胫后神经体表定位

【目的要求】

1．掌握上肢重要体表标志及投影。

2．掌握腋窝、肘窝、腕管等解剖结构特点。

3．掌握三角肌、肱二头肌、肱三头肌的起止、作用和神经支配。

4．掌握腋动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉的起止、行程及主要分支。

5．掌握贵要静脉、头静脉和肘正中静脉的行程。

6．掌握臂丛的组成及其主要分支；肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经和腋神经的发起、行程及其分布。了解胸长神经、胸背神经、胸前神经及肩胛下神经的发起、行程和分支分布。

7．了解腋淋巴结的位置及其分群。

8．掌握三边孔、四边孔、腕管的构成及内容。

【重点与难点】

1．腋窝各壁的组成，腋动脉分支。

2．臂丛分支及各神经的走行和分布。

3．三边孔、四边孔、腕管的构成及内容。

【授课方式及学时】

实习操作（4学时）。

【标本教具】

1．尸体。尸体仰卧。

2．瓶内、外标本。上肢肌肉、血管及神经标本，上肢局解标本。

3．相关挂图。

【实习内容与方法】

（一）肩部及腋窝的解剖

1．尸体　置尸体于仰卧位。

2．摸认体表标志　锁骨、肩峰、肩胛冈、喙突、肱骨大结节、腋前襞、腋后襞。

3．切口及翻皮　沿腋前襞转到臂内侧做纵行切口到达臂部中点处，再在此切口下端做一横切口，向四周翻开肩部皮肤（附录A）。

4．观察肩部　去除浅筋膜后，暴露观察三角肌，三角肌覆盖肩关节的外上方，起于锁骨外侧1／3、肩峰和肩胛冈，纤维向下外聚合，止于肱骨三角肌粗隆。切开三角肌与胸大肌之间的筋膜，在三角肌胸肌间沟内找出头静脉，追踪头静脉到锁骨下窝，它在该处穿过锁胸筋膜而注入腋静脉。

5．观察腋窝及其相关结构　腋窝有一顶一底和四壁。腋窝的上口，通向颈根部，由锁骨中1／3段、第1肋外缘和肩胛骨上缘围成。底由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成。内侧壁为上五位肋骨、肋间肌和前锯肌；外侧壁为肱骨上部内侧面及喙肱肌、肱二头肌；前壁为胸大肌和胸小肌；后壁为肩胛下肌、大圆肌和背阔肌。

（1）腋鞘及其内容物：清除胸小肌下方的筋膜，逐步清除腋腔内的脂肪，将游离上肢外展，检查胸小肌和喙肱肌（均附于肩胛骨的喙突）。在喙肱肌内侧，注意观察由深筋膜包绕该部血管神经束所形成的筋膜鞘即腋鞘。切开并找出腋动脉，腋动脉沿腋窝外侧壁下行，以胸小肌为标志分为3段，胸小肌内侧为第1段，主要分支有胸上动脉。胸小肌后方为第2段，主要分支有胸肩峰动脉和胸外侧动脉。胸小肌下缘以下为第3段，主要分支有肩胛下动脉和旋肱后动脉。肩胛下动脉分出旋肩胛动脉和胸背动脉。以腋动脉为中心向上追寻，可见臂丛的3个束（即内侧束、外侧束、后束），内侧束位于腋动脉内侧，外侧束位于腋动脉外侧，后束位于腋动脉后方。至腋动脉第3段，内侧束分为尺神经和正中神经内侧根，外侧束分为肌皮神经和正中神经外侧根，后束分为腋神经和桡神经。

（2）肌皮神经、正中神经和腋静脉：于腋动脉和喙肱肌之间找到肌皮神经，将喙肱肌向外侧拉开，可见肌皮神经从外侧束发出斜向外下穿入该肌。腋动脉前方可见正中神经的内侧根和外侧根合并，沿腋动脉前方下降。腋动脉内侧是伴行的腋静脉。

（3）前臂内侧皮神经、尺神经和臂内侧皮神经：在腋动脉和腋静脉之间可找到细长的前臂内侧皮神经，在其深面有粗大的尺神经（来自内侧束）。位于腋静脉内侧的细长神经为臂内侧皮神经，由上向下清理臂内侧皮神经，常可见由第2肋间穿出的肋间臂神经横跨腋窝底部与其相连。

