门部前壁。在贲门后方，分离迷走神经后干、腹腔支和胃后支。腹腔支向右入腹腔丛，沿胃小弯深部解剖胃后支，该支发数条胃壁支，伴胃左动脉分支分布到胃后壁，最后也以“鸦爪”形分支分布于幽门部后壁。

（二）肝总动脉及其分支的解剖与观察

将胃向上翻，暴露网膜囊后壁，沿剖出的胃左动脉，找到腹腔干。沿胰头上缘找出向右前方行的肝总动脉，可见肝总动脉在十二指肠上部的上方分为上、下2支。解剖出行于十二指肠上部后方的胃十二指肠动脉和行于肝十二指肠韧带内的肝固有动脉。肝固有动脉沿肝门静脉的前方，胆总管的左侧走向肝门，修洁在肝门处的左、右分支，修洁胃十二指肠动脉，可见其向下至幽门下缘分为2支，一支较粗，经幽门下方沿胃大弯的大网膜前二层之间走向左侧，即胃网膜右动脉，该动脉与发自脾动脉的胃网膜左动脉相吻合；另一支向下走行于胰头和十二指肠降部之间的沟内，为胰十二指肠上动脉。

（三）脾及脾动脉的解剖与观察

用右手伸入脾的上、下方确认脾位于左季肋部，膈与左肋弓深面，为第9、10、11肋所覆，其长轴与左第10肋平行。脾有两面、两缘和两端：两面即膈面和脏面，脏面与胃、左肾、胰尾、结肠左曲相邻。中央部为脾门，有脾动、静脉和神经出入；两缘即前缘和后缘，前缘可触摸2～3个脾切迹；两端即上端和下端，上端或后端约在第10胸椎平面距中线左侧3～4cm，下端钝圆在第1腰椎棘突平面腋中线处。

脾动脉循胰上缘向左行。如脾动脉位置过深不易操作时，可将胰上缘稍翻向前方，再行修洁。修洁脾动脉的同时，一并理清向下发出的胰支（1～2支即可）。最后向左追查此动脉至脾门附近，可见脾动脉发出若干条终末支入脾门。发出胃网膜左动脉至胃大弯左侧，发出胃短动脉至胃底。

（四）胆囊、胆总管及肝管的解剖与观察

从肝的胆囊窝中将胆囊稍加分离，分别辨认胆囊的底、体、颈。可见胆囊颈在肝门处急转向左上连于胆囊管，胆囊管则以锐角与肝总管汇合成胆总管。在此处验证胆囊三角由胆囊管、肝总管和部分肝右叶下面组成。在胆囊三角内寻找胆囊动脉并追踪它的起点是否是肝右动脉。胆囊动脉变异很多，但在胆囊三角内行程比较恒定。向下修洁胆总管，可见胆总管沿肝固有动脉的右侧，肝门静脉的前方，在肝十二指肠韧带内沿右缘下行。再沿肝总管起始部向肝门方向逐一修洁肝总管及左、右肝管。

（五）肝门静脉的解剖与观察

将胰头和胰体向下翻转，修洁脾静脉，修洁时注意勿损伤从下向上注入脾静脉的肠系膜下静脉。继续向右修洁脾静脉，直到胰颈后方与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉处为止。然后向上修洁位于肝十二指肠韧带内的肝门静脉至肝门处，并追踪它的左、右支。同时验证胃左静脉汇入肝门静脉的情况。思考肝门静脉的属支及与上、下腔静脉间的吻合。

（六）胰的解剖与观察

1．观察胰的分部　在解剖的尸体上或在离体的胰十二指肠标本上可观察到胰自右向左可分为头、颈、体、尾4部。各部之间虽无明显的分界标志，但各部均有其形态和毗邻关系的特征，可作为分部的标志。

（1）胰头：胰头被包嵌于十二指肠曲的左侧，致使胰头右缘呈现相应的压迹。胰头上缘毗邻胃幽门和十二指肠上部，右侧贴邻十二指肠降部，下缘靠邻十二指肠下部。胆总管胰段沿胰头后面下降开口于十二指肠降部，但胆总管后面常有舌样或散在胰腺组织覆盖。胰头前、后形状较扁，胰头的下部常向左伸出一胰块称钩突，延伸至肠系膜上血管的后方。肝门静脉起始部多位于胰头后方，位于胰头后方的还有下腔静脉和右肾血管。

（2）胰颈：平第11胸椎体下缘和第1腰椎体上部，向左侧续于胰体。影像学上通常右侧以肠系膜上静脉右侧壁为胰头与胰颈分界线；左侧以肠系膜上动脉右侧壁作为胰颈与胰体的分界标志。胰颈的上方靠近胃幽门部，并接邻肝尾状叶，应特别注意提及的是多数个体脾静脉与肠系膜上静脉于胰颈后方汇合成肝门静脉。

