神经传导通路

【目的要求】

1．掌握大脑半球的主要沟裂、分叶和各叶的主要沟回。

2．掌握第Ⅰ躯体运动区、第Ⅰ躯体感觉区、视区、听区的位置及功能定位。掌握语言中枢的位置及功能。

3．掌握基底核的组成、位置及功能。掌握侧脑室的形态分部和各部的位置。

4．了解大脑半球白质纤维的分类。

5．掌握内囊的位置、分部及各部所通过的主要纤维束。了解内囊损伤后的临床表现。

6．掌握四肢、躯干的浅、深感觉传导路及头面部浅感觉传导路的组成、传导通路及各部损伤的临床表现。

7．掌握视觉传导路的组成以及各部损伤的临床表现。

8．掌握瞳孔对光反射的路径及传入、传出神经损伤的临床表现。

9．掌握锥体路的组成，上、下神经元瘫及面神经和舌下神经核上、下瘫的表现。

【重点与难点】

1．第Ⅰ躯体运动区、第Ⅰ躯体感觉区、视区、听区的位置及功能定位。语言中枢的位置及功能。

2．基底核的组成和位置。

3．内囊的位置、分部及各部通过的主要纤维束，内囊损伤后的临床表现。

4．四肢、躯干的浅、深感觉传导路。

5．视觉传导路及瞳孔对光反射。

6．锥体路的组成，上、下神经元瘫及面神经和舌下神经核上、下瘫。

【授课方式及学时】

实习观察（4学时）。

【标本教具】

1．瓶内、外标本。

（1）完整全脑标本。

（2）脑正中矢状切面标本。

（3）端脑水平切面标本。

（4）端脑冠状切面标本。

（5）显示侧脑室的标本。

（6）显示大脑外形及内部结构标本。

2．模型。大脑模型，侧脑室铸型，神经传导路模型。

3．相关挂图。

4．“脑”的录像片。

【实习内容与方法】

（一）端脑的观察

1．观察大脑半球的外形及重要的叶、沟和回　在完整端脑标本上观察左、右两大脑半球、大脑纵裂及胼胝体、大脑横裂。在正中矢状切开的半球标本上观察每侧大脑半球都分上外侧面、内侧面及底面。在端脑半球上外侧面确认外侧沟、中央沟、顶枕沟及枕前切迹。辨认端脑的5个叶：额叶、顶叶、颞叶、枕叶和岛叶。在分叶的基础上，在端脑半球标本或模型上观察各叶的重要沟回。

（1）半球上外侧面：在额叶上找到中央前沟、中央前回、额上沟、额下沟、额上回、额中回、额下回。在顶叶上找到中央后沟、中央后回、顶内沟、顶上小叶、顶下小叶、缘上回和角回。在颞叶上找到颞上沟、颞下沟、颞上回、颞中回、颞下回。在颞上回上面，特别要注意寻找隐藏在外侧沟下壁的颞横回。

（2）半球内侧面：确认以下结构——胼胝体（由前向后区分胼胝体嘴、胼胝体膝、胼胝体干和胼胝体压部）、胼胝体沟、扣带回、扣带沟、中央旁小叶、顶枕沟、距状沟、楔叶、海马沟、舌回、穹隆及穹隆柱、透明隔、前连合、终板。注意观察穹隆柱后方与背侧丘脑前端之间的室间孔，它是侧脑室与第三脑室交通的孔道。

（3）半球底面：半球底面前部有额叶、中部有颞叶、后部有枕叶构成。确认以下结构——额叶底面的嗅球、嗅束、嗅三角。在颞叶底面的侧副沟、枕颞沟、枕颞内侧回、枕颞外侧回、海马旁回、钩。观察海马、齿状回，在打开侧脑室下角的标本上确认海马、齿状回、海马伞。观察隔区（包括终板旁回和胼胝体下回）的位置，思考边缘系统都包含哪些结构？

2．观察端脑内部结构

（1）大脑皮质：在大脑半球中部的水平切面上，辨认大脑皮质。在大脑皮质上确认第Ⅰ躯体运动区、第Ⅰ躯体感觉区、视区、听区以及4个语言中枢区的位置，并思考它们的功能。

（2）基底核：结合端脑立体模型，辨认髓质中的基底核的位置，在大脑半球水平切面上区分尾状核、豆状核、屏状核和杏仁核（杏仁核看不见），注意豆状核分为内侧的苍白球和外侧的壳，尾状核和豆状核，合称为纹状体。注意理解尾状核、豆状核和背侧丘脑三者之间的位置关系。

