查动脉静脉神经做什么检查

【目的要求】

1．掌握上肢骨的组成、分部和位置；锁骨、肩胛骨、肱骨、尺骨、桡骨各结构和腕骨的名称、排列顺序。了解上肢重要体表标志及投影。

2．掌握肩关节、肘关节、桡腕关节的组成和结构特点。了解前臂骨间膜、桡尺远侧关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌指关节和指间关节的组成和结构特点。

3．掌握三角肌、肱二头肌、肱三头肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌和指伸肌的位置、起止和作用。了解臂肌、前臂肌的分群、组成、排列顺序及作用；手肌的分群、位置和作用。

4．掌握腋动脉、桡动脉、尺动脉的起止、行程及主要分支；掌浅弓、掌深弓的组成。

5．掌握头静脉、贵要静脉的起止、行程及注入部位；肘正中静脉的位置。

6．掌握臂丛的组成、位置、分支。腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经的分支、分布。了解胸长神经、胸背神经、胸前神经及肩胛下神经的发起、行程和分支分布。了解腋淋巴结的位置。

【重点与难点】

1．肩关节、肘关节、桡腕关节的组成和结构特点。

2．臂丛的组成、位置和分支。

【授课方式及学时】

实习观察（4学时）。

【标本教具】

1．骨标本。上肢骨骼标本（锁骨、肩胛骨、肱骨、尺骨、桡骨、腕骨、掌骨、指骨）。

2．瓶内、外标本。

（1）上肢关节标本（胸锁关节、肩锁关节、肩关节、肘关节、前臂骨连接、手关节）。

（2）上肢肌肉标本。

（3）上肢动脉标本（锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉、掌深弓、掌浅弓及分支等）。

（4）上肢浅静脉标本（头静脉、贵要静脉、肘正中静脉等）。

（5）上肢淋巴标本。

（6）上肢神经标本（臂丛、正中神经、尺神经、桡神经、腋神经、肌皮神经等）。

3．相关挂图。

4．“上肢骨、关节、肌肉、动脉、神经”录像片。

【实习内容与方法】

（一）上肢骨的观察

注意将所观察标本置于解剖学位置进行观察。

1．观察上肢带骨　在整体骨架上观察锁骨和肩胛骨的位置。

（1）锁骨：观察锁骨呈“S”形，内侧2／3凸向前，确认其内侧的胸骨端和外侧的肩峰端。在活体上触摸锁骨全长。

（2）肩胛骨：肩胛骨呈三角形，分两面、三缘和三个角，确认其腹侧面有肩胛下窝；背侧面有肩胛冈、肩峰、冈上窝和冈下窝；在其上缘确认喙突和肩胛切迹；在外侧角处确认关节盂、盂上结节和盂下结节。

在活体上触摸肩胛冈、肩峰、喙突、肩胛下角等骨性标志的位置。

2．观察自由上肢骨　在整体骨架上观察肱骨、尺骨、桡骨和手骨的位置。

（1）肱骨：在肱骨上端确认肱骨头、解剖颈、大结节、大结节嵴、小结节、小结节嵴、结节间沟和外科颈；在肱骨体确认三角肌粗隆和桡神经沟，注意桡神经沟自内上走向外下的走行和位置；在肱骨下端确认肱骨小头、肱骨滑车、冠突窝、桡窝、鹰嘴窝、外上髁、内上髁和尺神经沟。特别要注意尺神经沟的位置。

（2）桡骨：在桡骨上端确认桡骨头、桡骨颈、桡骨粗隆；在桡骨下端确认茎突、尺切迹和腕关节面。桡骨体的内侧缘为薄锐的骨间缘。

（3）尺骨：在尺骨上端确认滑车切迹、鹰嘴、冠突、桡切迹、尺骨粗隆；在尺骨下端确认尺骨头和尺骨茎突。尺骨体的外侧缘为锐利的骨间缘。

（4）手骨：手骨包括腕骨、掌骨和指骨。确认腕骨由桡侧向尺侧近侧列的手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；远侧列的大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。确认5块掌骨的底、体和头；确认指骨共14块，指骨底、体和指骨滑车。

在活体上触摸肱骨内上髁、外上髁、桡骨头、尺骨鹰嘴、尺骨茎突、桡骨茎突等骨性标志。

（二）上肢骨连结的观察

1．观察胸锁关节　在胸锁关节标本上观察，可见胸锁关节由锁骨的胸骨端与胸骨的锁切迹及第1肋软骨的上面构成，关节囊较坚韧，周围有韧带加强，囊内有纤维软骨构成的关节盘将关节腔分为外上及内下两部分。