（4）桡神经：用镊子撑开腋动脉、静脉之间的间隙，在尺神经外侧，腋动脉的后方可见由后束发出的桡神经。

（5）腋淋巴结外侧群和中央群：腋窝外侧壁腋静脉附近有腋淋巴结外侧群，找到上述各结构后，进一步清理腋腔内的脂肪，注意腋窝底部的脂肪中有腋淋巴结中央群。

（6）四边孔、腋神经和旋肱后动脉：将桡神经向内侧拉起，沿其外侧缘向上，至肩胛下肌下缘和背阔肌肌腱止点的上方可找到腋神经及与其伴行的旋肱后动脉，一起穿四边孔至背侧。

（7）三边孔、肩胛下动脉及其分支：沿旋肱后动脉向上追踪其起于腋动脉处的上方，腋神经起始处附近，腋动脉分出肩胛下动脉，该动脉沿肩胛下肌下缘向下行走分为旋肩胛动脉和胸背动脉，前者穿三边孔至肩胛骨的背侧，后者与胸背神经伴行。

（二）臂前区、肘前区及前臂前区的解剖

1．尸体　置尸体于仰卧位。

2．摸认体表标志　肱二头肌，肱二头肌内、外侧沟，三角肌粗隆。

3．切口及翻皮　在肱骨内、外上髁水平做一横切口。从该切口中点向上、向下各做一纵行切口，上行切口与胸前区和腋区的切口交会，下行切口直至腕部。在腕部相当于腕横纹处做一横切口，然后将上、下两部皮肤分别向内、外侧翻开（附录A）。

4．解剖与观察浅层结构　在肱二头肌外侧沟处分离浅筋膜，找出头静脉，剥离其全长到腕部，见其起自手背静脉网的桡侧。在臂下部可找到与其伴行的前臂外侧皮神经，向上追踪可见其在肘窝上方肱二头肌外侧沟处从肱二头肌与肱肌之间穿出，是肌皮神经的终末支。在臂部下段肱二头肌内侧沟处找出贵要静脉及伴行的前臂内侧皮神经，于臂中端二者一起穿入深筋膜的深面。头静脉和贵要静脉之间的吻合支最主要的为斜行或横行跨过肘窝的肘正中静脉。

5．解剖与观察臂部内侧肌间隔和外侧肌间隔　按皮肤切口切开深筋膜，分别向内、外两侧剥离，用镊子将内侧半深筋膜提起，再用刀柄向肱骨内侧方向钝性剥离，在肱骨中点与肱骨下端之间可观察到分隔前、后肌群的一片膜性结构，即内侧肌间隔，尺神经在臂中点处自前向后穿此隔达其深面。用同样方法观察外侧肌间隔，它是分隔肱三头肌与肱肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌之间的一片膜性结构，但不甚明显。桡神经在臂下端穿过外侧肌间隔至臂屈侧。

6．解剖与观察肱二头肌内侧沟、外侧沟及臂下端血管神经　在肱二头肌内侧沟找出肱动脉，解剖肱动脉的分支及有关神经。

（1）肱深动脉：肱深动脉起于肱动脉，在背阔肌腱下方与桡神经一起转向肱骨后面，行至肱骨肌管内。

（2）正中神经：找出肱动脉外侧的正中神经，一般于臂中点处跨过肱动脉的前方行至其内侧。

（3）肌皮神经：清理肱二头肌和喙肱肌，分开喙肱肌和肱二头肌短头，见肌皮神经穿喙肱肌，翻开肱二头肌肌腹，见该神经行于肱二头肌与肱肌之间，至肱二头肌腱外侧缘穿出改名为前臂外侧皮神经。

（4）桡神经：微屈肘关节，仔细分离肱肌和肱桡肌，在肘关节上方找出桡神经，该神经较粗，从臂后区穿过外侧肌间隔到臂前区。注意桡神经与前臂外侧皮神经是以肱肌相隔的。

7．观察肘窝的组成　上界是连于肱骨内、外上髁之间的连线，起自肱骨内上髁前方的旋前圆肌为其内侧界，由臂外侧下行的肱桡肌为其外侧界，两肌之间向下嵌入形成凹陷，即为肘窝。窝内有脂肪填充，并有重要的血管神经通过。

8．解剖与观察肱二头肌腱、旋前圆肌及血管神经

（1）肱动脉和正中神经：将肱二头肌腱膜在其近肌腱处切断，向内侧翻开。将肘部放松使之略为屈曲，清理肘窝内脂肪，在肱二头肌腱的内侧找出肱动脉和正中神经，正中神经位于肱动脉的内侧。

（2）桡动脉：在肱二头肌腱膜下缘与旋前圆肌交界处，可见到肱动脉分为桡动脉和尺动脉，桡动脉跨过肱二头肌腱的下端，进入肱桡肌前缘的深面，再跨过旋前圆肌止点浅面而下行。清理肱桡肌的全长，提起肱桡肌前缘，拉向外侧，找出桡动脉，可见它自其起点直行至桡骨下端前方，上端位于肱桡肌与旋前圆肌之间，下端位于肱桡肌与桡侧腕屈肌之间，并绕过腕部桡侧缘在拇长展肌和拇短伸肌腱深面转入手背。