（3）侧脑室：在大脑半球水平切面上观察半球内的裂隙侧脑室，探查其中央部、前角、后角、下角，以及其内部的脉络丛。

（4）大脑髓质：在大脑半球中部的水平切面上，辨认大脑髓质，理解髓质内所含3类纤维的不同，观察联合系中的胼胝体、前联合和穹隆，思考他们都联合了什么；观察固有联合系中上、下纵束、扣带束、钩束和弓状纤维；重点观察投射系中内囊的位置，理解内囊与背侧丘脑、尾状核、豆状核的立体位置关系。区分内囊前肢、内囊膝和内囊后肢的位置，思考内囊各部通行的纤维束以及内囊损伤后的临床表现。

3．观看“脑”的录像片

（二）神经传导通路的观察

观察神经系统的传导路模型，辨认各级神经元的位置、纤维束在中枢各部的位置、交叉部位和投射部位。

1．躯干和四肢的意识性本体感觉和精细触觉传导路　第1级神经元位于脊神经节内，其中枢突在脊髓后索上升，形成薄束（来自T5以下的脊神经节）和楔束（来自T4以上的脊神经节）。第2级神经元为薄束核和楔束核，其轴突左右交叉，形成内侧丘系交叉。交叉后的纤维形成内侧丘系。第3级神经元为背侧丘脑腹后外侧核，其轴突经内囊后肢投射到大脑皮质中央后回的中、上部，中央旁小叶后部（3、2、1区）和中央前回。思考此传导路在交叉上、下损伤会出现的主要临床表现。

2．躯干和四肢的非意识性本体感觉传导通路　第1级神经元位于脊神经节内。第2级神经元为胸核和腰骶膨大第Ⅴ～Ⅶ层外侧部。胸核的轴突在同侧外侧索组成脊髓小脑后束，向上经小脑下脚进入旧小脑皮质；腰骶膨大第Ⅴ～Ⅶ层外侧部发出的轴突组成对侧和同侧的脊髓小脑前束，上经小脑上脚进入旧小脑皮质。

3．躯干、四肢的痛、温觉和粗略触觉传导通路　第1级神经元为脊神经节细胞。第2级神经元胞体主要位于第Ⅰ、Ⅳ～Ⅶ层，其轴突交叉至对侧组成脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束。第3级神经元为丘脑腹后外侧核，其轴突组成丘脑中央辐射，经内囊后肢投射到中央后回的中、上部和中央旁小叶后部。思考此传导路在交叉上、下损伤会出现的临床表现。

4．头面部的痛、温觉和触觉传导通路　第1级神经元位于三叉神经节内。第2级神经元为三叉神经脑桥核和脊束核，其轴突大部分交叉至对侧组成三叉丘系，第3级神经元为丘脑腹后内侧核，其轴突经内囊后肢投射到中央后回的下部。思考此传导路在交叉上、下损伤会出现的临床表现。

5．视觉传导路和瞳孔对光反射通路

（1）视觉传导路：第1级神经元为眼球视网膜上的双极细胞。第2级神经元为节细胞，其轴突构成视神经，经视交叉后延为视束（注意在视交叉中，来自两眼鼻侧半视网膜的纤维交叉；来自颞侧半视网膜的纤维不交叉）。第3级神经元的胞体在外侧膝状体内，其轴突组成视辐射，投射到端脑距状沟周围的视区皮质。思考此传导路各处损伤会出现的临床表现。

（2）瞳孔对光反射通路：自视网膜始→视神经→视交叉→视束→上丘臂→顶盖前区（瞳孔对光反射中枢）→两侧动眼神经副核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌。思考视神经或动眼神经损伤后对瞳孔对光反射的影响。

6．听觉传导路　第1级神经元为位于蜗神经节内的双极细胞，其中枢突组成蜗神经。第2级神经元为蜗神经腹侧、背侧核，其轴突横行越至对侧成外侧丘系。第3级神经元大部分纤维止于下丘，由下丘发出纤维到达内侧膝状体（第4级神经元），自此发出纤维组成听辐射，经内囊后肢投射到大脑皮质的听区——颞横回。

7．运动传导通路

（1）观察锥体路：结合图谱思考锥体路的组成。

皮质脊髓束：上神经元为中央前回上、中部和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞和其他类型的锥体细胞以及额、顶叶部分区域的锥体细胞，其轴突组成皮质脊髓束，75%～90%的纤维在锥体交叉处交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束，小部分没交叉的纤维称皮质脊髓前束。下神经元为脊髓前角细胞，其轴突构成脊神经。思考皮质脊髓束在内囊、脑干各部和脊髓的位置以及交叉的位置，思考此传导路的上、下神经元损伤会出现的临床表现。

皮质核束：上神经元为中央前回下部等处的锥体细胞，其轴突组成皮质核束。下神经元为双侧脑神经运动核（注意面神经核下半和舌下神经核只接受对侧皮质核束支配），其轴突构成脑神经。思考什么是面神经和舌下神经核上、下瘫？表现如何？

