腹部横断面观察

【目的要求】

1．掌握纵隔的分部及各主要器官在各胸部横断面的位置和形态。

2．了解心的各腔在各胸部横断面的位置。

3．掌握肺和胸膜在各胸部横断面的位置，了解肺段的划分。

4．掌握肝、胃、肝外管道、十二指肠、胰、脾、肾在各腹部横断面的位置和形态。

5．了解肝段的划分。

【重点与难点】

同目的要求。

【授课方式及学时】

实习观察（4学时）。

【标本教具】

1．瓶内、外标本，模型。

（1）纵隔侧面观标本。

（2）心腔标本。

（3）支气管树标本。

（4）肺的游离标本、肺段标本。

（5）肝、胃的游离标本。

（6）肝内管道铸型标本。

（7）肝外管道、十二指肠、胰、脾、肾标本。

2．断面标本。

（1）胸部水平断面标本。

（2）腹部水平断面标本。

3．各相关内容挂图。

【实习内容与方法】

（一）胸部横断面的观察

胸部横断面主要观察胸腔内结构，主要包括纵隔和肺。纵隔位于胸腔中部两肺之间，前为胸骨，后为胸椎。在胸骨角以上的横断面，纵隔结构由浅入深主要有胸腺、两侧头臂静脉、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、上腔静脉、气管、食管、两侧迷走神经、胸导管及交感干等。在胸骨角以下的横断面，在偏上端的断层，纵隔结构主要包括胸腺、出入心脏的大血管——上腔静脉、升主动脉、肺动脉及分支，主支气管、食管、奇静脉、胸导管及交感干等，诸结构由浅入深排列；在偏下端的横断面，纵隔结构前有心脏，后部为后纵隔器官包括食管、奇静脉、半奇静脉、胸导管及交感干等。肺的断面包括肺段的划分及肺内支气管、肺动脉和肺静脉分支的认知。肺内段支气管、肺段动脉、肺段静脉是划分肺段的标志。肺段是段支气管分支分布区所属的肺组织，段支气管作为肺段的示标；肺段静脉的段间支因行于肺段之间，故可作为划分肺段的界标。结合断面标本和教材选择以下切面进行观察。

1．观察颈静脉切迹切面　本切面前方经颈静脉切迹，后方经第2～3胸椎间盘或第3胸椎。断面显示纵隔居胸腔中央，椎体前方，肺位居胸腔两侧。纵隔呈倒三角状，两前外侧角处有左、右头臂静脉，静脉间有头臂干。上述血管的前方有胸腺，血管的深层为气管，呈马蹄状。气管的后方偏左有食管，左颈总动脉和左锁骨下动脉分别位居气管和食管的左侧。左颈总动脉的内、外侧与气管和左头臂静脉间分别有左喉返神经和左迷走神经，右迷走神经则位于右头臂静脉后内侧。左、右肺位于胸腔左右两侧，左肺为尖后段；右肺为尖段。该层面大血管断面解剖标本显示常与CT、MRI检查所见6血管即两侧的颈总动脉、头臂静脉和锁骨下动脉同时显示，或8血管即两侧的颈总动脉、头臂静脉、锁骨下动脉及左侧的椎动脉和右侧的肋间最上静脉同时显示不同。可能与活体检查时胸部处于呼吸状态有关。

2．观察主动脉弓切面　本切面前方经胸骨柄中部，后方平第4胸椎。层面中端显示上纵隔结构，胸骨后方左头臂静脉横向右与右头臂静脉，在稍低平面则左、右头臂静脉会合成上腔静脉，主动脉弓呈腊肠状位于右头臂静脉或上腔静脉的左侧。主动脉弓和上腔静脉或右头臂静脉呈“八”字形分居气管左前方和右前方。血管前方有胸腺。气管的后方为椎前间隙，内有食管、胸导管等结构。两肺所见为肺上叶各段。右肺断面前外侧部为前段（SⅢ），后外侧部为后段（SⅡ），前后段之间的内侧部，即中部的内侧端为尖段（SⅠ）。左肺断面前份较小的三角形区为前段（SⅢ），后端大部为尖后段（SⅠ＋Ⅱ）。