2．观察肩锁关节　观察肩锁关节标本，可见肩锁关节由锁骨的肩峰端与肩胛骨的肩峰构成。观察喙突、肩峰及连于二者之间的喙肩韧带构成的喙肩弓。

3．观察肩关节　观察肩关节标本，可见关节囊非常松弛，附于关节盂周缘和肱骨解剖颈，内侧可达外科颈，关节囊的上壁有连结喙突至肱骨大结节的喙肱韧带增强。

观察打开关节囊的肩关节标本，可见肩关节由肱骨头和肩胛骨关节盂构成。关节头大，关节盂浅，在关节盂周缘有纤维软骨构成的关节盂唇。肱二头肌长头经结节间沟穿出关节囊。

4．观察肘关节　观察肘关节标本：可见肘关节囊的前、后壁薄而松弛，两侧壁厚而紧张，有韧带加强。桡侧副韧带起自肱骨外上髁，向下止于桡骨环状韧带；尺侧副韧带起自内上髁，向下呈扇形止于尺骨滑车切迹内侧缘。桡骨环状韧带两端附着于尺骨桡切迹的前、后缘，与该切迹共同围成一上口大、下口小的骨纤维环，容纳桡骨小头。

观察打开肘关节囊的标本：可见肘关节由3个关节组成，肱尺关节由肱骨滑车和尺骨滑车切迹构成；肱桡关节由肱骨小头和桡骨头的关节凹构成；桡尺近侧关节由桡骨环状关节面和尺骨桡切迹构成。

5．观察前臂骨连结　观察前臂骨连结标本，前臂骨间膜附于尺、桡二骨的骨间缘，其纤维方向主要由桡骨斜向内至尺骨。桡尺近侧关节由尺骨桡切迹与桡骨的环状关节面构成；桡尺远侧关节由桡骨的尺切迹及自下缘至尺骨茎突根部的关节盘共同构成关节窝，由尺骨头环状关节面构成关节头。关节盘为纤维软骨，将尺骨头与腕骨隔开。

6．观察手关节　观察手关节冠状切面标本，观察手的关节。

（1）桡腕关节：由桡骨腕关节面和尺骨头下方的关节盘构成关节窝；手舟骨、月骨、三角骨的近侧关节面构成关节头，是典型的椭圆关节。

（2）腕骨间关节：相邻各腕骨的关节面之间构成的关节。

（3）腕掌关节：由远侧列腕骨与掌骨底构成，其中拇指腕掌关节由大多角骨与第1掌骨底构成，是典型的鞍状关节，注意理解拇指腕掌关节的收、展、屈、伸运动与其他关节的不同。

（4）掌指关节：由掌骨头与相应的近节指骨底构成。

（5）指骨间关节：包括近侧和远侧指骨间关节，由各相邻两节指骨的底与滑车构成。

（三）上肢肌的观察

1．观察上肢带肌　观察上肢带肌标本，确认三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌。重点观察三角肌和大圆肌的起止，思考其作用。

2．观察臂肌　观察臂肌标本，辨认臂肌前群的肱二头肌、喙肱肌和肱肌，重点察看肱二头肌的起止，思考其作用。肱二头肌有长、短两个头。长头以长腱起于肩胛骨的盂上结节，通过肩关节囊，沿肱骨结节间沟下降；短头起于肩胛骨喙突。两头于臂下部会合，止于桡骨粗隆。辨认臂肌后群肱三头肌的起止，思考其作用。肱三头肌位于臂部后面，有长头、外侧头和内侧头。长头起于肩胛骨盂下结节，在大、小圆肌间下降，外侧头和内侧头分别起于肱骨体后面桡神经沟上、下的骨面，3个头向下以1个共同腱止于尺骨鹰嘴。

3．观察前臂肌　在前臂肌标本上确认以下内容。

（1）前臂前群各肌：第1层由外向内辨认肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌。第2层是指浅屈肌，该肌向下分为4条肌腱止于第2～5指中节指骨体两侧。第3层为外侧的拇长屈肌和内侧的指深屈肌。第4层为旋前方肌。理解前臂前群肌的总体作用，在前臂前群各肌中，把指浅屈肌、指深屈肌和拇长屈肌作为重点，观察其起止，思考其作用。

（2）前臂后群各肌：浅层有5块，由外向内辨认桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。深层也有5块，辨认旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌，理解前臂后群肌的总体作用，在前臂后群各肌中，把指伸肌作为重点。观察其起止，思考其作用。思考哪些肌肉可使前臂旋前、旋后？

4．观察手肌　观察手肌标本，外侧群在手掌外侧形成的肌隆起称鱼际，有4块肌肉（拇短展肌、拇短屈肌、拇指对掌肌及拇收肌），使拇指展、屈、对掌。内侧群在手掌内侧形成的肌隆起称小鱼际。有3块肌肉（小指展肌、小指短屈肌及小指对掌肌），使小指展、屈、对掌。中间群位于掌心，包括4块蚓状肌和7块骨间肌（4块骨间背侧肌，3块骨间掌侧肌）。重点思考蚓状肌和骨间肌的作用。