（3）尺动脉、骨间总动脉及正中神经：尺动脉行于肱二头肌腱的内侧，并在旋前圆肌中点的深面，尺动脉发出一较大的分支即骨间总动脉，分成骨间后动脉和骨间前动脉。正中神经向下穿入旋前圆肌之前先发出若干至浅层屈肌的肌支，这些分支均起自神经的内侧，清理时应从正中神经外侧缘进行。

（4）桡神经及其分支：从臂部找出桡神经，在臂部发出的分支分别至肱桡肌和桡侧腕长伸肌。桡神经在肱骨外上髁前方分为深、浅2支，深支继续行于肱桡肌深面，在发出至桡侧腕短伸肌与旋后肌的肌支后，即穿过旋后肌，更名为骨间背侧神经分布于前臂背侧肌肉。浅支为桡神经本干的延续，其行程大部分为肱桡肌前缘所覆盖。

9．解剖与观察前臂的血管和神经

（1）正中神经：在掌长肌的桡侧切开深筋膜，可找到正中神经，在腕部位于掌长肌肌腱和桡侧腕屈肌肌腱之间。

（2）尺动脉及尺神经：尺动脉自旋前圆肌深份的深面穿过，亦经过指深屈肌的深面，与正中神经交叉，从神经深面经过，斜向内侧，达前臂上1／3与中1／3交界处，转而垂直向下，与尺神经构成血管神经束。在肱骨内上髁下方，尺神经位于尺侧腕屈肌二头之间自背侧穿至前臂前面，在前臂下1／3尺神经位于尺动脉的内侧。

（三）肩胛区、臂后区、肘后区及前臂后区的解剖

1．尸体　置尸体于俯卧位。

2．摸认体表标志　肱骨内、外上髁，尺骨鹰嘴，肱二头肌腱，桡骨头。

3．切口及翻皮　在肘关节后上方做一横行切口，将皮肤剥离向上翻至肩胛区。在腕关节背面做一横行切口，剥离前臂后区皮片并解剖浅筋膜（附录A）。

4．解剖与观察肩胛部的肌肉、血管和神经　观察三角肌的起止点和纤维方向，从其中端横行切断该肌，将三角肌向上下两端翻起，查看进入三角肌的腋神经和旋肱后动脉。沿肩胛冈切断斜方肌的附着点，向前翻起，再切开冈上和冈下筋膜，清理出冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、背阔肌及肱三头肌长头。

5．解剖与观察桡神经、肱深动脉　清理肱三头肌及其筋膜，找出桡神经和肱深动脉，沿桡神经沟方向插入镊子作为引导，即进入肱骨肌管，保护好管内的神经血管，沿管的方向切断肱三头肌外侧头，清理管内的桡神经（包括其分支）及肱深动脉。桡神经到上臂中点以下处穿过外侧肌间隔。

6．解剖与观察肘后区和前臂后区的浅层结构

（1）前臂背侧皮神经、桡神经浅支和尺神经的手背支：在肘关节的上方，外侧肌间隔处，去掉脂肪，解剖出从桡神经分出的前臂背侧皮神经。在前臂的远侧端，腕关节上方的桡侧，可解剖出桡神经浅支。在尺骨头的内侧可寻出尺神经分出的尺神经手背支。

（2）尺神经及其伴行的尺侧上副动脉：在肱骨内上髁的后上方，清理出自臂前区穿出至后区的尺神经及与它伴行的动脉。尺神经穿过肱骨尺神经沟后转至前臂的前面。

7．解剖与观察前臂背侧深层结构　清理前臂背侧肌并切断指伸肌：分离前臂背侧各肌。

（四）腕前区的解剖

1．尸体　置尸体于仰卧位。

2．摸认体表标志　桡骨茎突、尺骨头、尺骨茎突、掌心、鱼际、小鱼际。

3．切口及翻皮　做腕部的横切口（附录A）。

4．切开皮肤及浅筋膜　可见深层的屈肌支持带，又名腕横韧带，位于腕掌侧远侧深面，是厚而坚韧的结缔组织扁带，尺侧端附于豌豆骨和钩骨钩，桡侧端附于舟骨和大多角骨结节。掌长肌腱在腕上部贴正中神经表面下行，至屈肌支持带上缘分开行入手掌，续为掌腱膜。桡动脉及静脉在屈肌支持带浅面，肱桡肌与桡侧腕屈肌腱之间向下走行。