3．观察主肺动脉窗、气管杈切面　本切面前方经胸骨角，后方经第5胸椎。该平面为上、下纵隔的分界面，纵隔因两肺前缘靠拢使纵隔前端狭窄。纵隔的结构变化表现气管分叉、奇静脉弓、主肺动脉窗出现，气管杈、奇静脉弓为此层的标志。气管杈位于纵隔中央偏右，食管位于其后方，食管的右后有奇静脉，该静脉向前延伸成奇静脉弓，后者经食管和右主支气管的右侧，汇入上腔静脉。气管杈的左前方有升主动脉末端，气管杈的左后方、食管的左侧有胸主动脉始端。升主动脉、胸主动脉、气管杈左侧和左肺纵隔面之间的区域为主肺动脉窗，内有动脉韧带、左喉返神经和淋巴结。肺断面结构显示肺门出现，后部的斜裂将肺上、下叶分开。右肺上叶中部近纵隔面的肺门处可见圆形的尖段支气管，上缘或肺门上，可见上叶的动、静脉及向前后的分支、属支和肺段支气管，动脉和支气管伴行，左、右肺上叶以此为标志分为前半的前段（SⅢ）和后半的后段（SⅡ）或尖后段（SⅠ＋Ⅱ）。斜裂位于上叶的后方，为下叶上段（SⅥ）。

4．观察肺动脉干分叉切面　本切面主要显示纵隔的大血管，左、右主支气管，食管及两肺。层面中央为大血管，上腔静脉、升主动脉和肺动脉干依次由右向左排列，血管的周围大部分被心包隐窝包绕。肺动脉干在此层面向右后方分出右肺动脉经升主动脉和上腔静脉的后方入右肺门，向左后分出左肺动脉入左肺门，左肺动脉的分支高于右肺动脉，故左肺动脉先于右肺动脉较高层面出现，此层面肺动脉及左、右分支呈“人”字形。血管的前方主要有胸腺。大血管的后方为后纵隔，左、右主支气管位于右肺动脉的后方，3者与后方食管之间的区域为隆嵴下间隙，内有淋巴结；再后方自左向右依次为胸主动脉、食管和奇静脉。肺切面：右肺显示内侧缘中央肺门处可见中间支气管起始处和上叶支气管起始处断面、右肺上叶前部的前段（SⅢ）和后部的后段（SⅡ）和斜裂后方的下叶上段（SⅥ）。左肺显示进入肺门的左肺动脉将左主支气管与肺门分开，左肺动脉前方有左上肺静脉，两者间的外侧为尖后段支气管，肺段包括上叶前部的前段（SⅢ）、尖后段（SⅠ＋Ⅱ）和下叶的上段（SⅥ）。

5．观察上肺静脉切面　本切面主要显示连于心底的大血管及两侧的肺。纵隔内可见肺动脉、升主动脉和上腔静脉位居中纵隔的前部自左向右排列，肺动脉向右后延续为右肺动脉，横过升主动脉和上腔静脉后方入右肺门。血管前方仅存较小的胸腺。后纵隔位于右肺动脉的后方，中间支气管和左主支气管紧邻其后方两侧，食管位于两支气管之间，左主支气管与食管之间的后方有胸主动脉，食管和胸主动脉与椎体间有奇静脉和胸导管。右纵隔胸膜于食管和奇静脉之间向左凹陷形成奇食隐窝，通常有肺嵴突入。肺切面显示：右肺分为上叶前段（SⅢ）、中叶外侧段（SⅣ）、下叶上段（SⅥ），斜裂前方的上叶和中叶借乏血管区分界。肺门处右肺动脉外侧和后内侧分别有右上肺静脉、中间支气管。中间支气管的后外侧壁直接与肺相邻，在CT影像上，2者间若出现高密度影，可能为病变。左肺分为上、下叶，上叶前部为前段（SⅢ），后部为尖后段（SⅠ＋Ⅱ），内侧缘中部的肺门处可见左主支气管向前、后分成上叶支气管、下叶支气管，分杈前方有左肺上静脉。