5．观察上肢的局部记载　在上肢局解标本上观察三边孔、四边孔、腕管的位置、构成及通行结构。

（四）上肢血管的观察

1．观察上肢动脉　上肢动脉来自锁骨下动脉。

（1）锁骨下动脉：左侧锁骨下动脉起于主动脉弓，右侧锁骨下动脉起自头臂干。锁骨下动脉穿斜角肌间隙，至第1肋外缘延续为腋动脉。锁骨下动脉主要分支如下。

椎动脉：在前斜角肌内侧起始，向上穿第6～1颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅腔。

胸廓内动脉：起于椎动脉起点的相对缘，向下入胸腔，沿第1～6肋软骨后面下降至胸前壁、心包等处。

甲状颈干：在椎动脉外侧，前斜角肌内侧缘起始，迅即分为肩胛上动脉、甲状腺下动脉等。

（2）腋动脉：腋动脉于第1肋外缘续于锁骨下动脉，行于腋窝深部，至大圆肌下缘移行为肱动脉。主要分支如下。

胸肩峰动脉：起于胸小肌上缘，穿出锁胸筋膜，分为数支至三角肌、胸大肌等处。

胸外侧动脉：沿胸小肌下缘走行，分布到前锯肌、胸大肌等处。

肩胛下动脉：在肩胛下肌下缘处发出，向后下行，分为胸背动脉和旋肩胛动脉，胸背动脉至背阔肌和前锯肌，旋肩胛动脉穿三边孔至冈下窝，与肩胛上动脉吻合。

旋肱后动脉：伴腋神经穿四边孔，绕肱骨外科颈的后外侧至三角肌和肩关节等处。

（3）肱动脉：肱动脉续于腋动脉，沿肱二头肌内侧下行至肘窝，平桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉。主要分支为肱深动脉，其斜向后外方，伴桡神经绕桡神经沟下行，分支营养肱三头肌和肱骨。

（4）桡动脉：桡动脉在肱桡肌内侧下行，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓。主要分支如下。

掌浅支：在桡腕关节处发出，穿鱼际肌至手掌，与尺动脉末端吻合成掌浅弓。

拇主要动脉：在手掌深部处发出，分支分布于拇指掌面两侧缘和示指桡侧缘。

（5）尺动脉：尺动脉在尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间下行，经豌豆骨桡侧至手掌，与桡动脉掌浅支吻合成掌浅弓。主要分支如下。

骨间总动脉：在肘窝处起自尺动脉，分为骨间前动脉和骨间后动脉至前臂肌和尺、桡骨。

掌深支：在豌豆骨远侧起自尺动脉，穿小鱼际至掌深部，与桡动脉末端吻合形成掌深弓。

（6）掌浅弓和掌深弓

掌浅弓：由尺动脉末端与桡动脉掌浅支吻合而成。位于掌腱膜深面，弓的凸缘约平掌骨中部。发出3条指掌侧总动脉和1条小指尺掌侧动脉。指掌侧总动脉再分为2支指掌侧固有动脉，分别分布到第2～5指相对缘；小指尺掌侧动脉分布于小指掌面尺侧缘。

掌深弓：由桡动脉末端和尺动脉的掌深支吻合而成。位于屈指肌腱深面，弓的凸缘约平腕掌关节高度。由弓发出3条掌心动脉分别注入相应的指掌侧总动脉。

2．观察上肢静脉　上肢静脉分浅、深两种。

（1）上肢深静脉：与同名动脉伴行，为2条伴行静脉，在臂中部合成1条肱静脉，或在胸大肌下缘合成1条腋静脉，在第1肋外缘移行为锁骨下静脉。

（2）上肢浅静脉

头静脉：起自手背静脉网桡侧，过腕关节绕至前臂前面，沿前臂桡侧皮下上行，在肘窝处通过肘正中静脉与贵要静脉吻合。头静脉主干沿肱二头肌外侧上行，经三角肌胸肌间沟，至锁骨下方穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。