（3）胰体和胰尾：胰体较长，呈棱柱状，直径约2．5cm，前后径1．3cm，均长约7．8cm。略向前凸出越过脊柱前方，相当于第12胸椎和第1腰椎高度，斜向左后上方与胰尾相续。

2．观察胰的毗邻　胰体的前面有横结肠系膜附着；将胰体前面分为上、下2部分，前上面横结肠系膜上层延续至腹后壁构成网膜囊后壁。前下面由横结肠系膜下层覆盖并延伸至腹后壁壁层腹膜。胰体的后面自右向左是腹主动脉和肠系膜上动脉起始部、膈肌左脚、左肾上腺和左肾上极等。脾静脉多位于胰体后上缘自左向右行走，脾动脉从右向左常与脾静脉伴行并偏居其前上方。

胰尾接近脾门处多呈圆形或椭圆形，向左逐渐变细，居结肠左曲下方，伸入脾肾韧带的程度也不一，且并不都与脾门相贴邻。但脾动、静脉均行经胰尾的上方。一般认为胰腺位于左肾前方的部分即为胰尾。

3．观察胰管　细心剖开胰体前面的一部分胰组织，寻找一条与胰长轴平行的白色细管，即为胰管，它在十二指肠降部后内侧壁与胆总管汇合，形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。切开十二指肠降部的前壁，可见其内除有很多环状襞外，尚有1条纵襞。纵襞下端形成一突起，称十二指肠大乳头。

4．观察胰的血管

（1）胰的动脉：胰的血供来自肝总动脉分支胃十二指肠动脉、脾动脉和肠系膜上动脉。供给胰的各支动脉间具有丰富的吻合，了解这些分支的分布特点是很有临床意义的。胃十二指肠动脉发出胰十二指肠上前动脉和胰十二指肠上后动脉，分支分布于十二指肠和胰头前、后面；肠系膜上动脉发出胰十二指肠前下动脉和胰十二指肠后下动脉，分支分布至十二指肠和胰头的前、后面。胰十二指肠动脉间吻合成动脉弓；脾动脉沿胰的背侧面上缘左行最后分支入脾。根据脾动脉的行程和主要毗邻可将脾动脉分为4段，即胰上段、胰段、胰前段和门前段。在脾动脉行程中各段有发出胰支至胰。总之胰的动脉来源多，吻合丰富。胰头内动脉分布最密，胰体内次之，胰尾稀少。根据胰的血管分布特点认为胰颈和胰体邻近处为“乏血管区”。

（2）胰的静脉：胰的静脉变异多，相互交通也多，主要通过脾静脉和肠系膜上静脉回流。脾静脉在肾门处常为2～6支静脉汇合而成，向右行于脾动脉稍下方，在行径过程中越过左肾前面，常位于左肾静脉上方，两者大致平行，相距最大者为5cm，最后脾静脉经腹腔干和肠系膜上动脉之间于胰颈的后方与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。应该提出的是肝门静脉3大主要属支汇合的型式有3种，即I型为胃静脉与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉，肠系膜下静脉汇入脾静脉；Ⅱ型是肠系膜下静脉汇入肠系膜上静脉；Ⅲ型则是肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉共同汇合构成肝门静脉。

（七）十二指肠的解剖与观察

在解剖的尸体上或在离体的胰十二指肠标本上可观察到十二指肠全长形似马蹄铁状，分上部、降部、水平部和升部4个部分。升部前面及左侧覆有腹膜，观察十二指肠上曲、下曲、空肠曲。从十二指肠空肠曲上面向上连至膈右脚有一条覆盖有腹膜皱襞的结构为十二指肠悬韧带（Treitz韧带），由纤维组织和肌组织构成，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用。在剖开十二指肠降部的标本上观察十二指肠大、小乳头。

【自我检测】

在实习基础上，自我检测一下能否在标本上认识如下结构。

①胃贲门；②幽门；③胃大弯；④胃小弯；⑤角切迹；⑥幽门窦；⑦幽门管；⑧胃左动脉；⑨胃右动脉；⑩肝固有动脉肝总动脉胃网膜左、右动脉胃短动脉脾动脉；胆囊；胆总管；肝管胆囊三角；胆囊动脉；肝门静脉；脾静脉肠系膜下静脉肠系膜上静脉；胰头；胰管；肝胰壶腹；十二指肠大乳头十二指肠（上部、降部、水平部、升部）十二指肠上曲十二指肠下曲十二指肠空肠曲十二指肠悬韧带。

【思考与创新】

1．总结胃的动脉有哪些？它们各来自哪些动脉？

2．肝外胆道是如何组成的？胆总管的分段及毗邻如何？

3．胰头癌患者何以出现黄疸、腹水、下肢水肿及肠梗阻等症状？

4．为什么胰头部或十二指肠壶腹部癌需要根治切除时，必须同时切除胰头、十二指肠及一段胆总管？

5．脾切除术需要切断哪些韧带？结扎哪些血管？