6．观察中叶支气管切面　本切面显示心脏上部，中央为主动脉起始部，可见主动脉窦和主动脉瓣。主动脉的前方、右侧和后方分别为肺动脉圆锥、右心耳和左心房中部。左心房后方与食管、胸主动脉毗邻。在食管与左心房之间为心包斜窦。肺断面显示：右肺借前部的水平裂和后部的斜裂分为上叶的前段（SⅢ）、中叶、下叶上段（SⅥ）。水平裂和斜裂之间为中叶，分为内侧段（SⅤ）和外侧段（SⅣ），在门区可见外侧段支气管（B4）和静脉（V4）及内侧段支气管（B5）和静脉（V5）依次由后外侧向前内侧排列；斜裂后方为下叶，其内侧份可见相互伴行的下叶支气管、动脉。左肺借斜裂分隔上叶和下叶的上段（SⅥ）。上叶的前端狭长区为前段（SⅢ）；后部为舌叶的上段（SⅣ）、下段（SⅤ），上叶的门区可见左上叶支气管下支和舌静脉干；下叶主要显示上段（SⅥ），在下叶的门区有相互伴行的下叶支气管，动脉分居前内、后外，二者的后内有左下肺静脉入左肺门。

7．观察四腔心切面　本切面显示纵隔内四腔心脏，左、右半心借自左前斜向右后的心间隔分界，分居左后和右前。心脏各腔中右心室位于最前方；右心房位于心脏的最右侧，右心室的右后方；左心室位于心脏的最左侧，右心室的左后方；左心房位于心脏的最后方。房与室之间借房室口相通，房室口周围可见突向心室的房室瓣。左心房后方的主动脉胸部、食管、奇静脉等结构同上一层面。在肺下叶与食管、主动脉间可见肺韧带，为双层胸膜及其间的结缔组织、淋巴结和下肺静脉构成。肺野显示：右侧可见下肺静脉及下叶支气管基底段支和伴行的动脉。右肺中叶分前外的外侧段（SⅣ）和后内的内侧段（SⅤ）；下叶显示前基底段（SⅧ）、外侧基底段（SⅨ）、后基底段（SⅩ）和内侧基底段（SⅦ），各段内可见相应的段支气管和伴行的动脉。左肺上叶上舌段（SⅣ）居前内侧小区，下舌段（SⅤ）居后内侧大部；左肺可见下叶支气管基底段支和伴行动脉，下叶以各段支气管的分布为标志分前内侧基底段（SⅦ＋Ⅷ）、外侧基底段（SⅨ）和后基底段（SⅩ）。

（二）腹部横断面的观察

腹部横断面主要观察腹腔内结构，主要包括肝、胃、胰、脾、肾、小肠和大肠等。

1．观察第二肝门、胃底切面　本切面即通过第10胸椎切面，体腔以膈为界分隔胸腔和腹腔，因膈呈向上膨隆，故在水平切面中，腹腔位于膈的内侧，胸腔位于膈的外侧。该层面显示中央的腹腔宽大和周围的胸腔狭小。肝占据腹腔大部，胃底仅占据左侧小部。切面经过第二肝门，于肝脏的腔静脉窝处，肝左、中间、右静脉呈放射状分列于下腔静脉左前方、右前方和右后方。肝内的肝裂以下腔静脉左前缘向肝中间静脉方向做射线，代表肝中裂；肝右静脉及延长线，代表右叶间裂；以下腔静脉左缘向前经静脉韧带裂前端至肝镰状韧带附着处引线，代表左叶间裂；静脉韧带裂、肝中间静脉及肝右静脉的起点连线，代表背裂。肝段自背裂与下腔静脉之间的尾状叶（1段）始，逆时针方向依次为左外叶上段（2段）、左内叶（4段）、右前叶上段（8段）和右后叶上段（7段）。胃底位于肝左叶的左侧，食管位于肝左叶后方的食管裂孔内。胸腔位于外周，环绕腹腔，其内可见两肺的底部；在后部食管后方、脊柱左前方有胸主动脉，胸主动脉的右后方有奇静脉和胸导管，左后方有半奇静脉。