（2）观察锥体外路：结合图谱，在模型上理解锥体外系的几个重要环路。

皮质—新纹状体—背侧丘脑—皮质。

新纹状体—黑质。

皮质—脑桥—小脑—皮质。

【自我检测】

在实习基础上，自我检测一下能否在标本上认识如下结构。

①大脑外侧沟；②中央沟；③顶枕沟；④中央前回；⑤中央后回；⑥岛叶；⑦旁中央小叶；⑧胼胝体；⑨扣带回海马旁回（钩）边缘叶；海马距状沟嗅球；嗅束视神经；视束；隔区豆状核尾状核侧脑室（前角、后角、下角、中央部）；内囊（前肢、膝、后肢）前连合穹隆透明隔。

【思考与创新】

1．画图说明大脑皮质的主要功能定位。

2．试述内囊的位置、分部及各部的主要传导束。

3．基底神经核有哪些？有何功能？

4．垂体腺瘤和颈内动脉瘤患者各可能出现什么样视野障碍，为什么？

5．一侧视神经损伤和一侧动眼神经损伤，患眼的瞳孔对光反射表现如何？

6．思考内囊损伤，中脑大脑脚底综合征，脑桥基底部综合征，延髓内侧综合征，脊髓半横断综合征时的主要临床表现和原因。

7．女性，64岁，患高血压10余年，突然出现右上肢瘫痪，右侧鼻唇沟变浅，口角下垂并歪向左侧，流涎，不能鼓腮，伸舌时舌尖偏向右，能发音但说话不完整。检查发现该患右上肢腱反射亢进，两侧额纹对等。综合以上请思考：

（1）患者出现右上肢瘫痪，而下肢无障碍，是什么传导路损伤所致？此传导路在何处交叉？

（2）患者右侧面瘫表现是面神经核上瘫还是核下瘫？说明病变最低应位于何高度？

（3）患者舌尖偏向右，结合本病历分析此患者是什么损伤？说明病变最低应位于何高度？

（4）患者出现语言障碍是何处损伤所致？

（5）总结本病历上述表现，分析患者损伤的部位在何处？

8．女性，58岁，患者右上、下肢不能活动，腱反射亢进，Babinski反射阳性。双抬头纹对等，双眼能够闭合，右鼻唇沟变浅，露齿时嘴角歪向左侧，鼓腮漏气，伸舌时舌尖偏向右，不能吹口哨。请分析：

（1）是上神经元损伤，还是下神经元损伤？

（2）病灶在哪一侧？

（3）病灶最低应在什么高度以上？

9．男性，56岁，突然出现右上、下肢瘫痪，说话困难，两眼左半视野偏盲，右上、下肢深、浅感觉障碍，听不懂别人说话，经CT诊断为脑梗死，试思考：

（1）梗死部位可能位于何处？

（2）为什么出现上述症状？

10．四川汶川大地震中，有1个被救援部队从瓦砾下救出的男患者，经查体：发现双侧抬头纹（＋），双眼闭合（＋），嘴角歪向左，伸舌歪向右，右半身硬瘫，感觉丧失，腱反射（＋），babinski征（＋）。请思考：

（1）是上神经元损伤，还是下神经元损伤？

（2）病灶在哪一侧？

（3）病灶最低应在什么高度以上？

11．男性患者，65岁，观看足球赛中突然晕倒，意识丧失2d。意识恢复时，右侧上、下肢瘫痪。6周后检查发现右上、下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，吐舌时偏向右侧，无萎缩。右侧眼裂以下面瘫。整个右半身的各种感觉缺损程度不一，但位置觉、振动觉和两点辨别性触觉全部丧失。痛温觉也丧失，瞳孔对光反射正常，但患者两眼视野右侧半缺损。请思考：

（1）此患者病灶位于何处？在哪侧？

（2）损伤了哪些传导束？为什么临床表现都在右侧？

12．男性，54岁，患者几个月前严重头痛，以额部为重，自觉右上肢力量逐渐减弱，右手变得笨拙，右下肢也变得力弱了。随着身体右侧力弱，说话也有困难，且视物时出现重影。检查时发现：左侧瞳孔比右侧的大，向前平视时左眼转向外下方。左眼瞳孔直接对光反射和调节反应消失，左上眼睑下垂。右上、下肢无随意运动，跟腱和髌腱反射亢进和Babinski征皆见于右侧。右侧眼裂以下面瘫，吐舌时舌尖偏向右侧，但舌肌不萎缩。请思考：

（1）此患者病灶位于何处？哪一侧？损伤了什么结构？

（2）为什么面肌、舌肌和肢体瘫痪在右侧，而视器的变化在左侧？