贵要静脉：起自手背静脉网尺侧，转至前臂前面，经过肘窝接受肘正中静脉，再沿肱二头肌内侧上行，至近臂中点处穿深筋膜注入肱静脉或伴肱静脉上行注入腋静脉。

肘正中静脉：位于肘前皮下，常连于头静脉和贵要静脉之间。

（五）上肢淋巴的观察

1．观察肘淋巴结　在肘窝和肱骨内上髁附近观察肘淋巴结。

2．观察腋淋巴结　在腋窝内观察腋淋巴结分5群。

（1）外侧淋巴结：沿腋静脉远侧排列。

（2）胸肌淋巴结：沿胸外侧血管排列。

（3）肩胛下淋巴结：在腋窝后壁沿肩胛下血管排列。

（4）中央淋巴结：在腋窝中央的脂肪组织内。

（5）尖淋巴结：沿腋静脉近侧段排列。

（六）上肢神经的观察

上肢的神经来自臂丛，臂丛由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支大部分组成，经斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。组成臂丛的神经根先合成上干、中干、下干3个干，每个干在锁骨上方或后方又分为前、后股，由上、中干的前股合成外侧束，下干前股自成内侧束，3干后股汇合成后束。3束分别从外、内、后三面包围腋动脉。臂丛的主要分支有胸长神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经等。

1．观察胸长神经　胸长神经起自神经根，经臂丛后方进入腋窝，沿前锯肌表面伴随胸外侧动脉下降。

2．观察胸背神经　胸背神经起自后束，循肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下降。

3．观察腋神经　腋神经在腋窝发自臂丛后束，穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面。皮支（臂外侧上皮神经）由三角肌后缘穿出，分布于肩部和臂外侧上部。

4．观察肌皮神经　肌皮神经自外侧束发出后斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌间下降。其终支（皮支）在肘关节附近穿出深筋膜延续为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧。

5．观察正中神经　正中神经由内、外侧束夹持着腋动脉，向下呈锐角汇合成正中神经干。在臂部，正中神经沿肱二头肌内侧沟下行，由外侧向内侧跨过肱动脉下降至肘窝。向下穿旋前圆肌，在前臂正中下行于指浅、深屈肌之间达腕部。在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间进入腕管，在掌腱膜深面到达手掌。

在屈肌支持带下缘的桡侧，发出一粗短的反支，行于桡动脉掌浅支的外侧并进入鱼际。在手掌发出数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经下行至掌骨头附近，又分为2支指掌侧固有神经，沿手指的相对缘至指尖。

6．观察尺神经　尺神经发自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，至三角肌止点高度穿过内侧肌间隔至臂后面，再下行至内上髁后方的尺神经沟，继而向下穿过尺侧腕屈肌起端转至前臂前内侧，于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间、尺动脉的内侧下降，在桡腕关节上方发出手背支，转向背侧。本干下行于豌豆骨的桡侧，经屈肌支持带的浅面分为浅、深支，经掌腱膜深面进入手掌。

7．观察桡神经　桡神经发自臂丛后束，在腋窝内位于腋动脉后方，并与肱深动脉一同行向外下，经肱三头肌长头与内侧头之间，沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔至肱桡肌之间，分为浅、深两支。

桡神经浅支沿桡动脉外侧下降，在前臂中、下1／3交界处转向背面，并下行至手背。深支经桡骨颈外侧穿旋后肌至前臂背面，在前臂伸肌群的浅深层之间至腕部。

注意观察上述神经的走行及分布。思考这些神经损伤后可能出现的临床表现。

（七）观看“上肢骨、关节、肌肉、动脉、神经”录像片

【自我检测】

在实习基础上，自我检测一下能否在标本上认识如下结构。

①锁骨；②肩胛下窝；③肩胛冈；④肩峰；⑤喙突；⑥关节盂；⑦肱骨头；⑧三角肌粗隆；⑨桡神经沟；⑩肱骨小头；肱骨滑车；外上髁；内上髁；尺神经沟；桡骨头；桡骨粗隆；桡骨茎突；滑车切迹；鹰嘴；冠突；尺骨茎突；手舟骨；月骨；三角骨；豌豆骨；大多角骨；小多角骨；头状骨；钩骨；胸锁关节；肩锁关节；喙肩弓；桡侧副韧带；尺侧副韧带；桡骨环状韧带；桡腕关节；三角肌；肱二头肌；喙肱肌；肱桡肌；指浅屈肌；指深屈肌；指伸肌；蚓状肌；骨间肌；锁骨下动脉；腋动脉；椎动脉；胸廓内动脉；肱动脉；肱深动脉；桡动脉；尺动脉；掌深弓；掌浅弓；头静脉；贵要静脉；肘正中静脉；腋神经；肌皮神经；正中神经；尺神经；桡神经。

【思考与创新】

1．总结上肢骨的组成，锁骨、肩胛骨、肱骨、尺骨及桡骨上分别有哪些结构？

2．请比较胸锁关节、肩关节、肘关节和腕关节的构成特点。何为喙肩弓？

3．请思考臂部前群肌、后群肌，前臂前群肌和后群肌的作用。

4．从手的蚓状肌和骨间肌作用及神经支配思考正中神经、尺神经损伤时的临床表现。

5．思考掌深弓和掌浅弓的构成。

6．思考腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经的走行及分支分布。分析各神经损伤后的临床表现。