2．观察第一肝门切面　即通过第12胸椎切面，切面以肝中部出现第一肝门为标志。切面主要显示肝脏、胃、脾、肾上腺等诸结构。该层面为腹腔脏器结构变化的转换层面，其上方的层面腹腔结构相对简单，主要显示肝、脾、胃等脏器；其下方的层面腹腔结构增多，且配布繁杂，胆囊、肾、胰、肠管等相继出现，肝脏渐小，肝门为肝右叶段间裂的标志，此层面以下肝右叶由肝右前叶和右后叶的下段构成。该层面显示肝脏占据腹腔的右半，肝脏中央显现近似横位的第一肝门，其内粗大的管道为肝门静脉的末端及右、左支，肝门静脉前方有肝动脉左、右支，动脉前方有肝左、右管。肝门向左连接静脉韧带裂，向前连接矢状位的肝圆韧带裂，肝圆韧带裂内可见肝门静脉左支矢状部。肝门的右前方有肝中间静脉，右后方有肝右静脉，此2静脉与下腔静脉左、右缘的连线可大致代表肝中裂和右叶间裂。肝圆韧带裂可作为左叶间裂的标志。静脉韧带裂和肝门后缘代表背裂。肝脏以上述各裂为界标自后方的尾状叶起始逆时针方向依次分为1，2（或3），4，5，6肝段。各肝段内有以肝门静脉的分支为代表的Glissoon系统，作为各肝段的示标。胃位于肝左侧，其左侧有结肠左曲，左后方有脾。在肝右后叶内侧与膈之间可见窄条形的右肾上腺，前端达下腔静脉后缘。

3．观察胆囊、胰体切面　即平第12胸椎与第1腰椎间的椎间盘切面，切面显示肝右叶、胆囊、胰体、脾、肾上极、肾上腺、胃及横结肠等。肝断面主要显示右叶，其前部为肝脏的5段，后部为肝脏的6段，肝左叶明显变小，以肝圆韧带裂为界分隔肝脏的3、4段。肝断面内出现梨状的胆囊，胆囊底向前外，胆囊颈向后内，胆囊颈的内侧有进出肝门的管道等结构，其中左、右肝管位于前方，肝门静脉位于后方，两者之间为肝固有动脉。下腔静脉位于肝门静脉的后方，两者间隔以狭小的尾状突。肝脏后方与膈之间可见右肾上腺和右肾上极断面。胰腺自椎体前方横向左后，依次经过腹主动脉、左肾上腺和左肾上极前方最后至脾门，胰腺后方与左肾、左肾上腺之间有脾血管。脾切面呈心形，位于左侧膈下。胰腺前方有胃、横结肠、降结肠等。

4．观察胰头切面　即平第1腰椎切面，切面主要显示胰头和左、右肾，肝脏已明显变小，呈楔形，为肝脏的5、6段，紧贴体腔右侧壁。切面后部椎体两侧为左、右肾的断面，肾的周围有肾筋膜和肾脂肪囊。肾剖面可见肾乳头和肾窦。胰头位于椎体前方，其左、右两侧分别为十二指肠空肠曲和十二指肠降部，前方有横结肠、空肠，后方与椎体之间有腹主动脉和下腔静脉分列左、右，胰后缘尚可见肠系膜上血管及胆总管。切面前部的左半为肠管，主要为空肠近侧段和横结肠。空肠肠腔较小，管腔黏膜皱襞丰富。结肠肠腔较大，腔面较光滑，腔内可见间隔排列的半月襞。

【思考与创新】

1．对照胸部横断面标本，在CT图像上找出主动脉弓，肺动脉干及左、右肺动脉，四心腔等结构。思考标本与CT图像为什么并不完全一致？

2．在胸部横断面标本上辨认肺内的支气管及血管、肺段和肺韧带等重要结构，将肺窗CT图像与断层标本进行对照观察，了解肺裂、肺门和肋膈隐窝等重要结构在影像上的位置、形态及表现。

3．思考纵隔内结构在横断层面上的辨认方法。

4．对照第二肝门和肝门的腹部横断面标本，在CT图像上辨认各结构。

5．对照上腹部胰、肾和脾等的腹部横断面标本，在CT图像上辨认各结构。

6．对照标本，绘出下列横断面内的主要结构。

（1）平主动脉弓横断面。

（2）平上肺静脉横断面。

（3）平第一肝门横断面。

（4）平肝门静脉起始处横断面。