5．解剖与观察腕管　腕管由腕掌侧的屈肌支持带与腕骨沟共同围成，管内有指浅、深屈肌腱，拇长屈肌腱和正中神经通过。各指浅、深屈肌腱被屈肌总腱鞘包裹，拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘包绕。正中神经在管内变扁平，紧贴屈肌支持带桡侧端深面。

（五）腕背区的解剖

1．尸体　置尸体于俯卧位。

2．摸认体表标志　桡骨茎突、尺骨茎突。

3．切口及翻皮　做腕后部的横切口（附录A）。

4．观察腕背部韧带及其形成的纤维隔和通过的肌腱　沿前臂背侧深筋膜向下至腕关节背面，深筋膜增厚形成伸肌支持带，又名腕背侧韧带，内侧附于尺骨茎突和三角骨，外侧附于桡骨远端。向深面发出5个纤维隔，附于尺、桡骨背面，形成6个骨纤维性管道，其内有9块前臂后群肌的肌腱及腱鞘通过。从桡侧向尺侧排列分别为拇长展肌和拇短伸肌；桡侧腕长、短伸肌；拇长伸肌；指伸肌和示指伸肌；小指伸肌；尺侧腕屈肌。

【自我检测】

在实习基础上，自我检测一下能否在标本上认识如下结构。

①三角肌；②肱二头肌；③喙肱肌；④肱桡肌；⑤指浅屈肌；⑥指深屈肌；⑦指伸肌；⑧蚓状肌；⑨骨间肌；⑩锁骨下动脉；腋动脉椎动脉；胸廓内动脉肱动脉；肱深动脉桡动脉尺动脉；掌深弓掌浅弓头静脉贵要静脉；肘正中静脉腋神经肌皮神经正中神经；尺神经；桡神经；腕管；三边孔；四边孔。

【思考与创新】

1．思考三边孔、四边孔、腕管的构成及内容。

2．某患者行走时不慎跌倒，身体同时向右侧倾斜，右手掌触地，当时感觉右侧肩部疼痛剧烈，不敢活动，随即伴有局部肿胀，右侧肩部畸形，肩峰突出，形成方肩。被临床诊断为肩关节脱位，请思考：

（1）根据上述临床表现判断该患者何处、何结构受损？

（2）分析患者为什么会出现上述症状？

（3）临床上为确诊此病，还需做哪些检查？

（4）为明确诊断，需要与哪些疾病相鉴别？

3．某患者野外工作中不慎右臂部被石块砸伤，当时右臂皮肤破损出血，肢体畸形，疼痛剧烈，患肢出现腕下垂和伸拇、伸掌指关节功能丧失，右手背侧部分皮肤感觉丧失。被诊断为“右肱骨干开放性骨折”，请思考：

（1）根据上述临床表现判断患者除骨折外并发何结构损伤？

（2）患者为什么会出现上述症状？

（3）需要与哪些结构损伤相鉴别？

4．某患者右肘部摔伤后出现右肘肿胀明显，压痛，局部畸形，活动受限，出现右手掌外侧感觉丧失，右拇指对掌功能丧失，桡动脉搏动减弱，剧痛，肿胀，手部皮肤发绀、发白、发凉，麻木。被诊断为肱骨髁上骨折，请思考：

（1）该患者并发何结构受损？

（2）患者为什么会出现上述症状？

（3）需要与哪些结构损伤相鉴别？

5．某患者右侧肘部外伤后经检查，诊为“右肱骨内上髁骨折”，伤后予以石膏固定治疗，待骨折愈合拆除石膏后患者出现右肘部屈伸活动困难，右手小鱼际出现肌肉萎缩，右手小指麻木，伴有“爪形”畸形，小指夹持无力。请思考：

（1）该患者何处、何结构受损？

（2）患者为什么会出现上述症状？

6．某女性患者，从事文秘工作，6个月前逐渐出现右手的拇、示、中指疼痛、麻木感，并有夜间加重的表现，近来出现大鱼际肌处萎缩现象，手指握持无力。经对症治疗效果不明显。局部检查患侧手掌桡侧半及拇、示、中指感觉减退，握力下降。大鱼际肌萎缩，拇指对掌障碍。感觉减退区皮肤营养差，干燥、脱屑。请思考：

（1）根据上述临床表现判断该患者何处、何结构受损？

（2）患者为什么会出现上述症状？

（3）临床上为确诊为腕管综合征，还需做哪些检查？

（4）为明确诊断，需要与哪些疾病相鉴别？

（5）腕管的构成及其内部通行的结构如何？